艾司洛爾合并胺碘酮治療交感風(fēng)暴1例

邢雁偉，張振鵬，趙志宏

1 資 料

患者，女性，64歲，家務(wù)，主因“雙眼漸進(jìn)性視力下降3年，加重1月余”，于2009年6月8日08：00以“雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變，視網(wǎng)膜脫離”由門診收住入院。于2009年6月16日10：20在手術(shù)室表面侵潤麻醉下行左眼視網(wǎng)膜脫離玻璃體切除術(shù)，2009年6月23日，患者出現(xiàn)劇烈胸痛，ECG檢查示：V1～V6ST段弓背抬高0.2mV；心肌梗死三項(xiàng)：心肌磷酸激酶同工酶（CK－MB）＞80ng／mL，肌紅蛋白（MYO）＞500ng／mL，肌鈣蛋白（cTnI）20ng／mL，診斷為廣泛急性心肌梗死，轉(zhuǎn)入CCU行PCI治療。

2009 年6 月23日患者在導(dǎo)管室行冠狀動(dòng)脈造影及PCI術(shù)，手術(shù)順利，左主干未見明顯狹窄，前降支近中段90%～99%20mm狹窄；中間支未見明顯狹窄?；匦Ы蝺?nèi)膜不光滑，中段70%～80%20mm狹窄；右冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜不光滑，近段30%～50%5mm局限性狹窄，于前降支近中段置入支架2枚，安全返回病房，查：血壓147／74mmHg，心率87次／min，生命體征平穩(wěn)，無不良反應(yīng)。2009年6月26日急查生化：肌酐（Cr）259mmol／L，尿素氮（BUN）16.23mmol／L，心肌磷酸激酶（CK）367U／L，CK－MB 40U／L，乳酸脫氫酶（LDH）837U／L，鉀4.4mmol／L，鈉132mmol／L，血糖（GLU）8.51mmol／L。血常規(guī)：白細(xì)胞13.44×109／L，紅細(xì)胞2.97×1012／L，血紅蛋白（HGB）84g／L，血小板207×109／L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（NEUT）11.14%。腎內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診后補(bǔ)充診斷：急性腎損害，原因可能與手術(shù)、心肌梗死應(yīng)激狀態(tài)及造影劑有關(guān)。建議：補(bǔ)充血容量，血壓不建議太低；利尿，尿量維持在1 500mL／d左右，監(jiān)測腎功能、電解質(zhì)紊亂。百令膠囊1.0g口服，每天3次，以益氣補(bǔ)腎。腎內(nèi)科隨診。2009年7月2日心肌梗死三項(xiàng)：CK－MB 45.5ng／mL，MYO＞500ng／mL，cTnI 21.6ng／mL，患者喘憋加重，cTNI升高，考慮為支架亞急性血栓致再梗死，心衰加重。與家屬交待病情，擬行PCI術(shù)，但患者目前有造影劑腎病，術(shù)后有可能造成急性腎衰，因此必要時(shí)需血濾，術(shù)中不排除術(shù)中猝死等可能，家屬表示理解，同意手術(shù)?；颊咝乃ゼ又?，停酒石酸美托洛爾片，改予富馬酸比索洛爾片1.25mg，予福辛普利鈉片2.5mg，改善心室重構(gòu)。17：25患者行PCI術(shù)后，冠脈造影結(jié)果：前降支原支架內(nèi)100%閉塞；中間支開口40%狹窄?；匦Ы蝺?nèi)膜不光滑，中段70%～80%20mm狹窄。經(jīng)動(dòng)脈鞘管送BL指引導(dǎo)管到左冠脈。經(jīng)指引導(dǎo)管送指引導(dǎo)絲抵達(dá)前降支遠(yuǎn)端。經(jīng)前降支指引導(dǎo)絲送Voyager2.5×20mm球囊至前降支支架內(nèi)，以10atm×5s擴(kuò)張2次后，冠脈內(nèi)注射欣維寧5mL，經(jīng)導(dǎo)絲送NC Mercury 3.0×15mm至前降支支架內(nèi)，由遠(yuǎn)及近，以8atm×5s，10atm×5s，10atm×5s，14atm×5s擴(kuò)張4次，造影復(fù)查，前降支支架內(nèi)未見殘余狹窄，術(shù)中共用威視派克40mL，返回病房，繼續(xù)靜脈維持欣維寧7mL／h（介入術(shù)中開始用），達(dá)肝素鈉注射液注射時(shí)間調(diào)整為皮下注射每12h（11am、11pm）1次，患者至今尿量約500 mL。2009年7月3日，考慮患者為造影劑腎病，11：40時(shí)予患者床旁血濾CVVH預(yù)計(jì)12h～14h，參數(shù)：血流率180mL／h起始，除水率200mL／h；前置換模式2 000mL／h；碳酸氫鈉注射液30mL／h。術(shù)前低分子肝素0.4mL，術(shù)中4h～6h監(jiān)測DIC、血?dú)?、生化、心梗等，并根?jù)結(jié)果應(yīng)用碳酸氫鈉及低分子肝素。2009年7月4日，患者突然意識(shí)喪失，室速和室顫交替出現(xiàn)，共除顫27次，氣管插管。予胺碘酮300mg加入生理鹽水250mL，20mL／h，防止惡性心律失常。咪達(dá)唑侖注射液20mg加入生理鹽水40mL，4mL／h。2009年7月7日—2009年7月16日，患者反復(fù)出現(xiàn)室顫，期間共除顫27次，持續(xù)用靜脈輸注胺碘酮效果不佳。2009年7月23日患者脫機(jī)，繼續(xù)用5%葡萄糖100mL＋鹽酸胺碘酮注射液300mg 10mL／h，加生理鹽水16mL＋鹽酸艾司洛爾400mg（第1min 75mL／h、1min后7.5 mL／h維持）抗室性心律失常，持續(xù)5d。之后患者未出現(xiàn)室速、室顫，于2009年8月3日出院。并在門診隨訪。

2 討 論

2006 年，美國心臟病學(xué)會(huì)、美國心臟病協(xié)會(huì)、歐洲心律失常學(xué)會(huì)，就室性心律失常診療和心臟性猝死預(yù)防，更新并整合了以前發(fā)表的建議，制定了新的室性心律失常診療和心源性猝死預(yù)防指南，首次給交感風(fēng)暴做出明確定義：交感風(fēng)暴是指24h內(nèi)的自發(fā)室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)2次，并需要緊急治療的臨床癥候群，“交感風(fēng)暴”又稱心室電風(fēng)暴、室性心動(dòng)過速風(fēng)暴、兒茶酚胺風(fēng)暴。其病因可以發(fā)生在多種情況下，主要發(fā)生于各種器質(zhì)性心臟病，如冠心病、急性心肌梗死、陳舊性心肌梗死、穩(wěn)定及不穩(wěn)定型心絞痛或冠脈痙攣、糖尿病、擴(kuò)張型心肌病、先天性心臟病等，還可以發(fā)生在非器質(zhì)性心臟病及遺傳性心律失常，如長間期綜合征、短間期綜合征［1］。

本例患者在急性心肌梗死后PCI術(shù)，之后支架內(nèi)血栓反復(fù)形成，心肌電活動(dòng)不穩(wěn)定，進(jìn)而出現(xiàn)心功能不全，誘發(fā)大量兒茶酚胺分泌，反復(fù)發(fā)生室速室顫，形成“交感風(fēng)暴”。在此期間多次靜脈輸注胺碘酮，但效果不佳，最后選擇艾司洛爾注射液、胺碘酮注射液聯(lián)合應(yīng)用，室速和室顫未再發(fā)生。艾司洛爾應(yīng)用的方法是生理鹽水16mL加鹽酸艾司洛爾400mg抗室性心律失常。

當(dāng)急性心肌梗死發(fā)生后，出現(xiàn)電活動(dòng)不穩(wěn)定性，容易形成折返，發(fā)生室速和室顫，進(jìn)而出現(xiàn)心源性休克。同時(shí)在急性冠脈綜合征時(shí)，交感神經(jīng)過度激活的情況下，大量兒茶酚胺釋放，改變了細(xì)胞膜離子通道的構(gòu)型，使大量的鈉、鈣離子內(nèi)流，鉀離子外流，引起室性心律失常，β受體的反應(yīng)性增高，導(dǎo)致急性心肌梗死后室速、室顫容易發(fā)生。因此例患者同時(shí)存在心肌電活動(dòng)的不穩(wěn)定性和β受體的反應(yīng)性增高，單純運(yùn)用胺碘酮不能有效治療“交感風(fēng)暴”的發(fā)生，聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑能起到立竿見影的效果，而且在β受體阻滯劑家族中艾司洛爾起效快，小于5 min，清除半衰期短約9min，作用維持時(shí)間10min后降低，20 min～30min作用消失。一旦出現(xiàn)心力衰竭惡化，血壓下降，即刻調(diào)整劑量或停藥，作用很快消失，2005年歐洲心臟病學(xué)會(huì)建議艾司洛爾可用于急性心功能不全心動(dòng)過速的治療［2，3］。艾司洛爾在心肌缺血和梗死試驗(yàn)?zāi)Ｐ椭酗@示，冠狀血管閉塞后，本品能促使缺血心肌的恢復(fù)，減少梗死面積。

從本觀察來看，艾司洛爾靜注副反應(yīng)小，僅出現(xiàn)少量的低血壓、心動(dòng)過緩、嗜睡、頭暈等不良反應(yīng)［4］。

［1］Zipesdp，Camma J，Borggrefem，etal.ACC／AHA／ESC2006Guidelines for management to patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death［J］.JACC，2006，48：247－346.

［2］Siddiqui A，Kowey PR.Sudden death secondary to cardiac arrhythmias：Mechanisms and treatment strategies［J］.Curr Opin Cardiol，2006，21：517－517.

［3］Nieminen MS，Bohn M，Cowie MR，etal.Ecutivesummary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure：The task Force on Acute heart failure of the European Society of Cardiology［J］.Eur Heart J，2005，25：384－416.

［4］戴德銀.實(shí)用新藥特藥手冊(cè)［J］.第3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：633.