短暫性腦缺血發(fā)作的經顱多普勒微栓子監(jiān)測

王向英

短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）是缺血性腦卒中最重要的獨立危險因素，短暫性腦缺血發(fā)作越頻繁，腦卒中風險就越高。美國短暫性腦缺血發(fā)作研究小組提出了短暫性腦缺血發(fā)作的新定義，是由于局灶性腦或視網膜缺血，造成短暫的神經功能缺損，臨床癥狀＜1 h，無腦梗死的依據［1］。近年來，經顱多普勒超聲（transcranial doppler，TCD）檢測的進展之一是可發(fā)現微栓子信號（microembolic signal，MES），并已經廣泛應用于臨床。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院神經內科住院的短暫性腦缺血發(fā)作病人65例，男33例，女32例；年齡41歲～67歲，平均59.1歲。符合第四屆全國腦血管會議修訂的短暫性腦缺血發(fā)作診斷標準［2］，發(fā)作次數1次～3次，每次發(fā)作時間2 min至16 h。

1.2 檢測方法 采用德國EMETC2020型經顱多普勒超聲檢測儀進行MES監(jiān)測，探頭頻率2 MHz，經顳窗、枕窗、眼窗檢查探測頸內動脈（ICA）終末段、椎動脈（VA）、大腦前動脈（ACA）、大腦中動脈（MCA）、大腦后動脈（PCA）、基底動脈（BA），探測顱內血管的聲譜、頻譜形態(tài)、平均血流速度（Vm）、血管搏動指數（PI）及阻力指數等。用固定架上固定探頭，在MCA的起始段向遠端進行微栓子監(jiān)測，監(jiān)測時間為30 min左右。顱內動脈狹窄程度分為輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄和閉塞［3］。采用第九屆國際腦血液流動力學會議制訂的MES識別標準［4］。

2 結 果

2.1 頸動脈狹窄檢出情況 顱內動脈無狹窄11例，顱內動脈狹窄54例，其中單發(fā)動脈狹窄例15例，2條或2條以上血管狹窄39例。輕度狹窄23例，中度狹窄19例，重度狹窄12例。狹窄動脈以大腦中動脈狹窄最多，達29例。

2.2 MES檢出情況 MES陽性14例，MES共56個，MES強度5.1 dB～24.9 dB。

2.3 頸動脈狹窄與MES的關系 頸內動脈輕度狹窄MES陽性3例，中度狹窄7例，重度狹窄4例。

3 討 論

短暫性腦缺血發(fā)作是頸內動脈或椎－基底動脈系統(tǒng)一時性缺血所引起的局限性腦功能障礙，是腦卒中重要危險因素。短暫性腦缺血發(fā)作的成因目前主要有微栓子栓塞及血液流變學改變形成的低灌注等觀點，動脈粥樣硬化斑塊引起的管腔狹窄、斑塊潰瘍和斑塊內出血是頸內動脈病變引起短暫性腦缺血發(fā)作的常見病理基礎。本研究顯示，本組短暫性腦缺血發(fā)作病人顱內動脈無狹窄11例，顱內動脈狹窄54例，其中單發(fā)動脈狹窄例15例，狹窄動脈以大腦中動脈狹窄為主。

TCD檢測顱內動脈微栓子的技術始于20世紀90年代，是一種無創(chuàng)性、重復性強的檢測手段，能準確判定所探查血管的功能狀態(tài)以及異常血管的分布范圍，可推測病變血管的痙攣、狹窄、栓塞的可能［5］。TCD監(jiān)測腦動脈微栓子已經廣泛應用于臨床，主要包括心臟病患者MES監(jiān)測、手術相關的腦動脈內MES監(jiān)測、急性缺血性腦卒中患者腦動脈內MES監(jiān)測、頸動脈系統(tǒng)狹窄患者腦動脈內MES監(jiān)測以及MES監(jiān)測在評價藥物和手術療效中的應用等。MES基本特征是短暫的高強度信號（HITS）。本研究顯示，本組短暫性腦缺血發(fā)作病人MES陽性14例，MES共56個，MES強度5.1 dB～24.9 dB。

在腦循環(huán)中主要監(jiān)測大腦中動脈、頸總動脈、頸內動脈，其中以大腦中動脈最為常用。對部位的聯合監(jiān)測有利于判斷栓子來源。MES的發(fā)生與不穩(wěn)定性斑塊顯著相關，不穩(wěn)定性斑塊是產生微栓子的主要原因。腦動脈中發(fā)現微栓子往往是腦栓塞的前兆，明確栓子來源并給予預防性治療，有助于減少腦卒中的發(fā)生。有研究認為，急性缺血性腦卒中患者MES陽性率與再發(fā)腦卒中有關，但急性缺血性腦卒中患者MES陽性率與預后無關［6］。

TCD微栓子檢測栓子的檢出率受所用儀器、受檢人群、選用參數及操作者經驗的影響，目前有關栓子的大小、類型尚無公認的TCD診斷標準。影響MES監(jiān)測的因素主要包括：顱內外動脈狹窄的嚴重程度越高，MES陽性率也越高；首次MES監(jiān)測距患者發(fā)病時間越短，MES監(jiān)測陽性率越高；監(jiān)測前應用抗血栓藥物治療可減少MES的出現；長時間、多次監(jiān)測可提高MES陽性率；檢測儀器MES的相對強度閾值越高，MES的陽性率越低［7］。MES陽性率在發(fā)病后的最初數小時內最高，與栓子源在腦缺血癥狀的急性期內突然激活有關。癥狀性頸動脈病變病人MES數量明顯增多，其負荷量可作為遠期嚴重腦缺血事件發(fā)生的標志。MES的強度應大于背景信號3 dB，但有臨床實踐表明3 dB的閾值相對偏低，假陽性增多。MES監(jiān)測必須持續(xù)一定時間，持續(xù)時間過短，會遺漏栓子的檢出數目，一般30 min至1 h，有癥狀患者監(jiān)測30 min，無癥狀的患者監(jiān)測30 min～60 min。MES是一種HITS，但并非所有的HITS均是MES。在MES監(jiān)測過程中應鑒別出現的一些偽差信號，偽差信號一般為雙向性、低頻，聲音刺耳、粗糙，可能與探頭移動、患者運動等干擾相關。目前較為先進的方法是利用多頻超聲檢測，在2.5 MHz和2.0 MHz超聲同時作用下進行MES監(jiān)測。比較好的MES自動識別軟件，多采用逐級判斷法，先判別HITS，再識別MES與偽跡，最后確定是固體栓子還是氣體栓子。目前TCD監(jiān)測僅能在一定程度上鑒別氣體栓子和固體栓子，尚難確定各種固體栓子的類型。

高度狹窄的動脈血管易產生MES，可能與其血流動力學改變有關，血液中的有形成分易在旋渦處聚集成團塊，從而產生MES。本研究顯示，本組短暫性腦缺血發(fā)作病人中頸內動脈輕度狹窄出現MES陽性3例，中度狹窄7例，重度狹窄4例。有資料顯示，狹窄程度越重，微栓子出現的概率越高，尤其多見于狹窄程度＞70%的顱內外動脈狹窄的遠端［8］。顱內動脈狹窄中MES特點以多頻率信號為主，不僅占據多個頻率范圍，而且低頻部分是雙向。因此，無癥狀的中重度頸動脈狹窄患者，優(yōu)先采用藥物治療；無癥狀的頸動脈狹窄患者MES陰性時可不必作手術治療；對癥狀性的重度頸動脈狹窄患者可行手術治療。

總之，TCD超聲技術的發(fā)展，使腦動脈內栓子的直接檢測或實時監(jiān)測成為可能，為臨床診斷與治療提供了重要依據。

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［3］華揚.實用頸動脈與顱腦血管超聲診斷學［M］.北京：科學出版社，2002：300.

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［5］劉俊艷，黃一寧，高山，等.短暫腦缺血發(fā)作患者的微栓子監(jiān)測［J］.中國超聲醫(yī)學雜志，1999，15（8）：572－574.

［6］邵靜松，焦勁松，薛爽.缺血性腦血管病的微栓子監(jiān)測研究［J］.中日友好醫(yī)院學報，2006，20（3）：184－186.

［7］楊旭，王允潔，王桂榮.經顱多普勒微栓子監(jiān)測臨床研究進展［J］.中國實用醫(yī)藥，2011，6（18）：246－248.

［8］李素榮，郭富強.經顱多普勒微栓子監(jiān)測［J］.中華醫(yī)學全科雜志，2003，2（2）：57－59.