從《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》看加快推進(jìn)醫(yī)院藥學(xué)轉(zhuǎn)型

(沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院沈洲醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110002)

2011年國(guó)家中醫(yī)藥管理局、總后勤部衛(wèi)生部聯(lián)合下發(fā)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《規(guī)定》)。這是在總結(jié)實(shí)行了8年的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《暫行規(guī)定》)基礎(chǔ)上，修訂完善的一部法規(guī)性文件?！兑?guī)定》豐富了醫(yī)院藥事管理的內(nèi)涵，對(duì)加強(qiáng)臨床用藥監(jiān)管，促進(jìn)藥物合理應(yīng)用，保障患者用藥權(quán)益，提升藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)水平具有重大意義，對(duì)醫(yī)院藥學(xué)的轉(zhuǎn)型與發(fā)展有重要作用。本文將《規(guī)定》與《暫行規(guī)定》進(jìn)行比較，分析《規(guī)定》中的新規(guī)定對(duì)我國(guó)醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的影響，并對(duì)醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展進(jìn)行展望。

1 《規(guī)定》與《暫行規(guī)定》

1.1 藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)名稱(chēng)變化，職責(zé)細(xì)化

《規(guī)定》明確提出，二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立藥事管理與藥物治療委員會(huì)(簡(jiǎn)稱(chēng)“藥委會(huì)”)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立藥事管理與藥物治療組，這就明確了藥學(xué)人員要參與藥物治療。對(duì)患者實(shí)施治療的應(yīng)該是一個(gè)臨床治療團(tuán)隊(duì)，其中包括醫(yī)生、護(hù)士、藥師和營(yíng)養(yǎng)師，甚至心理治療師，為患者提供全面、立體的服務(wù)?！八幬瘯?huì)”負(fù)責(zé)制定本機(jī)構(gòu)藥品處方集和供應(yīng)目錄;監(jiān)測(cè)、評(píng)估本機(jī)構(gòu)藥物使用情況，提出干預(yù)和改進(jìn)措施，指導(dǎo)臨床合理用藥;分析、評(píng)價(jià)藥品不良反應(yīng)、用藥錯(cuò)誤，提供咨詢(xún)和指導(dǎo);審核本機(jī)構(gòu)購(gòu)入藥品、申報(bào)醫(yī)院制劑等。

與《暫行規(guī)定》相比，《規(guī)定》將《暫行規(guī)定》中“藥事管理委員會(huì)”更名為“藥事管理與藥物治療委員會(huì)”，從而使“藥委會(huì)”的職責(zé)更加細(xì)化，在藥事管理基礎(chǔ)上增加了藥物治療的內(nèi)涵?！八幬瘯?huì)”除具有制定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方集、評(píng)估藥物使用情況的職責(zé)之外，還需要推動(dòng)藥物治療相關(guān)臨床診療指南和藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的制定與實(shí)施，強(qiáng)調(diào)與臨床結(jié)合，將藥學(xué)服務(wù)應(yīng)用到臨床;由于近幾年藥害事件增多，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)藥物使用情況的監(jiān)測(cè)和評(píng)估，并加以改進(jìn);由“藥委會(huì)”牽頭制定各醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己的處方集手冊(cè)，也對(duì)二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床合理用藥形成規(guī)范化操作的一個(gè)重要指導(dǎo)性原則。

對(duì)于“藥委會(huì)”的組成人員，需強(qiáng)調(diào)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)要應(yīng)用擁有高級(jí)技術(shù)職稱(chēng)的人才來(lái)組建藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì);而其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅需具有相應(yīng)技術(shù)資格的人員。此外，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確“藥委會(huì)”不是一個(gè)常設(shè)機(jī)構(gòu)，而是一個(gè)議事機(jī)構(gòu)，其日常工作由藥學(xué)部門(mén)負(fù)責(zé)。

1.2 藥學(xué)部門(mén)的定位和職責(zé)

藥學(xué)部門(mén)職責(zé)向藥學(xué)保健中心轉(zhuǎn)變。雖然《暫行規(guī)定》第十條規(guī)定“藥學(xué)部門(mén)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人領(lǐng)導(dǎo)下，按照《藥品管理法》及相關(guān)法律、法規(guī)和本單位的規(guī)章制度，具體負(fù)責(zé)本單位的藥事管理工作，負(fù)責(zé)組織本機(jī)構(gòu)的臨床用藥和各項(xiàng)藥學(xué)技術(shù)服務(wù)?！钡稌盒幸?guī)定》沒(méi)有明確指出藥學(xué)部門(mén)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的職能定位，不利于藥學(xué)部門(mén)業(yè)務(wù)的拓展和藥師專(zhuān)業(yè)素質(zhì)的提高[1]。

《規(guī)定》第十一條明確指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)功能、任務(wù)、規(guī)模，設(shè)置相應(yīng)的藥學(xué)部門(mén)?！兑?guī)定》還要求，三級(jí)醫(yī)院應(yīng)設(shè)置藥學(xué)部，并可根據(jù)實(shí)際情況設(shè)置二級(jí)科室，二級(jí)醫(yī)院應(yīng)設(shè)置藥劑科;其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)置藥房。盡管各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥學(xué)部門(mén)名稱(chēng)不同，但職責(zé)一致。藥學(xué)部門(mén)具體負(fù)責(zé)藥品的管理、藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)和藥事管理工作，開(kāi)展以患者為中心，以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，組織藥師參與臨床藥物治療，提供藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)。明確藥學(xué)部門(mén)的職責(zé)不應(yīng)單單是一個(gè)采購(gòu)供應(yīng)部門(mén)，還應(yīng)參與臨床藥學(xué)服務(wù)。

1.3 醫(yī)院藥學(xué)得以重視，臨床藥師的職責(zé)更加突出和明確

醫(yī)院藥學(xué)是醫(yī)療工作的重要組成部分。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)醫(yī)院藥學(xué)處于醫(yī)療輔助地位，淡化了醫(yī)院藥學(xué)業(yè)務(wù)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)性和技術(shù)性，偏離了醫(yī)院藥學(xué)的服務(wù)方向[2]。且醫(yī)院缺乏對(duì)藥師技術(shù)工作的重視，致使藥師的技術(shù)水平和技術(shù)力量越來(lái)越弱，各個(gè)醫(yī)院藥劑科人員的學(xué)歷水平普遍偏低。導(dǎo)致即使出現(xiàn)用藥的專(zhuān)業(yè)問(wèn)題，藥師也無(wú)法發(fā)現(xiàn)，更無(wú)法提出合理的改進(jìn)意見(jiàn)。此外，由于專(zhuān)業(yè)背景的差異，有些臨床醫(yī)師對(duì)“藥源性疾病”的了解不如專(zhuān)業(yè)藥師，這就要求藥劑師積極參與臨床治療，在獲得最佳治療效果的同時(shí)，將藥源性疾病的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

據(jù)此，《規(guī)定》要求二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立臨床藥師制度，臨床藥師將負(fù)起參與臨床藥物治療方案設(shè)計(jì)、對(duì)患者進(jìn)行安全用藥指導(dǎo)、對(duì)處方和用藥醫(yī)囑進(jìn)行適宜性審核、收集藥物安全性和有效性信息等責(zé)任。為進(jìn)一步加強(qiáng)臨床藥師制建設(shè)，《規(guī)定》還要求三級(jí)醫(yī)院臨床藥師不少于5名，二級(jí)醫(yī)院臨床藥師不少于3名;臨床藥師應(yīng)當(dāng)具有高等學(xué)校臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)或者藥學(xué)專(zhuān)業(yè)本科以上學(xué)歷，并應(yīng)經(jīng)過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)。并明確提出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立由醫(yī)師、臨床藥師和護(hù)士組成的臨床治療團(tuán)隊(duì)，開(kāi)展臨床合理用藥工作;強(qiáng)化了臨床藥師職能，將其從臨床藥品配發(fā)轉(zhuǎn)向整個(gè)臨床過(guò)程，與護(hù)士、醫(yī)師工作進(jìn)行配合和協(xié)調(diào)，團(tuán)隊(duì)管理意識(shí)增強(qiáng);有意識(shí)地培養(yǎng)了臨床藥師在合理用藥過(guò)程中的參與度，對(duì)于提高醫(yī)院藥事服務(wù)水平具有積極意義。

2 我國(guó)醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的障礙分析

雖然《規(guī)定》的出臺(tái)極大促進(jìn)我國(guó)藥學(xué)服務(wù)水平的提升，但仍存在影響我國(guó)醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的障礙。

首先，《暫行規(guī)定》中要求二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)成立藥事管理委員會(huì)，監(jiān)督、指導(dǎo)本機(jī)構(gòu)科學(xué)管理藥品和合理用藥。但在執(zhí)行中發(fā)現(xiàn)，藥事管理委員會(huì)實(shí)際上只起到了決定進(jìn)藥的作用，只有需要審核進(jìn)新藥的時(shí)候才開(kāi)會(huì)。并且現(xiàn)在醫(yī)院藥學(xué)工作人員大多不會(huì)看臨床化驗(yàn)單，不會(huì)看放射科片子，甚至對(duì)藥物治療本身的研究也不夠，讓他們參與臨床治療很困難。因此，《規(guī)定》中將“藥委會(huì)”的職責(zé)在藥事管理的基礎(chǔ)上增加了臨床藥物治療的內(nèi)涵，需要一個(gè)過(guò)渡期和適應(yīng)期。其次，目前我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥劑科的工作，大部分還是藥物的購(gòu)買(mǎi)、調(diào)配和分發(fā)，其臨床技能普遍欠缺，難以參與臨床藥學(xué)服務(wù)。再次，對(duì)于臨床藥師職能的轉(zhuǎn)變也存在兩方面的障礙。一是臨床一線醫(yī)師處于主導(dǎo)地位，不愿意臨床藥師進(jìn)入一線，導(dǎo)致藥師在向患者提供藥學(xué)服務(wù)時(shí)需要花費(fèi)很大精力，并且得不到補(bǔ)償和回報(bào)，從而影響了藥師工作的積極性;二是人員編制障礙，目前我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員編制大多低于國(guó)家規(guī)定的8%，人手少，就無(wú)力進(jìn)行費(fèi)時(shí)費(fèi)力的臨床藥學(xué)服務(wù)。

3 醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展展望

3.1 藥事管理與藥物治療委員會(huì)應(yīng)發(fā)揮作用

藥事管理與藥物治療委員會(huì)，是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的、制定并實(shí)施藥事管理制度，推動(dòng)科學(xué)管理藥品和合理用藥，提高藥物治療安全性和有效性的組織。美國(guó)稱(chēng)其為藥物與治療學(xué)委員會(huì)(Drug and Therapeutics Committees，DTC)，其職責(zé)中最重要的一條就是評(píng)估藥物的使用情況，提高并采取有效的干預(yù)措施促進(jìn)藥物的合理使用[3]。而我國(guó)在《規(guī)定》中才首次加入藥物治療的概念，要求監(jiān)測(cè)、評(píng)估該機(jī)構(gòu)藥物使用情況，提出干預(yù)和改進(jìn)措施，指導(dǎo)臨床合理用藥。但要將藥學(xué)服務(wù)真正應(yīng)用到臨床，還需要一定時(shí)間的實(shí)踐和探索，在此期間，“藥委會(huì)”更應(yīng)努力發(fā)揮其藥物治療和指導(dǎo)作用，注重以患者為中心的藥物治療方面的知識(shí)技能的培養(yǎng)，以確保為患者提供最具成本效益和最高質(zhì)量的服務(wù)。

3.2 藥學(xué)部門(mén)向以服務(wù)患者為中心轉(zhuǎn)變

目前，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門(mén)工作人員的工作還是以調(diào)配為主，很少參與臨床。而《規(guī)定》指出，藥學(xué)部門(mén)應(yīng)開(kāi)展以患者為中心，以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，組織藥師參與臨床藥物治療，提供藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)。明確了我國(guó)藥學(xué)部門(mén)的轉(zhuǎn)型方向，即要從保障藥品供應(yīng)向以患者為中心轉(zhuǎn)移，從藥劑工作為主體向以臨床藥學(xué)為主體轉(zhuǎn)移，藥學(xué)部門(mén)的工作應(yīng)盡量擺脫事務(wù)性工作，轉(zhuǎn)向提升藥學(xué)技術(shù)服務(wù)性，以適應(yīng)時(shí)代發(fā)展的需求[4]。

3.3 臨床藥師的職責(zé)和工作內(nèi)容將更加豐富

2010年，美國(guó)醫(yī)院藥劑師協(xié)會(huì)(ASHP)進(jìn)行的全國(guó)藥學(xué)實(shí)踐調(diào)查結(jié)果顯示，75%以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師，在劑量調(diào)整、藥物信息和藥物代謝動(dòng)力學(xué)及抗菌藥物方面提供較多的咨詢(xún)服務(wù);大約50%左右的醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師提供營(yíng)養(yǎng)維持方面的咨詢(xún)服務(wù);大約40%左右的醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師在患者教育和抗凝藥物方面提供咨詢(xún)服務(wù);而對(duì)疼痛管理及依從性和病史方面，卻很少提供咨詢(xún)服務(wù)。對(duì)每一種類(lèi)型的咨詢(xún)結(jié)果，80%以上都會(huì)被醫(yī)師采納，并且提供各類(lèi)咨詢(xún)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)比率也在逐年上升[5]。由此可見(jiàn)，美國(guó)藥師通過(guò)提供藥物治療和使用過(guò)程中的技術(shù)服務(wù)，已在整個(gè)臨床治療過(guò)程中扮演著不可替代的角色。

由于美國(guó)早已實(shí)施了醫(yī)藥分家，藥師的地位和作用得以較好體現(xiàn)，其做法和經(jīng)驗(yàn)值得我國(guó)學(xué)習(xí)和借鑒。并且從上述分析可知，我國(guó)也早已具備了配備臨床藥師的條件。在借鑒美國(guó)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)實(shí)際，提高我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥學(xué)服務(wù)水平是當(dāng)務(wù)之急。為此，《規(guī)定》中也指出了醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師職能的轉(zhuǎn)變方向。藥師工作要從具體操作性為主，向以藥學(xué)技術(shù)服務(wù)性轉(zhuǎn)變，與醫(yī)師、護(hù)士組成臨床治療團(tuán)隊(duì)，并授權(quán)參與用藥決策;不再是單純向醫(yī)師提建議，而是要逐步實(shí)施真正意義上與醫(yī)師共同制訂藥物治療方案，共同承擔(dān)藥物治療結(jié)果;保護(hù)患者不受與用藥有關(guān)的損害，提高患者的生活質(zhì)量，其工作內(nèi)容和職責(zé)將越來(lái)越豐富。

《規(guī)定》最核心的理念就是要提升我國(guó)的藥學(xué)服務(wù)水平。藥學(xué)服務(wù)要求藥師利用自己的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能，來(lái)保證患者在藥物治療過(guò)程中盡量降低用藥不良風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)獲得最佳的治療效果。醫(yī)、藥、護(hù)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體預(yù)防、治療活動(dòng)中不可分割的整體，醫(yī)師以正確的診斷和治療為患者服務(wù)，護(hù)士是以熟練的技術(shù)執(zhí)行醫(yī)囑，而藥師則是以做好藥物信息咨詢(xún)、正確的選藥和合理用藥、結(jié)合臨床研制新藥為患者服務(wù)[6]。

《規(guī)定》的頒布，為提升我國(guó)的藥學(xué)服務(wù)水平提供了良好的契機(jī)，標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革及藥事管理工作新形勢(shì)下，又處于一個(gè)新的起點(diǎn)。

[1]張德根，許慧清.學(xué)習(xí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》的體會(huì)和建議[J].西北藥學(xué)雜志，2005，20(2):87.

[2]邢桂榮.加強(qiáng)醫(yī)院藥學(xué)改革實(shí)施藥師職業(yè)重新設(shè)計(jì)[J].中華醫(yī)藥雜志，2004，4(11):497－498.

[3]欒智鵬，陳盛新，舒麗芯.醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理委員會(huì)如何有效地開(kāi)展工作[J].藥學(xué)繼續(xù)教育，2008，26(3):236－239.

[4]吳永佩，顏 青，曾仁杰，等.醫(yī)院藥學(xué)部門(mén)工作要適應(yīng)時(shí)代發(fā)展的需求[J].中國(guó)醫(yī)院，2004，8(1):14－18.

[5]Craig AP，Philip JS，Douglas JS.ASHP national survey of pharmacy practice in hospital settings:dispensing and administration－2010[J].American Journal of Health－System Pharmacy，2012，69(9):768－785.

[6]張 旭.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》出臺(tái)，促藥品營(yíng)銷(xiāo)改善[N].中國(guó)醫(yī)藥報(bào)，2011－04－01(A04).