子宮內(nèi)膜異位癥的腹腔鏡的臨床診斷治療體會(huì)

孫潔

子宮內(nèi)膜異位癥是指具有功能的子宮內(nèi)膜組織在子宮腔外的部位生長(zhǎng)，引起的病變。是常見(jiàn)婦科病之一，發(fā)病率近年明顯升高。為子宮內(nèi)膜異位癥應(yīng)用腹腔鏡診斷和治療該病，方便、損傷少，可反復(fù)施行［1］。選取臨床2011年3月至2012年3月收治子宮內(nèi)膜異位癥患者60例采用腹腔診斷和治療的臨床效果滿(mǎn)意，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組為我院婦科收治子宮內(nèi)膜異位癥患者60例，年齡23～49歲，平均年齡29歲。因不孕就診，伴有痛經(jīng)、性交痛、慢性盆腔痛、月經(jīng)量多、附件包塊。單側(cè)者38例，雙側(cè)者10例，不孕及要求生育者12例。

1.2 婦科檢查 子宮位置正?；虺屎笪?，活動(dòng)或固定，大小正常或稍增大，病變累及卵巢者可在一側(cè)或兩側(cè)捫及囊性腫塊，壁稍厚，張力高。與子宮、闊韌帶、盆腔、后腹膜粘連而固定。典型體征是在后陷凹或?qū)m骶韌帶部位捫及一個(gè)或多個(gè)大小不等質(zhì)硬的結(jié)節(jié)，伴或不伴觸痛，月經(jīng)期結(jié)節(jié)增大，壓痛更明顯。

1.3 方法 氣管插管麻醉完全，又可以進(jìn)行呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)，腹腔鏡手術(shù)應(yīng)該在全麻下進(jìn)行。診斷性腹腔鏡及持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)的手術(shù)也可在持續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行。小而表淺的病灶可用單極或雙極電凝，熱凝或氣化，盡量將病灶提起，以免損傷周?chē)M織。大的病灶可行鈍性分離，繼而用剪刀或激光在周?chē)恼８鼓ど线M(jìn)行操作。子宮直腸陷凹封閉提示有直腸陰道深部的病灶。子宮直腸陷凹部分封閉時(shí)，直腸膨起與骶韌帶粘連并與子宮相連。部分封閉表示腹膜下有深層種植病灶，使直腸位置改變。當(dāng)直腸子宮陷凹完全封閉時(shí)，常與周?chē)鞴僬尺B。手術(shù)中應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)鄰近器官解剖，無(wú)論用什么種類(lèi)的手術(shù)處理異位病灶，均應(yīng)從表淺到深層，并盡量將病灶提起，以免損傷鄰近器官。最后盡可能地將創(chuàng)面進(jìn)行腹膜化，預(yù)防術(shù)后粘連。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的占子宮內(nèi)膜異位癥的50%～70%。其病變表現(xiàn)與其他部位不同，在同一個(gè)囊腫內(nèi)可以表現(xiàn)不同的組織成分，如囊腫上皮、輸卵管纖毛上皮、子宮內(nèi)膜和間質(zhì)組織，和吞噬有含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞。

2 結(jié)果

60例患者全部康復(fù)出院，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥。經(jīng)腹腔鏡治療不育患者腹腔鏡手術(shù)后的妊娠率可高達(dá)50%～60%。

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥(EMT)是由于病灶局部炎性反應(yīng)和PGS增加而引起的慢性盆腔痛、痛經(jīng)、性交痛和不孕，也是患者求治的主要目的。無(wú)論是藥物還是保守性手術(shù)均有相當(dāng)高的復(fù)發(fā)率。腹腔鏡用于婦科以來(lái)，許多早期子宮內(nèi)膜異位癥得以及時(shí)發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜異位癥是生育年齡婦女的多發(fā)病。通常引起疼痛及不育。腹腔鏡用于子宮內(nèi)膜異位癥，是該疾病診斷和治療的金標(biāo)準(zhǔn)［2］。因?yàn)樽訉m內(nèi)膜異位癥的易粘連性、易復(fù)發(fā)性和經(jīng)腹手術(shù)不易識(shí)別微小病灶，也因?yàn)楦骨荤R有將病灶放大作用、腹腔鏡手術(shù)的精細(xì)和微創(chuàng)傷性及可反復(fù)多次應(yīng)用于同一患者的特點(diǎn)，腹腔鏡手術(shù)幾乎替代了經(jīng)腹手術(shù)。

腹腔鏡檢查對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的臨床診斷只有依賴(lài)看到病灶為準(zhǔn)，因此，腹腔鏡檢查乃診斷子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)的最佳選擇，特別對(duì)早期病變其意義更大。腹腔鏡檢查可以判斷病變的深度同時(shí)進(jìn)行治療。腹腔鏡檢查的準(zhǔn)確性受以下因素的影響:鏡子的質(zhì)量、手術(shù)的技巧、盆腔粘連程度和AFS評(píng)分［3］。進(jìn)行兩次腹腔鏡檢查的間隔時(shí)間，可以區(qū)別RPEL復(fù)發(fā)，遇持續(xù)性不孕患者，以保守治療后間隔12個(gè)月為宜。

腹腔鏡被認(rèn)為是該病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。不僅可以明確分期，且可以進(jìn)行治療如腹膜內(nèi)膜異位種植灶的燒灼、汽化;盆腔粘連的分離;巧囊的剝除;深部結(jié)節(jié)的燒灼、切除;LUNA以及骶前前神經(jīng)切斷甚至子宮切除術(shù)等術(shù)式。優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)(妊娠率約為54%)。子宮內(nèi)膜異位癥藥物治療前應(yīng)進(jìn)行腹腔鏡檢查及必要的處理。如欲評(píng)定藥物治療效果，可進(jìn)行再次腹腔鏡檢查。腹腔鏡由于損傷小，可重復(fù)使用，在子宮內(nèi)膜異位癥的治療中有著十分重要的作用，是該病首選的手術(shù)方式。輕、中度子宮內(nèi)膜異位癥:無(wú)生育要求者，亦可以采用三階段治療法中的腹腔鏡粘連分離術(shù)、巧克力囊腫切除或刻出術(shù)，子宮內(nèi)膜異位灶的內(nèi)凝術(shù)進(jìn)行治療。術(shù)后再輔以?xún)?nèi)分泌治療3～9個(gè)月。當(dāng)宮頸旁、直腸后有子宮內(nèi)膜異位癥并結(jié)節(jié)時(shí)，為避免損傷直腸，可在腹腔鏡監(jiān)護(hù)下切開(kāi)陰道后彎窿取出該部位內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)。重癥患者，年齡＞45歲，要求根治手術(shù)治療者，可以行腹腔鏡協(xié)同陰道子宮切除術(shù)(LAVH)。

［1］樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:329.

［2］黃建昭.臨床婦科腹腔鏡診療學(xué).廣東:廣東科技出版社，2002:73.

［3］劉彥.實(shí)用婦科腹腔鏡手術(shù)學(xué).北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2004.