淺談我國結核分枝桿菌感染人數(shù)及其調查方法

徐苗 王國治

Mt b感染率是了解一個國家或地區(qū)結核病疫情的重要指標之一，也是制定結核病防控策略的重要依據(jù)。據(jù)估計，全球有1／3的人（約20億）感染了Mtb；我國作為世界第二大結核病高負擔國家，Mtb感染人數(shù)高達5．5億，占全國人口的44．5%。通常認為Mtb感染人群中有5%～10%的人會發(fā)生結核病，Mt b已感染人群是新發(fā)結核病的主要來源。但我國及全球Mtb感染的實際人數(shù)是否真的高達總人口的1／3甚至更高，值得進一步探討。筆者試圖從目前Mtb感染率調查方法對其感染人數(shù)作一簡要分析。

我國Mtb感染人數(shù)最新數(shù)據(jù)來源于2000年進行的全國第四次結核病疫情調查，2010年進行的全國第五次結核病疫情調查中，因皮膚試驗所用試劑缺乏等原因，并未進行全人口的Mt b感染率調查。2000年進行的全國結核病疫情調查中［1］，對Mtb感染率的調查采用經典的PPD皮膚試驗；通過分層整群等比例隨機抽樣確定調查點，對全國59個調查點全人口作PPD試驗和感染率調查，包括調查點內0～14歲無卡痕和卡介苗接種史的兒童、以及15歲及15歲以上的所有人口。本次感染率調查對象共有66 546名，PPD試驗陽性（≥6 mm）人數(shù)為29 557名，全年齡組Mt b感染率為44．5%，0～14歲兒童感染率為9．0%。全年齡組的Mtb感染率隨年齡的增長而增高，45歲組達到最高峰，以后開始逐漸下降，80歲組為最低。按照Styblo等的方法，推算2000年的年 Mt b感染率為0．72%，年遞降率為4．1%。根據(jù)全人口44．5%的Mtb感染率推測出全國Mt b感染人數(shù)為5．5億。

從以上資料可以看出，我國所謂的5．5億Mtb感染者是指我國有5．5億PPD試驗陽性者（≥6 mm）。PPD陽性是否一定意味著Mtb感染？首先，我們回顧一下流行病學調查所用的方法。本次調查與世界其他各國一樣，采用WHO供應的PPD（純蛋白衍化物PPD-RT23）進行皮膚試驗。PPD-RT23是20世紀50年代WHO與聯(lián)合國國際兒童基金會（UNICEF）委托丹麥血清研究所生產的一大批PPD（其中1 U相當于1／50 000 mg，當時共生產670 g、330億人份），推薦為各國進行流行病學調查使用，它是以7株人Mtb所制成［2］。與其他PPD一樣，PPD-RT23含有Mt b、BCG和其他環(huán)境非結核分枝桿菌共同抗原，PPD皮膚試驗陽性人群理論上應包括Mtb感染者、卡介苗接種者和非結核分枝桿菌感染者。因此，用PPD試驗陽性來推測Mt b感染者人數(shù)，顯然是不正確的。

近期研究顯示，PPD試驗檢測Mtb感染敏感度為77%（95%CI＝71%～82%）［3］；在未接種 BCG的人群中，其診斷特異度達到97%（95%CI＝95%～99%）；但在BCG接種人群中，它的特異度較低且不一致，抽樣特異度為59%（95%CI＝46%～73%）［4］。說明在BCG免疫地區(qū)和人群中，用PPD試驗來篩查Mt b感染者，易受BCG接種的影響。同樣，在非結核分枝桿菌感染較多的地區(qū)，PPD試驗也不是一個理想方法?？紤]到BCG在我國普遍接種，和我國存在一定比例的非結核分枝桿菌感染，不難推測我國Mt b感染實際人數(shù)應遠低于上述流行病學調查中報道的5．5億。

盡管如此，根據(jù)我國居高不下的結核病發(fā)病率和病死率等數(shù)據(jù)，我國存在龐大的Mt b感染人群是毋庸置疑的，其中具有較高結核病發(fā)病風險的Mt b潛伏感染者正是新發(fā)結核病的主要來源。如能通過有效方法篩查出Mtb潛伏感染者，并對其實施有效預防，將可有效地降低結核病高負擔國家的結核病發(fā)病率。實現(xiàn)該目標的重要條件是尋求新的特異度高的篩查方法。基因組學技術的成功運用，為尋找Mtb特異性抗原提供了充分的科學基礎。現(xiàn)已明確，與Mtb比較，BCG基因組和大部分非結核分枝桿菌基因組中缺失一些特異性片段（RD區(qū)），其中RD1區(qū)基因在所有BCG中缺失，這為BCG接種者和Mtb感染者的鑒別提供了理想的抗原選擇。如esat6、cf p10等為RD1區(qū)的重要基因，也是世界各國開發(fā)Mtb特異性診斷性抗原的重要選擇。近年來國際上以Mt b特異性抗原為基礎，開發(fā)出一系列基于檢測T細胞釋放γ-干擾素反應（IFN-γrelease assays，IGRAs）的免疫方法，即用Mt b特異性抗原（肽）刺激結核病患者或潛伏感染者T細胞，通過檢測所釋放的IFN-γ來診斷結核病或篩查Mt b感染。目前已商品化的試劑盒包括QuantiFERON?-TB Gold（Cellestis，Car negie，Australia）和 T-SPOT．TB（Oxf or d Immunotee，Oxf or d，United Kingdo m）。兩種試劑盒使用同樣的抗原（肽），不同的是前者采用ELISA技術，檢測受試者全血（包含T細胞）受Mtb特異性抗原（肽）刺激后的IFN-γ水平，后者采用ELISPOT技術檢測外周血分離出的單個核淋巴細胞經Mt b特異性抗原（肽）刺激后能分泌IFN-γ的T細胞克隆數(shù)。兩個方法原理相同、實際診斷效果差異不大。有研究顯示，在活動性結核診斷中，Quanti FERON?-TB Gold的敏感度為70%～78%，T-SPOT．TB的敏感度為90%（95%CI＝86%～93%）［4］，對比研究顯示IGRAs診斷活動性結核的敏感度要優(yōu)于傳統(tǒng)的PPD試驗法［5］。在BCG接種人群中，IGRAs的特異度為93%～99%，遠高于經典的 PPD 試驗法［6-7］。

鑒于PPD皮膚試驗所用抗原成分復雜且與卡介苗有交叉，導致其診斷特異度差；而IGRAs方法技術操作繁瑣，并且價格昂貴，對試驗場地和儀器也有較高要求，同時還需要新鮮血液在短時間內完成檢測。以上諸多要求均限制了該方法在并不富裕的結核病高負擔國家進行推廣，尤其作為流行病學普查方法將很難進行大規(guī)模使用。如能以Mt b RD1區(qū)特異性抗原（肽）作為皮膚試驗的超敏反應原，則有可能克服PPD皮膚試驗和IGRAs方法存在的缺陷，有望成為簡便、易行、特異的Mtb感染人群篩選的新方法。目前對Mtb RD1區(qū)特異性超敏反應原研究的初步結果表明，該類超敏反應原可有效鑒別Mtb活菌感染和卡介苗接種、Mt b死菌致敏以及其他非結核分枝桿菌的感染。新皮膚試驗方法利于在結核病高負擔國家推廣使用，能為Mt b感染者的篩選和流行病學普查提供技術手段，并能為進一步制定結核病防控策略提供依據(jù)［8］。

［1］全國結核病流行病學抽樣調查技術指導組．第四次全國結核病流行病學抽樣調查報告．中華結核和呼吸雜志，2002，25（1）：3-7．

［2］World Health Organization．Standard tuberculin test．WHO／TB／Technical Guide No．3．Geneva：World Health Organization，1963．

［3］Mack U，Migliori GB，Sester M，et al．LTBI：latent t uberculosis infection or lasting i mmune responses to M．t uberculosis A TBNET consensus statement．Eur Respir J，2009，33（5）：956-973．

［4］Abebe F，Hol m-Hansen C，Wiker HG，et al．Progress in serodiagnosis of Mycobacteriu m t uberculosis infection．Scand J Immunol，2007，66（2／3）：176-191．

［5］Mori T，Sakatani M，Ya magishi F，et al．Specific detection of t uberculosis infection：an interferon-ga mma-based assay using new antigens．Am J Respir Crit Care Med ，2004，170（1）：59-64．

［6］Rolinck-Werninghaus C，Magdorf K，Stark K，et al．The potential of recombinant antigens ESAT-6，MPT63 and mig f or specific discri mination of Mycobacterium tuberculosis and M．avium infection．Eur J Pediatr，2003；162（7／8）：534-536．

［7］Sch lvinck E，Wil kinson KA，Whelan AO，et al．Ga mma interferon-based i mmunodiagnosis of t uberculosis：co mparison bet ween whole-blood and enzy me-linked i mmunospot met hods．J Clin Micr obiol，2004，42（2）：829-831．

［8］徐苗，羅永艾，黎友倫，等．重組結核分枝桿菌11 000蛋白對結核分枝桿菌感染的鑒別作用．中華結核和呼吸雜志，2006，29（11）：762-765．