尿毒癥患者認(rèn)知功能障礙的研究進(jìn)展

徐 玨 龔智峰

1.廣西中醫(yī)學(xué)院，廣西南寧 530001；2.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院泌尿內(nèi)科，廣西南寧 530001

隨著人口老齡化的影響，近年來尿毒癥患者逐年增加，尿毒癥不僅引起患者內(nèi)環(huán)境紊亂，也可引起其心理失衡。同時(shí)隨著腎功減退、代謝廢物潴留、水電解質(zhì)平衡紊亂，機(jī)體不能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，嚴(yán)重影響了患者的認(rèn)知能力。尿毒癥患者認(rèn)知功能障礙其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病情危重，及時(shí)恰當(dāng)?shù)脑\斷與治療可使病情好轉(zhuǎn)。為了不斷提高治療水平，本文主要介紹尿毒癥認(rèn)知功能障礙的定義、臨床表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制及其診治。

1 定義

尿毒癥指急性或慢性腎功能不全發(fā)展到嚴(yán)重階段時(shí)，由于代謝物蓄積和水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以致內(nèi)分泌功能失調(diào)而引起機(jī)體出現(xiàn)的一系列自體中毒癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為尿毒癥是腎功能喪失后，機(jī)體內(nèi)部生化過程紊亂而產(chǎn)生的一系列復(fù)雜的綜合征，而不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，稱為腎功能衰竭綜合征或簡(jiǎn)稱腎衰。

認(rèn)知是機(jī)體認(rèn)識(shí)和獲取知識(shí)的智能加工過程，涉及學(xué)習(xí)、記憶、時(shí)空間定向、語言、思維、精神、情感等一系列隨意、心理和社會(huì)行為。認(rèn)知障礙（cognitive disorder）[1]泛指各種原因?qū)е碌母鞣N程度的認(rèn)知功能損害（cognitive dysfunction）。慢性腎功能衰竭時(shí)，患者出現(xiàn)注意力不集中、表情淡漠或易激動(dòng)、易怒、記憶力減退、警覺能力下降、定向力減退、反應(yīng)較遲鈍、思考緩慢、工作效率低等癥狀，并隨腎功能減退而加重。重癥者可出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、幻覺、幻聽、幻視和妄想。認(rèn)知功能下降不但可以影響患者的心理情緒、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能及治療依從性，甚至還影響到患者的療效、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后和生活質(zhì)量。

2 尿毒癥患者認(rèn)知障礙的發(fā)病機(jī)制

尿毒癥患者認(rèn)知障礙的發(fā)病機(jī)制尚未明確，主要原因可能包括以下幾方面：

2.1 毒素潴留中毒

肌酐、尿素氮作為小分子量毒物，在尿毒癥時(shí)，排出減少并在體內(nèi)蓄積，抑制了參與腦細(xì)胞正常代謝活動(dòng)的酶系統(tǒng)，使其反應(yīng)速度減慢，從而致病[2]。

2.2 電解質(zhì)紊亂

有文獻(xiàn)[3]指出，慢性腎衰竭常伴血鈉和血漿滲透壓降低，因而產(chǎn)生腦水腫，24 h血鈉低于125 mmol/L時(shí)，即產(chǎn)生明顯腦功能障礙；臨床上當(dāng)血鉀大于6.5 mmol/L時(shí)，腦水腫昏迷加重；又由于在腦細(xì)胞缺氧時(shí)損傷細(xì)胞膜，此損傷對(duì)神經(jīng)細(xì)胞尤為明顯，低鈣時(shí)增加了神經(jīng)、肌肉的應(yīng)激性，也使甲狀腺素升高，目前已證實(shí)甲狀旁腺素可引起精神神經(jīng)癥狀[3]。

2.3 個(gè)體的認(rèn)知狀態(tài)可能與血紅蛋白水平相關(guān)

慢性腎功能衰竭（CRF）所伴有的貧血，主要是腎臟產(chǎn)生紅細(xì)胞生成素減少所致的正細(xì)胞正色素性貧血。有研究[4-5]認(rèn)為，CRF晚期患者腎臟EPO生成減少和紅細(xì)胞生成抑制因子增多，導(dǎo)致嚴(yán)重貧血及尿毒癥毒素間接或直接損傷神經(jīng)系統(tǒng)，并最終加重了CRF患者認(rèn)知功能障礙程度。

2.4 微量元素的缺乏

有文獻(xiàn)報(bào)道了微量元素與尿毒癥腦病之間可能的病理聯(lián)系[6]，鋁（Al）、砷（As）、鎂（Mg）、鉻（Cr）、錳（Mn）、硒（Se）等的缺乏或增高，不同程度地影響到尿毒癥腦病患者外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。

2.5 急性腦血管意外

慢性腎功能衰竭患者存在血小板功能異常、凝血機(jī)制及脂類代謝紊亂，易出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化而誘發(fā)腦梗死、腦出血等，從而發(fā)生相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[7]。

2.6 藥物副作用

慢性腎功能衰竭患者機(jī)體抵抗力差，易并發(fā)感染及出現(xiàn)各種并發(fā)癥因而使用藥物較多，故也容易因藥物副作用致神經(jīng)、精神癥狀。有文獻(xiàn)報(bào)道，頭孢吡肟可在尿毒癥患者體內(nèi)積蓄而導(dǎo)致神經(jīng)、精神異常，臨床表現(xiàn)多種多樣，而最早、最顯著的表現(xiàn)是躁動(dòng)或四肢不自主顫抖，但大多數(shù)患者沒有定位體征[8]。

2.7 失衡綜合征

透析失衡綜合征是一組非特異性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的總稱[9]，可表現(xiàn)為無力、頭痛、惡心、嘔吐，甚至昏迷和全身抽搐等一系列癥狀，其原因是透析時(shí)尿素等物質(zhì)降低過快，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)、外液間滲透壓失衡，引起顱內(nèi)壓增加和腦水腫。

2.8 心理、社會(huì)及應(yīng)激因素

患者的神經(jīng)、精神癥狀也可由沉重的精神、心理壓力所引起，如死亡威脅、被迫治療、生活限制、經(jīng)濟(jì)困難等[7]。

3 尿毒癥相關(guān)認(rèn)知障礙的診斷

有研究顯示，慢性腎功能不全患者雖未發(fā)生明顯的腦病，但發(fā)現(xiàn)早期可出現(xiàn)認(rèn)知水平的降低[10]。因此臨床醫(yī)生應(yīng)重視神經(jīng)精神系統(tǒng)的早期非特異表現(xiàn)，亦可對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知狀態(tài)的篩查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并予規(guī)則充分的透析治療，同時(shí)透析期間監(jiān)測(cè)血液學(xué)指標(biāo)，提高患者生活質(zhì)量。國(guó)內(nèi)對(duì)于尿毒癥認(rèn)知功能障礙的評(píng)估大多采用蒙特利爾認(rèn)知量表、應(yīng)用簡(jiǎn)明精神狀態(tài)量表、韋氏成人智力量表，以及電生理技術(shù)，如腦電圖（EEG）、感覺激發(fā)電位（Eps）、認(rèn)知事件相關(guān)電位（ERPs）及一系列神經(jīng)生理測(cè)驗(yàn)。各研究應(yīng)用的量表不統(tǒng)一，統(tǒng)計(jì)結(jié)果缺乏客觀性和可比性[11]，導(dǎo)致各家報(bào)道的患病率相差較大[12-14]。神經(jīng)心理學(xué)測(cè)量在頭顱CT及磁共振成像（MRI）誕生之前曾作為腦損害定位、定性診斷的重要依據(jù)，但隨著先進(jìn)的輔助診斷設(shè)備在臨床的廣泛應(yīng)用，其重要性逐漸減退，但對(duì)患者認(rèn)知功能障礙特點(diǎn)及智力、情緒等方面的障礙評(píng)估仍是臨床影像學(xué)所不能代替的[15]。

加拿大著名的教育心理學(xué)家戴斯、納格利爾里等[16]提出了智力的PASS理論，PASS是Planning-Attention-Simultaneous-successive的縮寫，代表的是“計(jì)劃-注意-同時(shí)性操作-繼時(shí)性操作”這樣一個(gè)系統(tǒng)過程。強(qiáng)調(diào)從認(rèn)知過程來重構(gòu)智力概念，系統(tǒng)地闡述了計(jì)劃、注意、同時(shí)性-繼時(shí)性加工過程在智力活動(dòng)中的作用，為認(rèn)知功能提供了新的視角。目前基于PASS理論而編制的量表主要有兩個(gè)：Das Naglten認(rèn)知評(píng)定系統(tǒng)和智能缺陷的神經(jīng)心理及信息整臺(tái)評(píng)定法，后者在康復(fù)臨床中使用。實(shí)踐表明，智能缺陷的神經(jīng)心理及信息整臺(tái)評(píng)定法能夠有效地對(duì)認(rèn)知機(jī)能障礙進(jìn)行深入的探查，并能對(duì)康復(fù)效果給予滿意的評(píng)定，是認(rèn)知神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域中的重要方法[17]。從PASS學(xué)說出發(fā)可以對(duì)認(rèn)知功能障礙的各種表現(xiàn)進(jìn)行細(xì)致的認(rèn)知定位，并在這種認(rèn)知定位的基礎(chǔ)上作出合理有救的康復(fù)方案。目前，PASS理論在兒童學(xué)習(xí)障礙、腦卒中的認(rèn)知功能評(píng)估文獻(xiàn)報(bào)道較多，但鮮有關(guān)于在尿毒癥患者認(rèn)知功能評(píng)估的報(bào)道。

4 尿毒癥相關(guān)認(rèn)知障礙的治療

文獻(xiàn)中報(bào)道的治療認(rèn)知障礙的藥物和方法較多，就尿毒癥患者而言，有下述療法可供選擇：

4.1 透析治療

高通量透析、腹膜透析對(duì)改善尿毒癥患者認(rèn)知功能障礙優(yōu)于血液透析。高通量透析、腹膜透析在清除小分子毒素的同時(shí)對(duì)有時(shí)間依賴性的中分子溶質(zhì)的清除優(yōu)于血透，故可持續(xù)改善維持性透析患者的認(rèn)知功能[18-19]。

4.2 藥物治療

有關(guān)文獻(xiàn)[20-21]表明，血液透析+促紅素治療對(duì)慢性腎功能衰竭（腎衰竭期）患者的認(rèn)知功能的恢復(fù)有較好的療效，血液透析+促紅素治療每周血透2～3次，每次4～4.5 h，促紅素每周2～3次，于每次透析結(jié)束后皮下注射。這說明在保證充分透析治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用，不但可減少尿毒癥毒素濃度，而且還可減少其對(duì)紅細(xì)胞的損害和對(duì)分泌的抑制作用，對(duì)減輕患者中樞及外周神經(jīng)癥狀有較好的療效。

4.3 其他

以PASS理論為基礎(chǔ)而得出的PASS補(bǔ)救計(jì)劃對(duì)尿毒癥患者認(rèn)知功能障礙有無效果，這還需要進(jìn)一步研究和探索。

5 結(jié)語

總之，我國(guó)尿毒癥患者正在逐年增多，且多有高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等合并癥，故大多尿毒癥患者存在明顯的認(rèn)知功能障礙，其特點(diǎn)多樣、機(jī)制復(fù)雜。

國(guó)內(nèi)對(duì)尿毒癥透析患者認(rèn)知功能的評(píng)估多采用國(guó)外神經(jīng)心理量表，由于國(guó)內(nèi)外背景、人文環(huán)境等有很大差別，評(píng)估結(jié)果尚不能完全符合我國(guó)透析患者認(rèn)知功能的狀態(tài)。用PASS理論評(píng)估尿毒癥透析患者的認(rèn)知功能，這在臨床應(yīng)用上還有待進(jìn)一步技術(shù)的提高和推廣。

目前我國(guó)慢性腎功能衰竭透析患者認(rèn)知功能障礙臨床上主要以藥物及透析治療為主，高通量、腹膜透析及適當(dāng)促紅素治療對(duì)認(rèn)知功能障礙有明顯效果。以PASS理論為基礎(chǔ)而得出的PASS補(bǔ)救計(jì)劃對(duì)尿毒癥患者認(rèn)知功能障礙有無效果，這還需要進(jìn)一步研究和探索。因此，提高患者健康心理水平、加強(qiáng)護(hù)理知識(shí)宣教，把認(rèn)知治療融入透析治療中，還需我們醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)一步努力和完善。

[1]陳冬蔚，鄭淑蓓，鄭育.血液透析患者認(rèn)知功能狀況及影響因素調(diào)查分析[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2007，14（3）：26-27.

[2]王海燕.腎臟病[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：1418.

[3]楊俊偉，鄭豐.低鈉血癥的病理生理與臨床[J].腎臟病與透析腎移植雜志，1996，5（1）：86.

[4]王文，王漢民.應(yīng)對(duì)方式和社會(huì)支持對(duì)行血液透析治療的終末期腎病患者心理狀況的影響[J].中國(guó)臨床康復(fù)，2002，6（9）：1297-1298.

[5]Madan P，Kalra OP，Agarwal S，et al.Cognitive impairment in chronic kidney disease[J].Nephrol Dial Transplant，2007，22（2）：440-444.

[6]Balestri BL.U rem ic encephalopath and oligoelements[J].Clin Ter，1995，146（3）：221.

[7]沈?qū)庩?尿毒癥患者合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，6（14）：150-151.

[8]辛小娟，袁喆，黃文祥，等.國(guó)產(chǎn)與進(jìn)口頭孢吡肟治療下呼吸道細(xì)菌性感染120例療效與安全性[J].中國(guó)新藥與臨床雜志，2006，25（5）：339-342.

[9]李莉，孫世瀾.尿毒癥性腦病與透析性腦病的診斷和治療體會(huì)[J].內(nèi)科急危重病雜志，2000，4（6）：220.

[10]王紅，鄭淑蓓.慢性腎功能不全對(duì)患者認(rèn)知功能的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16（21）：2976-2978.

[11]解恒革，王曉紅，王振福.簡(jiǎn)短智力狀態(tài)檢查在老年人輕度認(rèn)知損傷檢查中的應(yīng)用[J].中國(guó)臨床康復(fù)，2002，6（19）：2844-2845.

[12]Murray AM.Cognitive impairment in the aging dialysis and chronic kidney disease populations：an occult burden[J].A Dv Chronic Kidney Dis，2008，15（2）：123-132.

[13]Hain DJ.Cognitive function and adherence of older adult sun dergoing hemodialysis[J].Nephrol Nurs J，2008，35（1）：23-29.

[14]Tyrrell J，Paturel L，Cadec B，et al.Older patient s undergoing dialysis treatment： cognitive functioning， depressive mood and health 2 related quality of life[J].A ging Ment Health，2005，9（4）：374-379.

[15]張銀玲，皇甫恩，侯芳.腦腫瘤患者認(rèn)知功能障礙的初步研究[J].中國(guó)臨床心理學(xué)雜志，2002，2（10）：88-90.

[16]Das JP，Naglieri JA，Kirby JR.Assessment of cognitive processes： the PASS theory of intelligence[M].Boston Ma：Allyn or Bacon，1994：29.

[17]尹文剛.PASS理論及其在腦機(jī)能康復(fù)領(lǐng)域中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代康復(fù)，1999，3（6）：642-643.

[18]王潔，李雪斌，林栩.不同透析方式對(duì)維持性透析患者認(rèn)知功能及P300 的動(dòng)態(tài)影響[J].臨床薈萃，2009，24（8）：708-709.

[19]李雪斌，王潔，林栩.腹膜透析、血液透析對(duì)維持性透析患者事件相關(guān)電位 P300 的影響[J].右江醫(yī)學(xué)，2009，37（5）：518-520.

[20]岳紅紅，王漢民，苗丹民，等.治療方案對(duì)慢性腎功能衰竭患者認(rèn)知功能的關(guān)系[J].中國(guó)臨床康復(fù)，2004，8（21）：4152-4153.

[21]董偉，許科聞，徐世文.rHuEPO治療對(duì)尿毒癥維持性血液透析患者認(rèn)知功能的影響[J].江西醫(yī)藥，2005，40（9）：507-509.