胃大部切除術(shù)后合并膽汁瘺7例教訓(xùn)分析

祁東光

沈陽市蘇家屯區(qū)十里河鎮(zhèn)衛(wèi)生院，遼寧沈陽 110107

胃大部切除術(shù)后合并膽汁瘺7例教訓(xùn)分析

祁東光

沈陽市蘇家屯區(qū)十里河鎮(zhèn)衛(wèi)生院，遼寧沈陽 110107

目的 通過回顧性分析胃大部切除術(shù)后并發(fā)膽汁瘺的患者資料，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。方法本院7例行畢羅Ⅰ式胃大部分切除術(shù)的患者術(shù)后第1～5天并發(fā)膽汁瘺，根據(jù)患者臨床體征及腹部超聲檢查診斷為膽汁瘺，行膽囊切除膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)。 結(jié)果 所有患者平均住院（19.2±3.7）d后痊愈出院，無一例患者死亡。 結(jié)論 胃大部切除術(shù)操作較為復(fù)雜，因此掌握手術(shù)適應(yīng)證、優(yōu)化手術(shù)技術(shù)、術(shù)后定期胃鏡檢查，早期發(fā)現(xiàn)并治療并發(fā)癥可避免發(fā)生嚴(yán)重不良后果。

胃大部切除術(shù)；術(shù)后并發(fā)癥；膽汁瘺；分析

隨著社會(huì)環(huán)境、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、居民飲食結(jié)構(gòu)等改變，國人的胃腸道疾病發(fā)生率日趨上升。胃大部切除術(shù)是常用的外科治療方法，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥作為重要內(nèi)容已經(jīng)寫入教科書，而隨著手術(shù)方法、醫(yī)療器械進(jìn)步和消化道重建方式的改進(jìn)，胃手術(shù)并發(fā)癥相應(yīng)發(fā)生了變化[1]。相關(guān)報(bào)道顯示，胃切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率約為9.49%[2]。畢羅Ⅰ式胃大部分切除術(shù)不改變胃腸道的正常解剖關(guān)系，較符合生理的消化道路徑。胃大部切除術(shù)后容易發(fā)生膽汁反流，可進(jìn)一步引起胃炎[3]，及時(shí)處理膽汁瘺是治療成功的關(guān)鍵所在。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年1月～2010年7月于本院行胃大部切除術(shù)的患者共7例，其中，男性5例，女性2例，年齡28～57歲，平均（40.2±6.3）歲，均由于消化性潰瘍、胃癌、胃部疾病而就診行胃大部切除術(shù)。術(shù)后1～5 d經(jīng)胃鏡檢查確診為并發(fā)膽汁瘺，行膽囊切除、膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)。

1.2 方法

行胃大部切除術(shù)前所有患者均服用有利于胃黏膜恢復(fù)的藥物，常規(guī)補(bǔ)液以維持機(jī)體酸堿水電解質(zhì)穩(wěn)定，糾正貧血，術(shù)前1周禁食，經(jīng)外周淺靜脈行胃腸外供營養(yǎng)，增加患者術(shù)中的耐受。術(shù)前準(zhǔn)備采用靜脈復(fù)合式麻醉，于患者上腹正中處作切口，進(jìn)入腹腔后對(duì)病變部位進(jìn)行探查，明確疾病性質(zhì)后游離胃大彎及胃小彎動(dòng)靜脈，切斷肝胃韌帶，分離十二指腸球部后離斷，將殘端縫合，術(shù)后常規(guī)置引流條。

根據(jù)患者發(fā)生術(shù)后不同程度腹脹腹痛、壓痛、反跳痛、肌緊張等表現(xiàn)較為典型的彌漫性腹膜炎的癥狀，同時(shí)腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)患者下腹有液性的暗影區(qū)域診斷為膽汁瘺，再次開腹后切除膽囊并行Roux-en-Y吻合術(shù)，在距離屈氏韌帶20 cm處行膽總管空腸端側(cè)單層吻合，與該吻合口距離10～20 cm處行輸入腸襻空腸側(cè)側(cè)吻合。在與此吻合口相距5～10 cm處采用10號(hào)絲線將輸入段空腸進(jìn)行結(jié)扎，此時(shí)應(yīng)保證適當(dāng)?shù)乃删o程度，既能使腸腔完全閉合同時(shí)又能保證腸管有足夠的血供。最后縫合漿肌層。術(shù)畢，置引流條，縫合切口，囑常規(guī)護(hù)理。

2 結(jié)果

7例患者均康復(fù)出院，無一例患者死亡，平均住院時(shí)間為（19.2±3.7）d，術(shù)后隨訪結(jié)果顯示對(duì)患者生活質(zhì)量影響較小。

3 討論

胃切除術(shù)根據(jù)切除胃的范圍，分為全胃切除術(shù)和胃部分切除術(shù)兩大類，胃切除術(shù)是外科治療消化性潰瘍、胃癌、胃部疾病的常用手術(shù)，胃大部切除術(shù)又稱為胃次全切除術(shù)，通過臨床表現(xiàn)和胃鏡檢查可準(zhǔn)確診斷胃切除術(shù)的并發(fā)癥[4]。近年來，臨床有許多關(guān)于胃切除術(shù)與膽囊疾病的研究，胃切除術(shù)后膽囊疾病的發(fā)生是由神經(jīng)、體液、機(jī)械刺激、手術(shù)創(chuàng)傷等多種因素引起[5]。畢羅Ⅰ式胃大部分切除術(shù)可保留局部迷走神經(jīng)、幽門括約肌的功能，尤其適合切除范圍大的遠(yuǎn)端胃手術(shù)，缺點(diǎn)是膽汁、十二指腸液體和胰液可能進(jìn)入胃腔，術(shù)后可能并發(fā)反流性胃炎、食管炎等。胃大部切除術(shù)后若出現(xiàn)上腹刺激、上腹疼痛、反酸、呃逆等消化道癥狀，應(yīng)立即行胃鏡檢查。胃大部切除術(shù)后可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥：（1）吻合口瘺或殘端發(fā)生破裂。 （2）術(shù)后梗阻。 （3）胃排空延遲。 （4）胃癱。

消化道手術(shù)后發(fā)生膽汁瘺者常常由于醫(yī)源性損傷所致，若在手術(shù)過程中未被發(fā)現(xiàn)或者處理措施不恰當(dāng)者均可能導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生膽汁性腹膜炎以及膽外瘺。臨床資料報(bào)道發(fā)生膽汁性腹膜炎的患者死亡率將近20%，早期發(fā)現(xiàn)及早治療能明顯降低患者的死亡率[6]。消化道手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生彌漫性腹膜炎癥狀時(shí)應(yīng)引起醫(yī)生足夠重視。有時(shí)發(fā)生膽汁瘺所導(dǎo)致的疼痛可能被切口疼痛所掩蓋，常常被患者和醫(yī)生所忽略，膽管損傷的診斷可從以下幾個(gè)方面進(jìn)行考慮：（1）若為膽囊切除術(shù)，術(shù)畢大量0.9%氯化鈉溶液沖洗術(shù)區(qū)后用干紗布蘸術(shù)區(qū)，若發(fā)現(xiàn)紗布黃染需仔細(xì)找尋膽汁滲漏處，若肉眼無法找到可采用術(shù)中膽管造影進(jìn)行確認(rèn)，術(shù)中膽管造影是發(fā)現(xiàn)術(shù)中膽管損傷的有效手段之一；（2）術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)患者有皮膚鞏膜黃染者應(yīng)考慮是否存在膽管損傷；（3）術(shù)后發(fā)生腹痛、腹脹或出現(xiàn)相應(yīng)腹膜炎的癥狀者，且腹腔穿刺物為膽汁者；（4）患者術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)上腹疼痛，寒戰(zhàn)、黃疸等癥狀者；（5）患者在手術(shù)之后發(fā)生皮膚鞏膜等黃染，且腹部B超可見肝內(nèi)膽管影像擴(kuò)張而肝外膽管影像發(fā)生中斷，行PTC檢查可發(fā)現(xiàn)梗阻部位的近端膽管發(fā)生較為明顯的擴(kuò)張而受到損傷的部位相對(duì)較為狹窄；（6）經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影可見膽管的損傷部位狹窄或完全堵塞，該方式對(duì)于診斷膽管損傷有一定指導(dǎo)意義，且能同時(shí)排除患者膽管的梗阻由結(jié)石或腫瘤等造成的情況；（7）磁共振在膽道損傷診斷中的應(yīng)用亦較為普遍，可清晰觀察到患者膽管損傷發(fā)生的位置，且該方法對(duì)患者無創(chuàng)、且較為精準(zhǔn)，患者相對(duì)容易接受。對(duì)膽管損傷的處理需考慮諸多情況，包括發(fā)現(xiàn)膽管損傷的時(shí)間早晚、膽管損傷的類型、受損程度以及部位、是否合并感染等，針對(duì)不同的情況有不同的處理方式，若術(shù)中即發(fā)現(xiàn)膽管損傷應(yīng)即刻處理，但需術(shù)者具有精準(zhǔn)的判斷力，若處理方法失當(dāng)反而造成再次手術(shù)的難度。若選擇合適的處理方法一般成功率較高，能避免再次手術(shù)或在再次手術(shù)中處于被動(dòng)地位，若術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽管損傷，需讓患者度過急性炎癥期后再行相關(guān)重建性修復(fù)手術(shù)治療，目前公認(rèn)較為理想的手術(shù)方式為Roux-en-Y吻合術(shù)，該術(shù)式需保證吻合口處組織處于無張力狀態(tài)，端端黏膜吻合周全，并置T管于其中起支撐作用，可避免術(shù)后發(fā)生吻合口狹窄。有文獻(xiàn)報(bào)道無明顯腹膜炎癥狀的膽汁瘺可采用保守治療，但需要求引流通暢，然后行常規(guī)補(bǔ)液、抗感染等對(duì)癥支持治療。但本研究中7例患者均為膽總管下端嚴(yán)重狹窄，是保守治療的非適應(yīng)證，故需立即行手術(shù)治療。二次手術(shù)中切除膽囊并行Roux-en-Y吻合術(shù)，無一例患者死亡，7例患者均痊愈出院，隨訪發(fā)現(xiàn)所有患者生活質(zhì)量未受到明顯影響。

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The experience analysis of 7 patients with subtotal gastrectomy combined bile fistula

QI Dongguang
Health Center in Shilihe Town,Sujiatun District,Shenyang 110107,China

ObjectiveTo summarize clinical experience by retrospective analysis of subtotal gastrectomy combined bile fistula.MethodsSeven cases of patients who were taken Billroth I subtotal gastrectomy were diagnosed as bile fistula by clinical signs and abdominal ultrasonography,and were taken Roux-en-Y choledochojejunostomy.ResultsAll the patients were recovered and discharged from hospital with mean length of stay which was （19.2±3.7） days,and none were dead.ConclusionSubtotal gastrectomy is complex and therefore surgical indications,optimize the surgical technique and postoperative gastroscopy is important in the prevention of serious adverse.

Subtotal gastrectomy;Postoperative complications;Bile fistula;Analysis

R656.6+1

B

1674-4721（2012）07（b）-0218-02

2012-05-10 本文編輯：馬 雙）