大隱靜脈高位結扎及剝脫術中預防隱神經(jīng)損傷的體會

袁鑫生 韓國秀 楊德全

河南蘭考縣人民醫(yī)院 蘭考 475300

原發(fā)性下肢靜脈曲張系指單純涉及隱靜脈、淺靜脈伸長、迂曲而呈曲張狀態(tài)，多發(fā)生于從事持久站立工作、體力活動強度高，或久坐少動者，以左側大隱靜脈曲張多見，是普外科常見病、多發(fā)病之一，大隱靜脈高位結扎加曲張靜脈剝脫術是根本的經(jīng)典治療方法［1］。雖然罕見損傷隱神經(jīng)，但一旦損傷，既影響患者的生活質量，又加重患者的經(jīng)濟負擔。2009－08—2012－08我院在56例（65條肢體）大隱靜脈曲張患者的手術中，注意對隱神經(jīng)加以保護，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組男38例，女18例；年齡38～72歲。左下肢34例，右下肢13例，雙下肢9例，共計65條患肢。經(jīng)Trendelenburg試驗、Perthes試驗、Pratt試驗檢查和靜脈彩色超聲多普勒、下肢靜脈造影檢查確診，其中單純性大隱靜脈曲張39條，大隱靜脈曲張并交通支瓣膜不全16條，并小隱靜脈曲張10條。

1.2手術方法連續(xù)硬外膜麻醉，平臥位，消毒鋪巾，腹股溝韌帶下方、股動脈搏動點內側2cm處縱行切口，顯露大隱靜脈主干。依次切斷、結扎5個屬支。在股、隱靜脈交匯處下0.5cm處切斷大隱靜脈主干，近心端雙重結扎，遠端張開，插入靜脈剝離器并向遠端徐徐推進至內踝上方，于此處切一小口，分離并切斷大隱靜脈，遠端結扎后將近端捆扎在剝離器上。向上將大隱靜脈徐徐抽除。抽除過程中若遇較大阻力，說明該處有粗大的交通支，縫扎后繼續(xù)完成抽除手術。對合并小隱靜脈曲張者，于外踝后方切口，分離切斷小隱靜脈，遠端結扎，近端插入靜脈剝離器至腘窩處，于此處切一小口，分離并切斷小隱靜脈，將其抽除。若小腿有成團的曲張靜脈，剝離器不易通過，可沿靜脈行徑作多個小切口。潛行分離后將其切除之。

為避免損傷隱神經(jīng)，在手術過程中我們特別注意以下幾點：（1）在高位結扎大隱靜脈主干及其分支時，深度一定要掌握好，切忌盲目過深的分離、離斷和結扎，禁忌在此處電刀止血。（2）牽引大隱靜脈遇到粗大的交通支時，可見血管交匯處的皮膚凹陷，緊貼血管交匯處從皮膚進針將其縫扎后繼續(xù)完成抽除手術，交通支結扎范圍不宜過大。（3）抽除或切除小隱靜脈時不宜過深。

2 結果

術后所有患者均獲隨訪6～12個月，1例患者肢體出現(xiàn)隱神經(jīng)皮支支配區(qū)皮膚感覺障礙、麻木、疼痛。經(jīng)中、西藥及物理方法治療3個月，癥狀逐漸消失。其余患者恢復良好，曲張靜脈團塊及下肢酸脹、沉重感消失，小腿皮膚色素沉著減輕，彩超檢查提示無曲張靜脈殘留。

3 討論

原發(fā)性下肢靜脈曲張是常見的下肢血管疾病，主要表現(xiàn)為下肢靜脈曲張團塊，患肢腫脹、酸脹不適、疼痛，皮膚干燥、脫屑、瘙癢，皮下硬結、褐色色素沉著、濕疹及皮膚潰瘍等皮膚營養(yǎng)不良癥狀，嚴重影響患者的生活質量。Perthes1895年首先實施的高位結扎及加逆行分段剝脫術［2］，目前仍是治療大隱靜脈曲張最常用的經(jīng)典術式。該術式雖然損傷隱神經(jīng)的幾率很低，但一旦損傷，同樣會引起嚴重后果。術者必須熟悉隱神經(jīng)的解剖，規(guī)范手術操作，避免損傷隱神經(jīng)。

3.1隱神經(jīng)的解剖隱神經(jīng)起于經(jīng)腹股溝韌帶水平的股神經(jīng)，在股三角內位于股動脈的外側，在股中部位于股動脈的前面與股動脈一起穿過內收肌管的前壁，沿縫匠肌下緣下降至內側分出皮支到小腿內側、前面、足內緣，直至足底皮膚，支配上述相應部位的感覺。

3.2隱神經(jīng)損傷的表現(xiàn)隱神經(jīng)損傷后，會引起相應支配區(qū)域皮膚感覺障礙、麻木、疼痛［3］。輕度感覺障礙可使用中、西藥及物理方法治療，多在3個月內恢復［4］。嚴重神經(jīng)損傷則需使用高壓氧、電刺激、神經(jīng)生長因子治療，甚至需通過顯微外科進行神經(jīng)修復術［5］，既影響患者的生活質量，又加重患者的經(jīng)濟負擔，必須予以重視。

3.3隱神經(jīng)損傷的原因（1）對預防隱神經(jīng)損傷未予高度重視。（2）術者對隱神經(jīng)的解剖行程、生理功能未熟練掌握。（3）手術操作不規(guī)范。手術時腹股溝處切口過深，分離結扎交通支時范圍過大，處理小腿的曲張靜脈時分離過深等，是造成神經(jīng)損傷的直接原因。

3.4隱神經(jīng)損傷的防范本組在65條患肢的手術中，僅發(fā)生1例隱神經(jīng)皮支支配區(qū)皮膚輕度感覺障礙。說明只要術者思想上重視，熟悉隱神經(jīng)的解剖，規(guī)范手術操作，可有效避免損傷隱神經(jīng)。我們的體會是：（1）在高位結扎大隱靜脈主干及其分支時，一定要掌握好深度，避免過深的分離、離斷和結扎，尤其避免在此處用電刀進行止血。（2）處理粗大的交通支時，向上（或下）牽引大隱靜脈，可清晰看到血管交匯處在體表的投影，從皮膚進針，將血管交匯處的分支縫扎后繼續(xù)完成抽除手術，交通支結扎的范圍不宜過大。（3）在小腿處抽除或切除小隱靜脈時，應緊貼曲張血管進行，不宜過深、過廣操作。

［1］吳在德，吳肇漢 .外科學［M］.7版 .北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：614.

［2］吳階平，裘法祖 .黃家駟外科學［M］.6版 .北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：800.

［3］閆波，魏春陽，胡志國，等 .大隱靜脈分段剝脫術預防隱神經(jīng)損傷的探討［J］.寧夏醫(yī)學雜志［J］.2011，33（4）：345－347.

［4］王亞峰 .大隱靜脈高位結扎聯(lián)合腔內激光治療下肢淺靜脈曲張［J］.河南外科學雜志，2012，18（5）：32.

［5］王陸林 .普通外科手術意外與并發(fā)癥［M］.鄭州：鄭州大學出版社，2002：641－642.