囊腫－腹腔分流術(shù)治療顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫67例臨床分析

周相軍 朱映輝 湯永德

河南信陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科學(xué) 信陽 464000

顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫是神經(jīng)外科常見的一種先天畸形。我院1998－01－2010－12采用囊腫－腹腔分流術(shù)治療蛛網(wǎng)膜囊腫67例，取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組67例患者，男39例，女28例；年齡2～35歲，平均13.2歲。臨床表現(xiàn)為持續(xù)性、間歇性、不規(guī)則頭痛，在勞累、發(fā)熱、飲酒時疼痛加重；11例患者肢體無力中樞性面癱，8例癲發(fā)作，2例語言不清，兒童頭圍增大［1］。

1.2輔助檢查本組病例均經(jīng)頭顱CT掃描檢查證實，左側(cè)顳部16例，右側(cè)顳部18例，左側(cè)顳頂部6例，右側(cè)額顳部9例，左側(cè)顳枕部2例，右側(cè)頂部7例，右側(cè)額顳部8例，右側(cè)顳枕部1例。頭顱CT掃描檢查示硬膜下腦實質(zhì)內(nèi)占位，其密度與腦脊液密度相當(dāng)［2］，囊腫呈類圓形、不規(guī)則形，內(nèi)緣呈直線形，局部腦組織移位，腦室受壓或中線結(jié)構(gòu)輕度移位，骨窗顯示顱骨不同程度變薄，顱穹窿部顱骨膨出［2］。

1.3手術(shù)方式先天性蛛網(wǎng)膜囊腫確診后，病人采用氣管插管全麻。根據(jù)蛛網(wǎng)膜囊腫的位置于頭皮作2.5～3cm的小切口，顱骨鉆孔形成0.5～1cm小骨孔，可見硬膜下呈藍色或淺藍色少數(shù)為黃色，電凝硬膜后用尖刀將硬膜切開，有腦脊液噴出，準(zhǔn)確將分流管置入囊腫腔內(nèi)中央或靠近硬膜側(cè)。根據(jù)囊腫大小確定置入囊內(nèi)分流管腦端的長度，一般為2.5～4cm，反復(fù)沖洗囊腔后連接好分流管和分流泵。用絲線固定好連接處，并將分流泵用絲線固定于帽狀腱膜下層。用通條經(jīng)頭頸胸腹將分流管置于皮下，于同側(cè)上腹旁正中直切口，將分流管置入腹腔，逐層縫合切口。游離于腹腔內(nèi)的長度20～30cm［3］，兒童可更長，應(yīng)用分流管為低壓分流管。

2 結(jié)果

2.1治療結(jié)果本組病人癥狀不同程度減輕，所有病例均在術(shù)后1周行頭顱CT掃描檢查，發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜囊腫不同程度縮小；分流術(shù)后并發(fā)癥少，1例分流管腦端置入稍長，腦回縮后分流管刺入腦組織，將分流管撥出1cm。2例分流管堵塞，再次手術(shù)更換分流管。1例術(shù)后感染，由于顱內(nèi)感染治愈率低、病死率高［4］，拔除分流管，術(shù)后2周傷口痊愈改開顱手術(shù)囊腫切除術(shù)。

2.2隨訪本組病人分別在術(shù)后1、3、6、12個月做頭顱CT掃描復(fù)查，67例病人中48例平均隨訪6.5個月（3～12個月），半年內(nèi)囊腫消失率68.75%，主要在3個月～0.5a消失，其余囊腫有不同程度縮小，且縮小程度隨時間延長可增大，直至囊腫消失。本組病例囊腫位于顳部隨訪26例，隨訪3個月消失11例（42.3%），半年內(nèi)消失20例（76.5%）；33例囊腫消失中27例（81.8%）是14歲以下的兒童。

3 討論

蛛網(wǎng)膜囊腫是一種先天發(fā)育畸形，是蛛網(wǎng)膜過度增殖引起蛛網(wǎng)下腔局限性積液，囊內(nèi)腦積液蛋白含量高。囊腫的由來可能是胚胎期蛛網(wǎng)膜形成過程中蛛網(wǎng)膜小塊脫落入蛛網(wǎng)膜下腔，或在蛛網(wǎng)膜表面即緊鄰蛛網(wǎng)膜下腔發(fā)生憩室，結(jié)果發(fā)展為囊腫。蛛網(wǎng)膜囊腫是一個相對封閉的內(nèi)含有腦脊液囊腫，且與其他蛛網(wǎng)膜下腔不完全相通［2］，當(dāng)腦搏動時，顱內(nèi)壓變動，蛛網(wǎng)膜囊腫長期受到腦脊液搏動沖擊而增大，其內(nèi)壓高于腦內(nèi)壓和其他蛛網(wǎng)膜下腔壓力，致使相鄰腦組織受壓移位，隨時間延長顱內(nèi)壓慢性升高。

蛛網(wǎng)膜囊腫是一種先天性疾病，囊腫發(fā)展緩慢，無特征性臨床表現(xiàn)，常不易發(fā)現(xiàn)，只有在頭顱CT檢查時才能確診，需與硬膜下積液膽脂瘤相鑒別。蛛網(wǎng)膜囊腫病人無癥狀，復(fù)查頭顱CT示囊腫大小無變化，顱內(nèi)壓正常，無需特殊處理；有癥狀病人復(fù)查頭顱CT示囊腫進一步擴大、腦組織受壓移位、顱內(nèi)壓升高時才考慮手術(shù)治療。

治療蛛網(wǎng)膜囊腫的目的：（1）降低顱內(nèi)壓［5］；（2）解除其對腦組織的壓迫；（3）消除囊腫。傳統(tǒng)的手術(shù)方法將蛛網(wǎng)膜壁切除，使蛛網(wǎng)膜下腔與原來囊腔相通，但手術(shù)開顱病人創(chuàng)傷大，術(shù)后顱內(nèi)遲發(fā)出血，常會造成血管、神經(jīng)損傷，在功能區(qū)引起相應(yīng)的功能障礙。術(shù)后腦組織不能在短時間內(nèi)完全膨脹，周圍發(fā)生粘連，原有的空間被腦脊液填充，再次形成蛛網(wǎng)膜囊腫，隨時間推移囊腫擴大進而復(fù)發(fā)。

本組分流術(shù)頭端僅顱骨鉆孔，僅切開硬膜，置囊內(nèi)－分流管即可不與顱內(nèi)腦組織、神經(jīng)血管接觸，故較傳統(tǒng)手術(shù)安全。本組67例未出現(xiàn)顱內(nèi)出血及神經(jīng)損傷功能障礙。

囊腫－腹腔分流術(shù)采用低壓分流管，不會因術(shù)后引流囊內(nèi)液過度致低顱壓發(fā)生［6］，相反有利于囊內(nèi)液體引流至腹腔，囊內(nèi)壓降低，顱內(nèi)壓降低，解除其對腦組織的壓迫。分流術(shù)失敗的主要原因：阻塞常是由腦組織血凝塊大網(wǎng)膜包裹所致［7］。放置腦端的分流管位于囊腫中央，囊內(nèi)壓下降不會被周圍膨脹的腦組織及蛛網(wǎng)膜等堵塞，術(shù)后使腦脊液不斷引至腹腔，使囊內(nèi)壓低于腦組織壓力，相鄰受壓移位的腦組織恢復(fù)，直至囊腫消失。因囊內(nèi)是一個相對封閉的囊，蛋白含量高，用生理鹽水反復(fù)沖洗，使蛋白含量下降，防止分流管堵塞，術(shù)后不易復(fù)發(fā)。

囊腫－腹腔分流術(shù)治療蛛網(wǎng)膜囊腫，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、不易復(fù)發(fā)、并發(fā)癥少等優(yōu)點。本組病例采用囊腫－腹腔分流術(shù)治療顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫，對顳部治愈率高，對其他部位均有明顯療效，年齡越小效果越好，可能與顳部局部腦組織活動程度大和重力作用有關(guān)。

［1］馬廉亭主編 .實用神經(jīng)外科手冊［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，1996：463－464.

［2］吳恩惠主編 .頭部CT診斷學(xué)［M］.2版 .北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：164.

［3］段國升，朱誠主編 .手術(shù)學(xué)神經(jīng)外科卷［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，1995：624.

［4］岳新燦，高明，劉德中 .神經(jīng)外科嚴(yán)重顱內(nèi)感染41例臨床分析［J］.河南實用神經(jīng)疾病雜志，2002，5（4）：40.

［5］雷霆主編 .神經(jīng)外科疾病治療指南［M］.2版 .北京：科學(xué)出版社，2005：367－368

［6］顧奇芳，高恒，那漢榮，等 .顱腦損傷合并低顱壓癥23例臨床分析［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2008，11（11）：89.

［7］桑德剛 .成人腦室－腹腔分流術(shù)后并發(fā)癥及其防治［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2006，9（3）：113－114.