朱建貴治療失眠臨證經(jīng)驗分析研究

田 琳 朱建貴 王映輝 張潤順

中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院老年科，北京 100053

數(shù)據(jù)挖掘是從數(shù)據(jù)庫中識別出有效的、新穎的、潛在有用的、并且最終可理解的模式的非平凡過程，現(xiàn)已廣泛應用于中藥方劑研究[1]、中醫(yī)證候研究[2]、中醫(yī)專家系統(tǒng)[3]等多個方面。應用數(shù)據(jù)挖掘方法提煉名醫(yī)臨證思路、用藥規(guī)律等，可將專家經(jīng)驗轉(zhuǎn)化為可供青年醫(yī)師參考學習的知識，具有現(xiàn)實指導意義[4]。

朱建貴主任醫(yī)師師從名老中醫(yī)趙金鐸先生，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作近三十年，對失眠的中醫(yī)辨治有著深刻體會和獨到見解。本研究應用數(shù)據(jù)挖掘技術對朱建貴教授治療失眠的臨床經(jīng)驗進行總結。

1 資料與方法

1.1 病歷資料來源

此次研究的病例資料均來源于朱建貴主任醫(yī)師2009～2010年專家門診病歷，共計70例。病歷經(jīng)朱主任核對無差錯者納入研究。

1.2 病例納入標準

失眠診斷標準參照《中國精神障礙分類與診斷標準》第3版（CCMD-3），幾乎以失眠為唯一的癥狀，包括難以入睡、睡眠不深、多夢、早醒，或醒后不易再睡、睡后不適感、疲乏或白天困倦等；具有失眠和極度關注失眠結果的優(yōu)勢觀念；對睡眠數(shù)量、質(zhì)量的不滿引起明顯的苦惱或社會功能受損；至少每周發(fā)作3次，并至少已1個月。

1.3 研究方法

1.3.1 病歷資料的錄入 應用“名老中醫(yī)臨床信息采集系統(tǒng)”，記錄診療信息，對數(shù)據(jù)進行處理與轉(zhuǎn)化，按照《結構化名老中醫(yī)臨床信息采集系統(tǒng)數(shù)據(jù)錄入規(guī)范》將病歷錄入結構化臨床信息采集系統(tǒng)中。

1.3.2 質(zhì)量控制將錄入名老中醫(yī)臨床信息采集系統(tǒng)的病歷與原始病歷逐一對照、修改，確認所有與診療有關的信息全部正確錄入數(shù)據(jù)庫，并導入數(shù)據(jù)倉庫。

1.3.3 數(shù)據(jù)整理與規(guī)范 制訂統(tǒng)一規(guī)則將結構化信息進一步規(guī)范，形成用于分析的數(shù)據(jù)。本研究選用的證候術語參照《中醫(yī)臨床診療術語：證候部分》國家標準[5]；參照《中醫(yī)臨床常見癥狀術語規(guī)范》[6]制訂癥狀描述規(guī)則；方劑及藥物名稱歸類參照第5版教材[7-8]。

1.3.4 數(shù)據(jù)挖掘方法 本研究應用臨床要素多維關系實時在線展示技術進行數(shù)據(jù)挖掘，這一方法依托中國中醫(yī)科學院建立的“數(shù)據(jù)在線分析系統(tǒng)”（on line analysis program，OLAP）對數(shù)據(jù)庫中的數(shù)據(jù)進行分析挖掘。這一系統(tǒng)通過集成，實現(xiàn)了對臨床要素“癥-病-證-治-方-藥”等多維關系的實時、在線、動態(tài)的展示。本研究以朱建貴教授治療失眠的理法方藥為研究目的，通過OLAP進行臨床數(shù)據(jù)的分析，進而總結朱建貴教授診治失眠的臨床經(jīng)驗

2 結果

2.1 失眠的證候分布規(guī)律

研究共納入病例70例，其中男16例，占22.85%；女54例，占77.14%。通過在OLAP上采集失眠患者證候出現(xiàn)頻數(shù)的分析，經(jīng)過復合證候分解，發(fā)現(xiàn)朱建貴主任診療失眠的常見證候包括：肝郁血虛證、肝郁化火證、陰虛火旺證、肝郁氣滯證、痰熱上擾證、心脾兩虛證及心腎不交證。

2.2 失眠各證型的典型癥狀分析

應用“數(shù)據(jù)在線分析系統(tǒng)”對數(shù)據(jù)庫中失眠病歷的癥狀體征進行分析，所得如下結果：

2.2.1 肝郁血虛型常見癥狀 失眠、多夢、易醒、頭暈、咽干、急躁；常見舌脈：舌紅/暗紅、舌苔薄/黃、脈沉、脈細、脈弦。

2.2.2 肝郁化火型常見癥狀 失眠、頭痛、急躁易怒，口干、口苦便秘；常見舌脈：舌紅/暗紅、舌苔薄/黃、脈沉、脈弦。

2.2.3 陰虛火旺型常見癥狀 失眠、多夢、心煩、潮熱、汗出、手足心熱、乏力、口干、便秘；常見舌脈：舌質(zhì)嫩紅或紅、有裂紋、舌苔薄、舌苔黃、脈沉、脈細。

2.2.4 肝郁氣滯型常見癥狀 失眠、情志不舒、胸悶、胃脘脹滿不適、脅痛、善太息；；常見舌脈：舌質(zhì)暗紅、脈弦、脈沉。

2.2.5 痰熱上擾型常見癥狀 失眠、納差、胃脘脹滿、惡心、咳痰、口中黏膩不爽、大便黏滯等；常見舌脈：舌質(zhì)暗紅、苔黃、苔膩、苔滑、脈滑、脈弦。

2.2.6 心脾兩虛型常見癥狀 失眠、頭暈、納差、乏力、腹脹、畏寒、便溏等；常見舌脈：舌質(zhì)淡、舌質(zhì)暗紅、舌苔薄、脈沉、脈細。

2.2.7 心腎不交型常見癥狀 失眠、頭暈、耳鳴、心悸、口干、乏力、健忘、腰膝酸軟等；常見舌脈：舌質(zhì)紅或嫩紅、苔少或薄、苔白、脈細、脈沉。

2.3 治療失眠的常用成方

研究發(fā)現(xiàn)朱建貴主任善用經(jīng)方、古方組合加減應用治療失眠，經(jīng)拆分后，常用方劑小柴胡湯、六味地黃丸、酸棗仁湯、三仁湯、四逆散、溫膽湯、黃連阿膠湯、甘麥大棗湯、梔子豉湯、逍遙散、歸脾湯、交泰丸、當歸六黃湯、平胃散、升降散等。

2.4 治療原發(fā)性頭痛常用藥物

通過對數(shù)據(jù)庫中數(shù)據(jù)分析顯示治療用藥共150 種，其中使用頻率最高的15 種藥物為酸棗仁、柴胡、茯神、知母、陳皮、法半夏、川芎、肉桂、白芍、生地、黃連、龍齒、蓮子心、黃芩、紫貝齒。

3 討論

3.1 辨證思路

失眠，中醫(yī)又稱之為“目不瞑”、“不寐”、“不得臥”等。朱建貴主任指出，由于現(xiàn)代社會經(jīng)濟發(fā)展，生活節(jié)奏加快，失眠的發(fā)病率急劇上升。臨床所見之失眠多由情志因素所誘發(fā)，輕則導致入睡困難或早醒，重則徹夜難眠。雖然心、肝、脾、腎諸臟均參與其中，但辨證重點在于肝，“肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則魂返于肝”。

肝主疏泄，調(diào)暢氣機，主藏血而養(yǎng)諸臟。氣機調(diào)和，則精神活動正常。若肝失疏泄，氣機郁滯，神明受擾則不寐，多見心煩易怒，失眠多夢，醒后難以入睡，胸脅脹痛，善太息，脈弦；肝郁日久，化熱上沖，擾亂神明，多見失眠多夢，煩躁頭痛，口干口苦，大便秘結，舌紅苔黃，脈弦；肝氣郁滯，橫逆犯胃，胃失和降，“胃不和則臥不安”，癥見失眠少寐，腹脹腹痛，納差惡心；肝藏血，郁結日久，或肝血不足，虛熱內(nèi)擾心神致眠淺易醒，心悸多夢，煩熱不安，或氣血瘀阻而見失眠頭痛，舌暗有瘀，脈弦細澀；年老之人肝腎陰虛，水不涵木，虛熱內(nèi)生，而致失眠多夢，腰膝酸軟，乏力耳鳴，雙目干澀，舌紅少苔。

3.2 遣方用藥規(guī)律

《丹溪心法》云：“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉?！笔咧?，或見虛證，或見實證，或虛實夾雜，均應注意調(diào)暢氣機。小柴胡湯出自《傷寒論》，是和解少陽的代表方劑，既可攻邪，又可扶正，用于失眠的治療可以起到斡旋升降，布達氣血，陰陽自調(diào)的作用。酸棗仁湯是由酸棗仁、茯苓、知母、川芎和甘草組成，方中酸棗仁養(yǎng)血補肝，寧心安神，茯神寧心安神，知母滋陰清熱，川芎調(diào)氣疏肝，生甘草清熱和中，合而用之具有養(yǎng)血安神、清熱除煩之效。朱建貴主任臨床診療失眠，常在辨證的基礎上，加減應用小柴胡湯及酸棗仁湯，療效頗佳。除此之外，朱主任治療失眠的常用藥對：柴胡、陳皮疏肝解郁、龍齒、紫貝齒重鎮(zhèn)安神，黃連、肉桂交通心神，蓮子心、百合清心除煩。

提高臨床療效是中醫(yī)的發(fā)展壯大的有效途徑，而提高臨床療效的方法就是繼承前人寶貴的經(jīng)驗。眾所周知，應用門診數(shù)據(jù)總結老中醫(yī)經(jīng)驗時，存在數(shù)據(jù)繁雜、資料缺失等不良影響，同時在分析結果時研究者的主觀因素容易使數(shù)據(jù)的客觀性受到影響，因此將數(shù)據(jù)挖掘應用于名老中醫(yī)經(jīng)驗總結對中醫(yī)藥水平的提高提供了便利條件。本次研究的結論體現(xiàn)了朱建貴主任治療失眠的臨床經(jīng)驗，對青年醫(yī)師的診療工作具有良好的參考價值。

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[6] 黎敬波，馬力.中醫(yī)臨床常見癥狀術語規(guī)范[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2005.

[7] 雷載權.中藥學[M].5版.上海科學技術出版社，1995.

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