四肢長(zhǎng)骨骨折術(shù)后鋼板或螺釘斷裂的原因及其對(duì)策

王 超 周 浩

遼寧省彰武縣人民醫(yī)院骨科，遼寧彰武 123200

骨科技術(shù)方法不斷更新，發(fā)展很快，但在基層醫(yī)院，最常用的還是鋼板螺釘對(duì)骨折固定。筆者所在醫(yī)院于2000～2010年10年間通過(guò)統(tǒng)計(jì)836例患者，其中27例鋼板螺釘斷裂，對(duì)其原因進(jìn)行分析及回顧，進(jìn)行預(yù)防探討，以降低其發(fā)生率，減少醫(yī)療糾紛，促進(jìn)醫(yī)患和諧。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組27例患者，男22例，女5例，年齡22～65歲，平均（30.0±0.5）歲，農(nóng)村戶口26例，城鎮(zhèn)戶口1例。骨折類型：粉碎骨折25例，螺旋或斜形骨折2例。骨折部位：股骨干11例，脛骨干7例，肱骨干2例，尺骨干1例，股骨髁上骨折3例，脛骨平臺(tái)骨折1例，股骨粗隆下骨折2例（骨干部21例，干骺部或近關(guān)節(jié)部6例）。受傷原因：車禍傷21例，摔傷4例，墜落傷2例。斷裂時(shí)間：最短1.3個(gè)月，最長(zhǎng)8個(gè)月，平均（3.0±0.5）個(gè)月。隨訪時(shí)間：出院即開(kāi)始隨訪，最長(zhǎng)3年。隨訪形式有電話隨訪和門診定期復(fù)診。

1.2 鋼板斷裂后處理方法

1.2.1 保守治療 8例，均為移位較小，時(shí)間較短。（1）股骨干1例，用小夾板外固定；（2）股骨粗隆下骨折1例，用半髖石膏外固定；（3）脛骨干及平臺(tái)5例，石膏外固定；（4）肱骨干1例，稍有成角，考慮復(fù)位要求不高，患者年齡已50歲，用小夾板外固定。

1.2.2 手術(shù)治療 19例，均為移位較大，或時(shí)間長(zhǎng)，需要植骨。（1）股骨干10例，2例換長(zhǎng)鋼板固定，8例改用交鎖髓內(nèi)釘固定，并植骨；（2）脛骨干3例，1例鋼板短，時(shí)間短，復(fù)位后未取鋼板，局部骨痂尚可，外部外用外固定架固定，2例改用髓內(nèi)釘固定，植骨；（3）肱骨干1例改用鎖定鋼板固定并植骨；（4）尺骨干1例改長(zhǎng)鋼板并植骨；（5）股骨髁間、上骨折3例換鋼板固定，并植骨；（6）股骨粗隆下骨折1例改用PFN固定并植骨。

2 結(jié)果

所有患者均愈合良好，最長(zhǎng)愈合時(shí)間1.5年。但脛骨平臺(tái)1例、股骨干和股骨髁間、髁上骨折二次術(shù)后有5例膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重粘連，屈曲30°～70°，遺留較大殘疾。其他患者肢體及鄰近關(guān)節(jié)均活動(dòng)良好，外觀良好，無(wú)明顯畸形。

3 討論

骨折的基本治療原則是復(fù)位固定、功能鍛煉，在每個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)失誤或不足均有可能出現(xiàn)鋼板螺釘斷裂。

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備不充分、鋼板選擇不適當(dāng)

術(shù)前應(yīng)根據(jù)骨折的類型，選擇長(zhǎng)度、寬度及材質(zhì)均相適應(yīng)的鋼板。（1）嚴(yán)重的粉碎骨折，多段骨折，皮膚條件差的不宜選用鋼板，因?yàn)檫@種情況下使用鋼板很難達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，也無(wú)法恢復(fù)骨折處完整性及生物力學(xué)的完整性，勉強(qiáng)使用鋼板固定，使鋼板所承受的壓力驟增，引起疲勞折斷。（2）固定四肢骨干的骨折的鋼板長(zhǎng)度最好大于所固定骨干直徑的4～5倍，上肢骨折線兩端分別以3～4枚螺釘固定，下肢骨折最好達(dá)4～5枚，鋼板本身為偏心固定，鋼板短難以達(dá)到骨折的穩(wěn)定性，易疲勞折斷。（3）鋼板的錯(cuò)用：常見(jiàn)于上肢肱骨干鋼板錯(cuò)用于脛骨干，或脛骨干鋼板錯(cuò)用于股骨干。鋼板的厚度及強(qiáng)度設(shè)計(jì)均不同，易斷裂。選擇股骨干鋼板時(shí)因其粗大，最好選擇偏置孔的鋼板，減少應(yīng)力集中，增強(qiáng)鋼板的抗疲勞度。（4）普通鋼板錯(cuò)用于異形鋼板：如脛骨干下1/3處，最好用異形鋼板固定，其形狀與骨解剖形狀相適應(yīng)。若鋼板品種欠缺，或其它原因，導(dǎo)致用脛骨干直型鋼板，不能貼近骨，貼附性差，就用鋼板折彎器折彎貼附骨，造成原有鋼板設(shè)計(jì)的力學(xué)原理破壞，加之折彎，鋼板受損，強(qiáng)度大減，更易疲勞斷裂。（5）年齡：對(duì)于老年人或骨質(zhì)疏松的患者，使用鋼板要慎重，易出現(xiàn)脫釘、斷釘、彎板、斷板等情況，最好使用帶鎖髓內(nèi)釘，軸心固定，骨的應(yīng)力分散，彎曲壓力為零，有較強(qiáng)的抗疲勞作用。（6）鋼板及螺釘不同材質(zhì)混用，造成電解，鋼板或螺釘強(qiáng)度下降，斷釘、折板。（7）鋼板材質(zhì)：在斷裂的鋼板中鈦板占大多數(shù)，鈦板組織相容好，輕，受到好評(píng)。但在本研究中，836例中因絕大部分患者是農(nóng)民，因經(jīng)濟(jì)原因，上鈦板僅有16例（包括鈦鎖定板），但有4例鈦板斷裂，相比不銹鋼板，折斷率高。相同負(fù)荷條件下，鈦合金板變形程度約為不銹鋼板的2倍，低周期下不銹鋼的耐疲勞性好[1]。鈦板的韌性低于不銹鋼板，對(duì)于年輕的患者，由于其活動(dòng)量大，最好選擇不銹鋼板。

3.2 術(shù)中的復(fù)位不良、操作不當(dāng)

3.2.1 基本理論不足，鋼板位置不當(dāng) 鋼板在骨骼上的置入位置對(duì)其承重作用影響較大，如股骨干略向前彎曲，其張力側(cè)位于后外側(cè)，錯(cuò)誤地將鋼板置于前方，易出現(xiàn)骨折張力側(cè)縫隙增大，不穩(wěn)固，鋼板受張應(yīng)力，反復(fù)彎曲，斷裂。

3.2.2 骨折復(fù)位不良，骨的連續(xù)性缺如 骨折解剖復(fù)位，應(yīng)力軸線的保持，骨折端良好接觸，均是骨折愈合的重要條件。粉碎性骨折，大面積骨缺失，骨折對(duì)線不良，骨的連續(xù)性不佳，穩(wěn)定性差，間隙大，生物力學(xué)完整性遭到破壞。鋼板承受各種應(yīng)力（如剪切力、旋轉(zhuǎn)力、張力、壓力等），使鋼板斷裂，尤其鋼板的對(duì)側(cè)有骨缺損時(shí)，又未能及時(shí)植骨，鋼板則承受全部負(fù)荷，應(yīng)力支點(diǎn)最終進(jìn)入鋼板，鋼板及螺釘承受彎曲力大，引起折斷[2]。

3.2.3 鋼板與骨的貼附性不佳 鋼板與骨的緊密相貼，加之螺釘作用，使鋼板與骨成為一體，鋼板受力均勻，不易疲勞折斷。在不同部位放置的鋼板不同，在骨的干部一般為直形，在靠近干骺部或關(guān)節(jié)部位異形解剖板。如果鋼板貼附性差，在其骨折處，可能出現(xiàn)固定后骨斷端存在間隙，固定不牢固，甚至骨折處有輕度的活動(dòng)，從而使骨骼正常生物力學(xué)發(fā)生變化，肢體負(fù)荷不均勻傳導(dǎo)，鋼板受力不均，發(fā)生斷裂。

3.2.4 未及時(shí)植骨 粉碎骨折有較大的骨缺損，為了保持骨的生物力學(xué)的完整，以及促進(jìn)骨的早期愈合，只要條件允許，最好手術(shù)中Ⅰ期植骨，以自體骨為佳，自體骨不足，加用人工骨。植骨量宜大，最好360°植骨，使骨早期連接，分擔(dān)負(fù)荷，減少鋼板斷裂。如果Ⅰ期條件不佳，軟組織條件差，出現(xiàn)骨缺損，這樣鋼板承受全部力，積極創(chuàng)造條件，盡早植骨。如果早期對(duì)位對(duì)線良好，但隨訪過(guò)程中，骨愈合不良或骨不愈合，在4～6個(gè)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)斷端硬化，無(wú)愈合可能，盡早Ⅱ期植骨，減少鋼板斷裂，同時(shí)減少活動(dòng)，保護(hù)肢體，外固定肢體。

3.2.5 術(shù)中骨科修養(yǎng)不足，小細(xì)節(jié)造成大損失 手術(shù)中許多基層醫(yī)院為了追求解剖復(fù)位（當(dāng)然基層的患者若不達(dá)到解剖復(fù)位也會(huì)出現(xiàn)糾紛，但只要術(shù)前交代好，做好解釋，將來(lái)骨折愈合后自然消除糾紛），廣泛剝離骨膜，將碎骨塊取下后一一復(fù)位固定，這樣造成了骨的血性供應(yīng)中斷，骨膜損傷重，或骨少，影響愈合，骨折延期愈合或不愈合，鋼板長(zhǎng)期受力，疲勞折斷。因此，術(shù)中注意對(duì)骨折端的血性供應(yīng)保護(hù)，骨碎片的血液供應(yīng)保護(hù)。解剖復(fù)位與保護(hù)骨的血性供應(yīng)并重，二者平衡，爭(zhēng)取最好的療效。不要輕易去除存在血液供應(yīng)的碎片，形成骨缺損，影響療效。術(shù)中鉆孔時(shí)注意手法，盡可能沿干部一線，不要一釘偏前、偏上，一釘又偏下、偏后，螺釘受力不均折斷，續(xù)之鋼板折斷或骨折移位。

3.2.6 其他 鎖定鋼板是近幾年才普及到基層醫(yī)院，筆者所在醫(yī)院對(duì)此經(jīng)驗(yàn)不多，加之價(jià)格較昂貴，在基層醫(yī)院選擇者不多。在本研究中，有2例國(guó)產(chǎn)股骨髁部解剖鎖定鈦板斷裂。鎖定鋼板由于其成角穩(wěn)定，起到內(nèi)固定架的作用，它對(duì)骨折是一種彈性固定。骨折部的遠(yuǎn)近端只需擰入幾枚螺釘即可。在斷裂的2例鎖定板中，將螺孔擰滿，這樣就與普通鋼板應(yīng)用無(wú)異，并且由于有鎖孔螺紋，不能折彎，貼附性不強(qiáng)，結(jié)果造成了局部某點(diǎn)的應(yīng)力集中，尤其是骨折處，長(zhǎng)期不良應(yīng)力造成斷板。貼附性不強(qiáng)，鋼板兩端易于斷釘，繼發(fā)斷板。

3.3 術(shù)后功能鍛煉不當(dāng)，隨訪不及時(shí)，內(nèi)科病未能有效治療

3.3.1 不合理的功能鍛煉 （1）最常見(jiàn)的是負(fù)重過(guò)早。四肢骨折患者大多數(shù)術(shù)后全身狀況良好，青壯年居多，過(guò)分信任“堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定”，采取一些超前步驟，如踩地、行走、棄拐、甚至上肢抬重物，下肢騎車或摔倒，受到較大的暴力。加之年輕，對(duì)自己保護(hù)性不強(qiáng)，使鋼板折斷。大部分鋼板斷裂屬于此情況。（2）患肢適當(dāng)功能鍛煉但也不能一動(dòng)不動(dòng)，尤其鄰近關(guān)節(jié)的骨折，否則肌肉筋膜等軟組織粘連，后期需強(qiáng)力鍛煉，鋼板受力折斷。建議術(shù)后即做肌肉等長(zhǎng)舒縮鍛煉，疼痛期過(guò)后，即做關(guān)節(jié)輕度活動(dòng)，循序漸進(jìn)。既能減少粘連，又能消腫，還能使組織血性循環(huán)加快，促進(jìn)愈合。對(duì)于鍛煉方式，視骨折部位而定，下肢骨折，越靠近近心端，如股骨粗隆下骨折，股骨干骨折，越要小心，不要做下肢的內(nèi)收或外展動(dòng)作，因?yàn)殚L(zhǎng)期做內(nèi)收外展，應(yīng)力集中于骨折部的螺釘及鋼板，反復(fù)折彎，易疲勞斷裂?？勺銮y屈膝動(dòng)作，因?yàn)榇藭r(shí)鋼板所受力與力線方向一致，鋼板側(cè)面受力，不易折斷。（3）體重大或偏胖的患者，活動(dòng)關(guān)節(jié)或下地負(fù)重要較正常人晚一些，因?yàn)殇摪宄兄氐牧Ω蟆＃?）隨訪不及時(shí)。骨折內(nèi)固定后不是治療的結(jié)束是治療的開(kāi)始。醫(yī)師要正確指導(dǎo)患者做功能鍛煉，隨時(shí)掌握患者的情況，不能出院后不聞不問(wèn)。建議醫(yī)師建立患者資料庫(kù)，并把自己的聯(lián)系方式告知患者，雙向聯(lián)系，隨時(shí)可對(duì)患者指導(dǎo)，因?yàn)獒t(yī)師對(duì)患者骨折的情況，內(nèi)固定材料的情況，骨折穩(wěn)定程度及術(shù)中情況均掌握，因此方便對(duì)患者指導(dǎo)[3]，并且增加醫(yī)患之間的信任度與感情。要嚴(yán)格按照外科教材中骨折達(dá)臨床愈合情況進(jìn)行指導(dǎo)，每個(gè)月拍片1次，直到X線片有連續(xù)性骨痂通過(guò)骨折線（大約2～3個(gè)月），才能部分負(fù)重或持重。骨折的隨診相當(dāng)重要，做好隨訪，既對(duì)患者幫助巨大，骨折早愈，也減少糾紛，提高醫(yī)院在社會(huì)中的地位。提高醫(yī)務(wù)人員在人民群眾中的信譽(yù)度。

3.3.2 內(nèi)科或其它疾病治療不及時(shí) 當(dāng)前患糖尿病的人非常多，糖尿病可能導(dǎo)致血液粘稠，在骨折端微血管血栓，影響骨折愈合。導(dǎo)致骨質(zhì)疏松脫鈣，骨折愈合時(shí)間比正常人長(zhǎng)，甚至不愈。鋼板所承受負(fù)荷的時(shí)間也長(zhǎng)，易疲勞。因此控制血糖，對(duì)骨折愈合有幫助，同時(shí)其他疾病的恰當(dāng)治療，如腎病綜合征，少用激素或不用激素，也對(duì)骨折的愈合有一定幫助，降低不愈合率，減少鋼板負(fù)荷周期，減少折斷。

[1] Ruedi Thomas P，Murphy William M.骨折治療的AO原則[M].第2版.危杰，劉潘，吳新寶，等.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2010：25-30.

[2] 廖小明，李謙，湯湛波，等.股骨干骨折術(shù)后鋼板斷裂原因及預(yù)防[J].吉林醫(yī)學(xué)，2010，40（1）：81

[3] 馬景和，馬曉春，王濤，等.股骨干骨折術(shù)后鋼板、螺釘斷裂原因分析及對(duì)策[J].山東醫(yī)藥，2010，50（19）：61-63.