腦脊液鼻漏致化膿性腦膜炎的診治體會(huì)

張金萍

河南濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 濮陽(yáng) 457001

顱骨－腦膜的缺損引起蛛網(wǎng)膜下腔與鼻腔或鼻竇的溝通，即形成腦脊液鼻漏［1］。腦脊液鼻漏分外傷性和非外傷性，90%為外傷性引起，病史明確，診斷清楚，但有很多遲發(fā)性或原因不明引起者，臨床易誤診。其主要危險(xiǎn)在于導(dǎo)致顱內(nèi)感染、氣腦等并發(fā)癥，進(jìn)而危及患者生命。我院近5 a收治因腦脊液鼻漏致化膿性腦膜炎5例，且2例反復(fù)發(fā)作，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 5例均為男性住院患者，年齡38～59歲。其中4例有頭外傷史，1例因腦出血有外科清除血腫手術(shù)史；1例反復(fù)發(fā)作化膿性腦膜炎3次，1例反復(fù)發(fā)作性化膿性腦膜炎4～5次，另外3例均為第1次。2例反復(fù)發(fā)作患者，既往未診斷腦脊液鼻漏，發(fā)作時(shí)在當(dāng)?shù)匕椿撔阅X膜炎應(yīng)用抗生素治療好轉(zhuǎn)；1例有發(fā)熱、頭痛、嘔吐時(shí)自己服用抗生素治療。5例患者中病程最短1 a，最長(zhǎng)8 a。所有病例除腦脊液鼻漏外，未發(fā)現(xiàn)中耳炎、乳突炎、鼻竇炎、顱骨骨髓炎、肺炎、腦脊液耳漏、腰椎穿刺、腦室引流等其他可能的致病因素。

1.2 臨床癥狀 患者在間歇期均有單側(cè)或雙側(cè)鼻腔流清水，呈間歇性或持續(xù)性，低頭、咳嗽或用力時(shí)增多，流出物有咸味，常被患者誤為感冒，未診治。合并化膿性腦膜炎時(shí)鼻腔流出液增多，有發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、頸強(qiáng)直等，嚴(yán)重時(shí)有抽搐、昏迷、大小便失禁。發(fā)作間期無腦膜炎的癥狀、體征。

1.3 臨床檢查 所有患者化膿性腦膜炎發(fā)作時(shí)腦脊液檢查示腦脊液壓力增高（均＞200 mm H2O），白細(xì)胞數(shù)明顯升高［（12.0～18.5）×109個(gè)／L］，以中性粒細(xì)胞為主（75.0%～89.0%），蛋白質(zhì)含量增高，糖和氯化物含量下降，腦脊液涂片革蘭染色鏡檢或細(xì)菌培養(yǎng)多可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，均為肺炎雙球菌。符合化膿性腦膜炎診斷，治愈后腦脊液的常規(guī)、生化及培養(yǎng)檢查均恢復(fù)正常。間歇期患者鼻腔檢查多可見有清亮液體自鼻腔不同部位流出，若檢查時(shí)未見腦脊液漏，則壓迫同側(cè)或雙側(cè)頸內(nèi)靜脈，或增加腹壓，可見腦脊液呈搏動(dòng)性溢出。所有患者于病程中行鼻腔流出液的糖定量測(cè)定，結(jié)果均＞1.7 mmol／L，符合腦脊液鼻漏。所有患者確診后應(yīng)用抗生素抗感染、脫水降顱壓、鎮(zhèn)靜制止抽搐及對(duì)癥治療，癥狀均緩解，腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查恢復(fù)正常。間歇期建議修補(bǔ)手術(shù)治療。

2 腦脊液鼻漏致化膿性腦膜炎的診斷

根據(jù)患者上述臨床癥狀表現(xiàn)、體征，結(jié)合顱腦外傷、手術(shù)史或其他誘發(fā)因素，即可高度懷疑本病。如鼻漏液中糖定量＞1.7 mmol／L，即可確診為腦脊液鼻漏。近來有人提出糖定量測(cè)定有一定的假陽(yáng)性率，提出行漏出液去唾液酸轉(zhuǎn)鐵球蛋白的電泳定性測(cè)定。去唾液酸轉(zhuǎn)鐵球蛋白存在于腦脊液中，而血清、鼻腔分泌物中均缺如，鼻漏檢查的假陽(yáng)性和假陰性均少見，而且僅需少量漏液（＜1 mL）即可作出診斷［2］。但目前臨床應(yīng)用較少，因此鼻漏液中糖定量檢查仍為目前臨床上簡(jiǎn)便、快速、有效的檢測(cè)方法。

腦脊液檢查出現(xiàn)壓力增高，實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞數(shù)高度增高，以中性粒細(xì)胞為主，糖、氯化物降低，蛋白增高，細(xì)菌涂片或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)有細(xì)菌生長(zhǎng)，即可診斷化膿性腦膜炎?；撔阅X膜炎是腦脊液鼻漏中常見和危險(xiǎn)的并發(fā)癥，腦脊液鼻漏致化膿性腦膜炎約20%發(fā)生于創(chuàng)傷后急性漏，57%發(fā)生于遲性漏。所有類型的創(chuàng)傷后腦脊液鼻漏，繼發(fā)性腦膜炎發(fā)生率約25%。創(chuàng)傷后腦脊液鼻漏合并腦膜炎常見致病菌為肺炎球菌，多重細(xì)菌感染及無菌性腦膜炎少見［3］。

3 治療

所有患者確診后，采取頭高位，頭抬高30°；保持鼻腔局部清潔及引流通暢；給予積極抗生素控制感染，使用降顱壓藥物，鎮(zhèn)靜止抽及對(duì)癥治療。腦脊液鼻漏致化膿性腦膜炎時(shí)，必須正確使用抗生素，并在腦膜炎治愈后，在化膿性腦膜炎的發(fā)作間期進(jìn)行腦脊液鼻漏修補(bǔ)手術(shù)，防止再次發(fā)生腦脊液滲漏和腦膜炎。

4 討論

化膿性腦膜炎是嚴(yán)重的顱內(nèi)感染之一，若不及時(shí)診治，可在數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。腦脊液鼻漏造成的化膿性腦膜炎易反復(fù)發(fā)作，常給患者家庭及社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。因此為達(dá)到早發(fā)現(xiàn)、早治療、早康復(fù)的目標(biāo)，臨床醫(yī)師應(yīng)該重視此病，避免誤診、漏診。造成復(fù)發(fā)性化膿性腦膜炎的原因包括腦脊液鼻漏、腦脊液耳漏、中耳炎、乳突炎、鼻竇炎、顱骨骨髓炎、肺炎、腰椎穿刺、腦室引流等，其中以腦脊液鼻漏較為常見。顱外病原菌常沿腦脊液漏口逆行進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，發(fā)展為化膿性腦膜炎。腦脊液鼻漏癥狀較為隱匿，有時(shí)由于漏口瓣膜的形成，鼻腔流水的典型表現(xiàn)可不明顯，甚至完全確如，加之臨床醫(yī)師常常對(duì)此認(rèn)識(shí)不足，故在臨床極易被忽視，而致化膿性腦膜炎反復(fù)發(fā)作。及時(shí)對(duì)腦脊液鼻漏作出診斷和治療，可預(yù)防反復(fù)化膿性腦膜炎的發(fā)生。憑鼻腔流出物做糖定量測(cè)定，結(jié)果＞1.7 mmol／L即可明確。目前定位診斷主要依靠鼻腔檢查，尤其是鼻內(nèi)鏡檢查，同時(shí)可行顱底薄層CT、頭顱MRI、ECT等輔助檢查。一旦確診化膿性腦膜炎的病因?yàn)槟X脊液鼻漏，必須正確使用抗生素，并在腦膜炎治愈后，在化膿性腦膜炎的發(fā)作間期進(jìn)行腦脊液鼻漏修補(bǔ)手術(shù)，防止再次發(fā)生腦脊液滲漏和腦膜炎。

［1］陳亮，周良輔，毛穎 .腦脊液鼻漏的診斷和治療［J］.中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué)，2002，10（2）：178－180.

［2］陳亮，周良輔 .腦脊液鼻漏的診斷和治療［J］.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2002，7（6）：381－384.

［3］朱琳，張波 .外傷性腦脊液漏的診斷和治療進(jìn)展［J］.神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，2005，5（1）：70－71.