綜合干預對腦卒中后輕度認知障礙及綜合功能的影響*

周翠俠，胡永善，崔 曉，倪歡歡，吳 佶，史駿超

(1.上海市長寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院，上海200051;2.復旦大學附屬華山醫(yī)院，上海200040)

腦卒中后輕度認知功能障礙(mild cognitive impairment，MCI)是在智能獲得充分發(fā)展之后，由于腦卒中的損害而造成的智能衰減，以記憶力減退最為明顯，可保留部分智能如理解判斷力。MCI會影響患者接受康復治療主動性，嚴重影響患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學主要采用腦血管擴張劑、親智能藥、促進腦組織對氧利用的藥物及康復訓練等方法［1］，但現(xiàn)有的治療方法尚不能有效改善腦卒中后MCI病程進展，且價格昂貴，限制其臨床應(yīng)用。而腦卒中后MCI的中醫(yī)治療近來發(fā)展較快，療效較好，本研究旨在探索采用針藥結(jié)合認知訓練對腦卒中后MCI患者認知功能和綜合功能的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

所有病例均為2010年1月至2012年1月我院康復科住院的腦卒中后MCI患者。采用隨機數(shù)字表法將90例患者隨機分為中藥組、針刺組、針藥組，每組30例。治療前各組間性別、年齡、病程及卒中性質(zhì)經(jīng)統(tǒng)計學分析差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 各組一般情況 (n=30)

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 ①腦卒中診斷符合1995年全國第四次腦血管病學術(shù)會議通過的有關(guān)標準［2］，全部病例均經(jīng)CT或MRI檢查證實為腦梗塞或腦出血;②MCI的診斷需同時符合以下標準：應(yīng)用改良長谷川癡呆量表(Hasegawa dementia scale，HDS)測定患者智能，15分≤HDS評分≤24分者［3］為輕度認知障礙;為了與Alzheimer癡呆(AD)鑒別，采用修正海切斯基缺血評分量表(Hachinski Ischemic scale，HIS)評分≥7分［4］。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 中風 -癡呆診斷標準符合《上海市中醫(yī)病癥診療常規(guī)》中的有關(guān)標準［5］。痰瘀痹阻型診斷標準：①遇事善忘，智能減退;②語言遲緩，神思欠敏，表情呆鈍，或頭沉如裹;③舌苔白膩，脈滑，或舌上有瘀點，脈細澀［6］。

1.3 納入標準

①符合上述中、西醫(yī)診斷標準;②意識清醒，查體合作;③年齡在40～80歲，中風病程在3個月以上，1年以內(nèi)者;④患者知情同意，簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①既往有癡呆或精神疾病、癲癇病史者;②因頭部外傷等其他腦部病變導致認知障礙者;③正在服用精神科藥物或?qū)φJ知障礙有影響的藥物;④合并活動性肝病、心力衰竭、呼吸衰竭或其他疾病急性期;⑤嚴重智能障礙、言語障礙不能交談?wù)?⑥不適宜接受針灸、中藥治療者;⑦外地無法隨訪者等。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

所有病例均予相應(yīng)的對癥藥物(如控制血壓、血糖等)治療，并根據(jù)患者具體存在的認知障礙情況設(shè)計針對性的個性化認知康復訓練：包括：①計算力訓練：設(shè)計一些與日常生活相關(guān)的練習讓患者計算，如模擬在超市里買東西、在飯店里點菜等;②記憶力訓練：選取患者有興趣的內(nèi)容，讓其短文復述、背數(shù)、倒背數(shù)字、圖片記憶、詞語配對、圖像再生等;③注意力訓練：視覺跟蹤、猜測游戲、刪除游戲、電腦游戲等;④執(zhí)行及解決問題的能力：安排與患者日常生活相關(guān)的問題讓其參與，如分蛋糕、行程安排等;⑤失用癥、失認癥訓練：對于某些患側(cè)忽略的患者讓其多進行跨越中線的訓練、對忽略側(cè)肢體進行各種感覺刺激、站在忽略側(cè)對患者講話等;對視覺失認者可以反復訓練患者辨別物品、形狀、顏色等。對失用癥者則把日常生活中的各種動作分解練習，然后訓練連續(xù)動作，并手把手指導患者進行訓練;對意念運動性失用者則多利用其下意識的動作及多用言語指導。每天1次，每次30 min，10次為1個療程，共3個療程。

2.2 分組治療

2.2.1 中藥組 采用補陽還五湯合滌痰湯加減。組成：生黃芪30 g、黨參30 g、赤芍9 g、川芎9 g、地龍6 g、當歸9 g、桃紅各6 g、半夏9 g、陳皮 9 g、膽南星 9 g、菖蒲15 g、遠志15 g、枳實9 g、甘草6 g。服法：上方加水400 ml先煎 30 min，取汁 150 ml，然后二煎加水300 ml，取汁150 ml，最后二煎混合，日1劑，分2次口服。10次為一療程，共3個療程。

2.2.2 針刺組 取穴：百會、四神聰、人中、豐隆、足三里。操作：患者仰臥位，75%酒精常規(guī)消毒針刺部位。百會、四神聰、人中均采取平補平瀉針刺手法。豐隆采用針尖逆經(jīng)絡(luò)循行方向，重刺瀉法。足三里采用針尖順經(jīng)絡(luò)循行方向，輕刺補法，在治療時，患者穴位處應(yīng)出現(xiàn)酸、脹、麻等感覺，或局部肌肉有節(jié)律性收縮。每次20 min，每日1次，10次為一療程，共3個療程。

2.2.3 針藥組 同時予針刺組和中藥組相同的針刺、中藥治療。

3 觀察指標和評定方法

所有患者分別于入組時、3療程(30天)結(jié)束后各評定1次HDS量表和FCA量表［7］。

4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)使用SPSS 11.5統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料用均數(shù)±標準差(s)表示，組內(nèi)前后比較采用配對t檢驗;治療后組間比較用F檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

5 結(jié)果

5.1 治療前后HDS量表積分變化情況

治療前3組HDS積分比較無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，治療后均明顯提高，與治療前比較有顯著統(tǒng)計學差異(均P＜0.01)。治療后組間比較，針藥組分別與針刺組、中藥組比較差異有統(tǒng)計學意義(均P＜0.05);針刺組與中藥組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 3組治療前后HDS積分比較(s，單位：分)

表2 3組治療前后HDS積分比較(s，單位：分)

注：與治療前比較，*P ＜0.01;與針藥組比較，#P ＜0.05。

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5.2 治療前后FCA量表總積分變化情況

治療前3組FCA量表總積分比較，無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，治療后均明顯提高，與治療前比較有顯著統(tǒng)計學差異(P＜0.01)。治療后組間比較，針藥組與針刺組、中藥組比較有顯著統(tǒng)計學差異(均P＜0.01);針刺組與中藥組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 各組治療前后FCA量表積分比較(s，單位：分)

表3 各組治療前后FCA量表積分比較(s，單位：分)

注：與治療前比較，*P ＜0.01;與針藥組比較，##P ＜0.01。

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5.3 治療前后FCA量表積分中運動功能、認知功能變化情況

治療前各組FCA量表中有關(guān)運動功能和認知功能的積分無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，治療后均明顯提高，與治療前比較(均P＜0.01)。治療后組間比較，針藥組與中藥組、針刺組比較有統(tǒng)計學意義(P＜0.05或P＜0.01);針刺組與中藥組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，具體見表4、表5。

表4 各組治療前后FCA量表積分中運動功能積分變化情況

表5 各組治療前后FCA量表積分中認知功能積分變化情況(s)

表5 各組治療前后FCA量表積分中認知功能積分變化情況(s)

注：與治療前比較，*P ＜0.01;與針藥組比較，#P ＜0.05，##P ＜0.01。

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6 討論

運動和認知功能障礙是腦卒中患者最常見的功能障礙［8］，認知功能障礙導致患者康復受限，影響運動功能的恢復，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。國外資料報道：血管性癡呆(vascular dementia，VD)具有可逆性［9］，而腦卒中后 MCI是 VD 發(fā)展的過渡階段［10］，因此有效地防治腦卒中后MCI，改善患者的運動和認知功能具有重要現(xiàn)實意義。

腦卒中后MCI屬于中醫(yī)學“呆病”、“癡呆”的輕證范疇［10］。病機以虛為本，以實為標，本虛為諸臟虧損，氣虛為關(guān)鍵;標實多為血瘀、痰阻。由于脾胃氣虛，運化失司，水谷不化精微，聚濕生痰。氣虛無力推動血液運行，滯而為瘀，瘀阻脈絡(luò)。痰瘀蘊積，痹阻腦脈，釀生濁毒，敗壞腦絡(luò)腦髓，致元神失養(yǎng)，靈機記憶漸失，最終造成智能障礙。故治以益氣活血化瘀、祛痰開竅。

針刺可通過改善血液流變性障礙，調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)肽的功能，調(diào)節(jié)血管活性物質(zhì)功能，抗自由基損傷，阻止細胞凋亡，保護神經(jīng)元等作用改善智力［11］?，F(xiàn)代醫(yī)學研究認為脂質(zhì)、類脂質(zhì)代謝紊亂致大腦微循環(huán)障礙，使大腦供血不足，代謝遲緩，導致智能減退?，F(xiàn)代藥理研究表明：黨參、黃芪、川芎、赤勺、菖蒲、遠志等有益智作用［12～13］，黃芪還具有抗腎上腺素、擴張血管、改變細胞營養(yǎng)及能量代謝的作用;赤芍、川芎、桃仁、紅花、地龍等活血化瘀類藥可解除血管痙攣，具有溶栓、降低血液高粘狀態(tài)、激活腦細胞的功能［14］。

本研究方中黨參、黃芪為君藥，大補后天脾胃之氣，補氣生血以扶正;臣以赤芍、桃仁、紅花活血化瘀，當歸活血補血，地龍通經(jīng)活絡(luò)，半夏、陳皮、膽南星理氣燥濕化痰，菖蒲、遠志開竅益智;佐以枳實、川芎理氣活血;使以甘草益氣調(diào)和諸藥。百會位居頭之巔頂，為百脈聚會之處，與人中歸屬督脈，通于腦，針刺之能提高記憶力［15］。四神聰能清利頭目、寧神醒腦，是健腦益智的經(jīng)驗效穴。豐隆、足三里為足陽明胃經(jīng)腧穴，豐隆即可和胃，又能豁痰逐瘀，足三里是胃經(jīng)合穴，有延緩衰老的作用［16］，針之能調(diào)理脾胃，扶土固本。針藥合用共奏益氣活血化瘀、祛痰開竅。

本研究發(fā)現(xiàn)治療后3組HDS量表評分、FCA量表總積分和其中運動功能和認知功能評分均提高，與治療前比較有顯著統(tǒng)計學意義(均P＜0.01)，表明針刺、中藥均能有效改善患者的認知功能，提高患者的綜合功能。治療后組間比較，針藥組較中藥組、針刺組療效更顯著(P ＜0.05、P ＜0.01)，提示針藥合用具有協(xié)同增效作用。治療后針刺組與中藥組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，提示針刺和中藥的療效相當。3組在改善患者認知障礙的同時亦改善了患者運動功能，提高了康復療效。理論依據(jù)是針刺、中藥治療和認知訓練均能改善患者認知功能［17～20］，提高患者對康復訓練的配合度，從而使康復訓練的主動參與更為有效，使運動功能的恢復達到事半功倍的效果。另外腦卒中后大腦的中樞神經(jīng)系統(tǒng)可通過自發(fā)的代償和功能重組、通過運動再學習等途徑使腦相應(yīng)的皮質(zhì)區(qū)擴大，更好的發(fā)揮腦的代償功能，從而改善患者的認知和運動功能。

綜上所述，針刺、中藥結(jié)合認知訓練能改善患者認知功能，提高患者綜合功能，針藥合用具有協(xié)同增效作用。

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