主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏用于急性心肌梗死合并心源性休克的護(hù)理

丁抗寧 王 蓉 武艷妮 張春艷

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科，陜西西安 710004

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）起病急劇、病情兇險(xiǎn)，常導(dǎo)致心功能?chē)?yán)重受損、血流動(dòng)力學(xué)障礙，易合并心源性休克[1]。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）是機(jī)械輔助循環(huán)方法之一，通過(guò)影響血流動(dòng)力學(xué)從而提高主動(dòng)脈內(nèi)舒張壓，增加冠狀動(dòng)脈供血，降低心臟后負(fù)荷，從而改善心功能，提高心源性休克的搶救成功率[2]。在IABP 使用過(guò)程中，可能帶來(lái)一些輕重不同的并發(fā)癥，國(guó)外文獻(xiàn)Ferrari M等[3]報(bào)道其發(fā)生率為20%左右，加強(qiáng)IABP 術(shù)后護(hù)理是保證療效的主要手段。2009 年10 月～2011 年10 月收治的19 例AMI合并心源性休克的患者行IABP 輔助支持治療，取得了良好效果，現(xiàn)將有關(guān)護(hù)理報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 取2009 年10 月～2011 年10 月收治的AMI 合并心源性休克的患者行IABP 輔助支持治療的患者19 例，男12 例，女7 例；年齡42 ～70 歲，平均（58.27.8 歲）；其中12 例PCI 術(shù)中血壓低于80/50 mm Hg，7 例術(shù)后使用多巴胺，間羥胺持續(xù)靜滴后血壓仍低于90/60 mm Hg，8 例患者心率＞1 2 0次/min，2 例患者心率＞140 次/min；心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)（NYHA 分級(jí)）；球囊導(dǎo)管平均放置時(shí)間為5 d。心肌梗死部位：局限前壁3 例，下壁、正后壁、右心室4 例，廣泛前壁6 例，前間壁4 例，非Q 波心肌梗死2 例；冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果：左主干或3 支血管病變11 例，2 支血管病變7 例，單支血管病變1 例。

1.2 治療方法

IABP 采用美國(guó)AUTOCAT 2 反搏儀，球囊導(dǎo)管根據(jù)身高、體重選擇34 mL 或40 mL。采用經(jīng)股動(dòng)脈途徑將反搏球囊導(dǎo)管置于降主動(dòng)脈，床旁X 線檢查確認(rèn)不壓迫鎖骨下動(dòng)脈，其近端連接反搏主機(jī)，反搏通常由心電圖R 波觸發(fā)，如心電波形不穩(wěn)定或心律失常則由壓力觸發(fā)。

2 結(jié)果

本組18 例患者應(yīng)用IABP 3 ～8 d，循環(huán)穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)后撤機(jī)，予進(jìn)一步治療，好轉(zhuǎn)出院；1 例因凝血功能障礙，肝素化后18 h 出現(xiàn)股動(dòng)脈穿刺處出血，經(jīng)減少肝素用量及對(duì)癥處理仍無(wú)效，被動(dòng)撤機(jī)后6 h 死亡。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理

由于AMI 發(fā)病急劇、病情危重，患者對(duì)疾病知識(shí)缺乏、擔(dān)心預(yù)后，加之IABP 作為一種有創(chuàng)治療帶來(lái)的不適，常使患者感到焦慮、恐懼。護(hù)士應(yīng)安慰、開(kāi)導(dǎo)患者，使其消除思想顧慮。操作輕柔，態(tài)度和藹，語(yǔ)言親切，使患者感到溫暖、舒適，取得患者的信任感。

3.2 熟練掌握應(yīng)用IABP的觀察和護(hù)理

3.2.1 觀察IABP 輔助循環(huán)運(yùn)行情況 （1）心電監(jiān)測(cè)：由于球囊反搏通常由心電R 波觸發(fā)，保證心電波形穩(wěn)定、避免干擾，對(duì)于維持IABP 正常運(yùn)轉(zhuǎn)至關(guān)重要。應(yīng)固定好心電監(jiān)測(cè)電極片，避免因患者躁動(dòng)、搬動(dòng)患者或患者出汗過(guò)多，導(dǎo)致電極片脫落，造成IABP 終止啟動(dòng)；注意觀察心電圖的異常變化和IABP工作是否正常，以確保IABP 的有效觸發(fā)。應(yīng)維持患者心率于80 ～100 次/min，如出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，應(yīng)及時(shí)查找原因并處理[4]。本組有2 例患者心率＞140 次/min，將反搏比率調(diào)至1︰2 后心率逐漸降至正常范圍；（2）壓力監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)動(dòng)脈收縮壓、舒張壓、平均壓、反搏壓及波形，反搏壓通常比患者收縮壓高20 ～30 mm Hg。當(dāng)反搏壓低于患者收縮壓時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告并查明原因，盡快調(diào)整至有效范圍內(nèi)。

3.2.2 氣囊導(dǎo)管的觀察與護(hù)理 加強(qiáng)巡視，防止氣囊導(dǎo)管移位、脫落、堵塞。術(shù)側(cè)肢體保持平直，防止導(dǎo)管打折，搬動(dòng)患者或患者改變體位后應(yīng)檢查氣囊導(dǎo)管位置并觀察反搏波形。對(duì)于煩躁不配合患者需約束術(shù)肢。

3.2.3 動(dòng)脈壓力沖洗裝置的監(jiān)護(hù) 肝素鈉（江蘇萬(wàn)邦生化醫(yī)藥股份有限公司，H32020612）12 500 U 加入生理鹽水500 mL 中持續(xù)加壓沖洗，每小時(shí)手動(dòng)沖洗1 次（時(shí)間10 s 左右），同時(shí)觀察動(dòng)脈插管內(nèi)有無(wú)回血。加壓袋的壓力維持在300 mm Hg 左右，使肝素鹽水通過(guò)換能器以2 mL/h 的勻速持續(xù)沖洗中心腔，保持管腔通暢。每4 小時(shí)調(diào)零1 次，保證監(jiān)測(cè)壓力的準(zhǔn)確性，每4 小時(shí)監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間（activated clotting time，ACT），根據(jù)ACT 參數(shù)調(diào)節(jié)肝素鹽水用量，使ACT 值保持在200 ～250 s，同時(shí)觀察患者尿液顏色，并注意有無(wú)穿刺部位滲血，牙齦、鼻腔、皮下有無(wú)出血及有無(wú)柏油樣便等[5]。

3.2.4 檢測(cè)氣源 檢測(cè)氣源情況，及時(shí)更換氣源。

3.3 常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理

3.3.1 下肢缺血 IABP 的并發(fā)癥中，下肢缺血發(fā)生率最高[6]，主要表現(xiàn)為術(shù)側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，末梢皮膚溫度降低、顏色蒼白、下肢疼痛、感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙，嚴(yán)重者可遺留功能障礙甚至截肢。主要原因與IABP 管口動(dòng)脈管腔影響下肢供血，以及術(shù)后彈力繃帶包裹下肢過(guò)緊，抗凝治療不當(dāng)，停搏時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)欠缺等有關(guān)。觀察和預(yù)防方法：（1）注意檢查術(shù)側(cè)下肢的血運(yùn)，觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)、肢端皮膚顏色、溫度、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)，并與對(duì)側(cè)比較；（2）觀察彈力繃帶是否過(guò)緊，術(shù)后24 h拆除；（3）正確應(yīng)用抗凝治療，定時(shí)監(jiān)測(cè)ACT，根據(jù)病情，遵醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整肝素用量；（4）避免因停搏造成的血管栓塞，及時(shí)處理各種報(bào)警，避免IABP 非正常工作超過(guò)30 min；（5）加強(qiáng)下肢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，略抬高下肢，術(shù)后4～6 h 按摩下肢，促進(jìn)血液循環(huán)。

3.3.2 導(dǎo)管打折 IABP 治療中應(yīng)將氣囊導(dǎo)管用膠布、繃帶固定，防止導(dǎo)管打折、移位和脫落[7]?；颊邞?yīng)取平臥位或床頭略抬高（＜30°），術(shù)側(cè)下肢應(yīng)保持伸直，避免彎曲，翻身時(shí)幅度也不宜過(guò)大，下肢與軀體成一直線，并向患者解釋保持下肢伸直的重要性，以取得配合。

3.3.3 血小板減少和出血 與術(shù)后抗凝治療、氣囊的機(jī)械刺激以及穿刺引起的血管損傷等因素有關(guān)[8]。護(hù)士應(yīng)注意觀察穿刺點(diǎn)局部有無(wú)出血和血腫，全身皮膚、黏膜有無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑；警惕顱內(nèi)、消化道及尿路出血，如患者突然出現(xiàn)神志障礙、肢體活動(dòng)不靈、解柏油樣便、嘔吐咖啡樣物或出現(xiàn)血尿時(shí)，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告；避免反復(fù)靜脈穿刺，各種注射后穿刺點(diǎn)按壓時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)；避免在術(shù)側(cè)反復(fù)測(cè)量血壓，以免造成血管滲血，甚至發(fā)生骨筋膜室綜合征[9-10]。

3.3.4 感染 預(yù)防感染是手術(shù)成功的關(guān)鍵，應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，注意監(jiān)測(cè)體溫，做好穿刺部位的護(hù)理，預(yù)防切口感染。注意檢查穿刺部位有無(wú)紅腫、滲血、滲液情況，及時(shí)更換潮濕、污染的敷料，保持局部清潔干燥；必要時(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

3.3.5 壓瘡 IABP 術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間臥床容易導(dǎo)致患者壓瘡形成。應(yīng)用循環(huán)充氣氣墊床，以預(yù)防壓瘡。

目前，IABP 已廣泛應(yīng)用于AMI 合并心源性休克的輔助支持治療，在短時(shí)間內(nèi)起到了改善血流動(dòng)力學(xué)的作用，使AMI 死亡率明顯下降[11]。作為一項(xiàng)專(zhuān)科技術(shù)運(yùn)用于臨床，正確、及時(shí)和優(yōu)質(zhì)的護(hù)理對(duì)于患者的康復(fù)非常重要。通過(guò)探討IABP 護(hù)理工作要點(diǎn)，提高護(hù)理技術(shù)操作水平，預(yù)防或及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并采取相應(yīng)護(hù)理措施，可促進(jìn)患者病情的早期恢復(fù)，減少住院時(shí)間，降低費(fèi)用，提高滿意度。

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