老年患者手術(shù)體位安全問題分析及對策

姜 皓，李立榮，章麗萍，肖 瑩

（1．吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 手術(shù)室，吉林 長春130033；2．吉林大學第一醫(yī)院 手術(shù)室，130021）

隨著社會經(jīng)濟和醫(yī)學的不斷發(fā)展，人口老齡化是目前許多國家面臨的共同問題。老年手術(shù)患者越來越多，以前七十多歲的老年手術(shù)患者已經(jīng)算是高齡了，現(xiàn)在八十多、九十多甚至一百歲的老年患者都有很多。這對我們醫(yī)護人員提出了更高的要求。因為老年患者各種器官功能逐漸減退，致使抵抗力、應激力、代償力逐漸降低，而且老年人敏感性差，皮膚彈性降低，難以耐受一些對生理影響較大的體位，應盡量避免一些風險性大的體位，老年人發(fā)生體位損傷等安全問題的幾率比一般患者高［1］。所以，我們在手術(shù)中必須對老年手術(shù)病人的體位進行合理安置與護理，并在術(shù)中隨時監(jiān)測，減少與手術(shù)體位相關(guān)的意外和并發(fā)癥的發(fā)生，防止出現(xiàn)醫(yī)源性損傷，給患者帶來不必要的傷害［2］。

1 手術(shù)體位的常見安全問題

1．1 軟組織損傷

1．1．1 壓瘡 美國手術(shù)室注冊護士（AORN）1998年的調(diào)查結(jié)果顯示，因體位引起的壓瘡排在手術(shù)室安全隱患的第四位［3］。大于70歲的老年患者術(shù)后發(fā)生壓瘡的危險性比一般人增加2倍。每年約有6萬人死于壓瘡合并癥。壓瘡最常見于骨隆突出處，如髂、骶、髖、足跟、枕部等處，因長時間受壓而致皮膚及皮下組織紅腫損傷，皮膚局部缺血壞死。為了便于操作，充分暴露術(shù)野，患者采用被動體位，加上老年人皮膚彈性差，一些骨突處或肌肉、脂肪較薄處，很容易造成壓傷。在手術(shù)時間長，年老體弱，手術(shù)床墊過硬時更容易發(fā)生。

1．1．2 擠壓傷 老年人、體形肥胖、消瘦者身體的負重點、支撐點不合適，長時間手術(shù)，也容易造成皮膚、眼面部、生殖器的壓傷。如俯臥位頭托固定頭頸部時，患者眼睛與頭托凹陷處，對眼睛構(gòu)成壓力容易壓迫眼球，可導致視網(wǎng)膜受壓而失明。俯臥位時，男性患者陰莖和陰囊血運豐富、皮膚薄、嬌嫩，與體位墊接觸，易發(fā)生受壓、水腫。女性患者雙側(cè)乳房因乳腺組織血運豐富，腺體有一定韌度，受擠壓易受傷。支腿架使用不當可造成骶、髂、髖關(guān)節(jié)周圍韌帶和肌肉損傷。助手擠壓，特別是第三助手常不自覺地將雙手及前臂靠在病人肢體上，也是造成損傷的原因之一。

1．2 周圍神經(jīng)損傷

老年手術(shù)患者大多在全麻下進行，患者保護性反射消失，自己調(diào)節(jié)功能喪失，加之采用被動體位，安置不當，神經(jīng)受壓，均可引起神經(jīng)損傷［4］。

1．2．1 腓總神經(jīng)損傷 其中最易損傷的是腓總神經(jīng)。因根據(jù)其解剖位置分析；坐骨神經(jīng)沿大腿后股二頭肌深面下降達腘窩，在腘窩下角分出兩個終支，即脛神經(jīng)與腓總神經(jīng)，腓總神經(jīng)沿二頭肌腱內(nèi)緣向下斜行，繞過腓骨小頭后下方出腘窩，此處距皮膚最近，最易受支腿架及約束帶的擠壓而損傷［5］?；颊卟捎媒厥?，下肢不注意受力點用襯墊保護，致使腓總神經(jīng)受到長時間壓迫，術(shù)后小腿麻木，導致患者肢體發(fā)生暫時性麻痹、功能障礙、下肢神經(jīng)損傷。

1．2．2 臂叢神經(jīng)損傷 手術(shù)時固定上肢外展超過90度，肱骨頭突出部位壓迫臂叢神經(jīng)或手術(shù)者操作時不注意推擠，使上肢過度外展造成臂叢神經(jīng)損傷［6］。

1．2．3 橈神經(jīng)、尺神經(jīng)損傷 側(cè)臥位時如果體位固定不當致身體前傾前俯，極易造成橈神經(jīng)損傷。

1．3 血管受壓

1．3．1 截石位時，過度外展、外旋肢體，可造成動脈血液循環(huán)障礙。膝部約束帶過緊，托腿架使用不當，對動脈的壓迫可能導致動脈血流受阻，引起下肢遠端皮膚溫度降低，動脈搏動減弱或消失。肢端缺血低氧，功能障礙。嚴重時可導致動脈栓塞而引起小腿壞死。

1．3．2 側(cè)臥位時，在安置側(cè)臥位時前后卡板過緊，引起下腔靜脈回流受阻，血容量減少，引起生命體征的改變，下肢容易形成靜脈血栓。

1．3．3 俯臥位時，腹部只要受壓，遠端靜脈壓則會上升0．3－0．4kPa（3－4cmH2O）；如果壓迫嚴重，遠端靜脈壓可升高超過3．0kPa（30cmH 2O），甚至還可以使下腔靜脈完全閉塞，下腔靜脈回流受阻可導致頑固性的低血壓。表現(xiàn)為生命體征的變化，術(shù)野出現(xiàn)嚴重的靜脈淤血，廣泛滲血，血色暗紅。

1．3．4 若不恰當?shù)貙⑹中g(shù)野置于最低位置，可致術(shù)野靜脈淤血，滲血增多和手術(shù)操作困難。長時間深度頭低位，可致面、頸和眼部充血水腫，甚至出現(xiàn)腦水腫。還可以使腋靜脈、頭靜脈受壓回流不暢，如需加壓輸液輸血則可導致上肢腫脹；還有上肢約束帶的過度壓迫及過度外展、外旋肢體，均可造成肘窩動脈及橈動脈的血液循環(huán)障礙［7］。

1．4 呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥

1．4．1 呼吸系統(tǒng)障礙 老年患者呼吸功能減退．手術(shù)過程中由于患者的體位不當，可壓迫或限制胸廓、腹肌的活動及隔肌的收縮，導致胸廓、肺的順應性降低及腹式呼吸減弱或消失，引起肺通氣不足造成低氧血癥．嚴重時可造成難以糾正的缺氧和二氧化碳蓄積。如胸部受壓，則胸部活動受限，肺活量降低，呼吸困難。使身體壓迫到氣管或肺部，導致患者出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)的障礙。容易導致并發(fā)癥，嚴重者甚至危及生命。常出現(xiàn)的呼吸系統(tǒng)障礙有：通氣障礙、上呼吸道梗阻和氣管內(nèi)導管脫出、肺不張等。術(shù)者和助手的前臂倚靠病人的身體及病人自身的身體重量壓迫胸腹壁可引起胸廓和膈肌運動受限，通氣不足，潮氣量下降，缺氧和二氧化碳蓄積。

1．4．2 循環(huán)系統(tǒng)障礙 手術(shù)體位對患者的循環(huán)系統(tǒng)也有很大的影響，如：腹腔內(nèi)巨大腫瘤患者在仰臥位時可因腹主動脈受壓而血壓急劇升高；產(chǎn)婦在仰臥位手術(shù)時，下腔靜脈受子宮壓迫，使回心血量減少，導致血壓下降等，手術(shù)中體位不當常出現(xiàn)的循環(huán)系統(tǒng)障礙有血壓的急劇改變、急性循環(huán)功能代償不全、仰臥位低血壓綜合征等。

1．5 頸椎損傷及關(guān)節(jié)脫位、腰背痛

頸椎損傷及關(guān)節(jié)脫位多見于全麻及垂頭仰臥位的病人。病人因肌松藥物的作用，全身肌肉松馳，張力喪失，體位擺置不當或動作粗暴不協(xié)調(diào)，過度牽拉，搬動病人時，如果過度扭頭部及四肢，可造成頸椎脫位、頸椎損傷、四肢關(guān)節(jié)脫位等嚴重后果。腰背痛主要發(fā)生于椎管內(nèi)麻醉術(shù)后，由于腰背肌肉松弛，腰椎生理前凸暫時消失，引起棘間肌和韌帶長時間受牽拉所致。

2 體位安全管理措施

2．1 正確擺放手術(shù)體位，備齊體位所需物品，縮短手術(shù)準備時間

2．1．1 正確擺放手術(shù)體位 無論何種手術(shù)，首先要做到的是正確暴露手術(shù)部位，這就要求巡回護士嚴格遵守規(guī)章制度，認真做好三查七對，詳細核對手術(shù)單、病人、病歷，最后還應與手術(shù)醫(yī)師再次核對手術(shù)部位，做到審慎無誤。同時要保證充分暴露手術(shù)野，以方便醫(yī)師的操作，使手術(shù)順利進行。

2．1．2 術(shù)前充分準備手術(shù)體位所需物品 備齊手術(shù)所需器械、用物，醫(yī)護密切配合，盡量縮短手術(shù)準備時間。手術(shù)室護士必須熟悉各種手術(shù)體位輔助墊及手術(shù)床上各種調(diào)節(jié)體位開關(guān)的正確使用方法。準備如體位架、軟膠墊、海面墊、固定帶等，避免擺體位時，臨時拿取或用被子、包布代替，甚至體位負重點、支點不放襯墊，少放襯墊引起身體各部位損傷。用于擺置體位的輔助墊應清潔，無銳利邊緣，床單及病號服應保持干燥平整。

2．2 安全擺放手術(shù)體位

值得一提的是，在擺置任何一種體位時，要盡量使病人處于生理功能位，使機體各部位處于相對休息狀態(tài)，以免手術(shù)時間過長，而引起未處于功能位的部位肌肉韌帶損傷及勞損［8］。擺置體位時，應有3人以上抬起病人進行操作，操作者動作要協(xié)調(diào)一致，同時要避免拖、推、拉等粗暴動作。安放好手術(shù)體位后，妥善固定好病人且要牢靠，約束帶要展開平整，約束應松緊適宜，避免過緊或過松，以能插入一手指為宜，過松的約束達不到目的，過緊的約束可壓迫血管、神經(jīng)，造成血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)靜脈栓塞或神經(jīng)損傷。擺置手術(shù)體位時，還需與麻醉師配合，防止搬動病人時，將硬膜外導管或氣管內(nèi)導管、輸液管拔出。術(shù)中，巡回護士應隨時檢查病人體位是否改變［9］，體位墊是否移位，注意觀察下肢血液循環(huán)及皮膚溫度等，提醒術(shù)者勿將手壓放在病人身上，防止外來的重力壓迫給患者造成損傷。

2．2．1 在擺置平臥位時，頭部不可過度前屈，以免影響呼吸，頭、頸、胸、腰要在同一水平線上。頭部后伸或轉(zhuǎn)向一側(cè)時，要避免過度扭轉(zhuǎn)，以防椎動脈供血受阻。上肢外展不超過90℃，防止臂叢神經(jīng)損傷，足部勿壓過重被物，以防小腿前面的肌肉因受牽拉而引長，小腿后面的肌肉相應短縮出現(xiàn)足向趾側(cè)屈。對頭頸部手術(shù)，應使手術(shù)臺置于頭高腳低位，約15－30℃，以刺激靜脈血回流，可防止病人術(shù)后頭痛。擺置頭低仰臥位時，為防止體位向頭側(cè)移動，要在肩部加肩擋，并在其間襯以軟墊。頭低位不可過度，否則因重力作用可造成病人腹腔內(nèi)臟器上移，壓迫隔肌、大血管，甚至肺臟、心臟，引起呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的改變。

2．2．2 在擺置俯臥位時，老年人隨年齡老化都有肺部生理變化，表現(xiàn)在肺活量、呼吸流量和氧和作用降低，要使手術(shù)病人胸腹抬起，離開手術(shù)臺面，使之處于懸空狀態(tài)，以保持腹肌和隔肌的正常運動，達到保持呼吸通暢的目的。頸椎后路手術(shù)俯臥時，病人頭部自然放在腦用升降頭架上，使雙眼、鼻、口及面部處于暴露狀態(tài)，以方便麻醉師觀察，并保持呼吸道通暢及供給氧氣 。固定頭托時避免在眉弓上以防眶上神經(jīng)受壓；將患者眼部放于頭托凹陷處，避免眼瞼部皮膚接觸頭托而壓迫眼球造成嚴重后果。調(diào)整面部皮膚與頭托的接觸部位，使前額和兩側(cè)顴骨受力點對稱均勻。眼部用醫(yī)用水凝膠眼療貼保護［10］。注意女性患者，將兩側(cè)乳房護送至體位墊中空處，并展平胸下中單，使雙側(cè)乳房不受任何擠壓，避免損傷。男性患者要注意外生殖器的保護，使其不與體位墊接觸，避免陰莖受壓、水腫的發(fā)生。俯臥位時，兩側(cè)肩峰前側(cè)面、兩側(cè)肋骨、髂前上棘、前額、膝、脛前等骨隆突、肌肉、脂肪較薄處，應加墊海綿或瓊脂墊，以緩解局部壓力。雙上肢盡量不要外展，肘關(guān)節(jié)可成90℃上舉避免臂叢神經(jīng)受損；雙側(cè)腋窩、前臂和手的大小魚際不應承受身體的任何重量，防止尺、橈神經(jīng)損傷。下肢約束帶固定在腘窩上方8cm處，避免神經(jīng)受壓損傷。

2．2．3 側(cè)臥位時，要保證患者舒適、下側(cè)腋部懸空，以免腋部受壓影響上肢靜脈回流，避免臂叢神經(jīng)受壓。腋枕擺放好后，應將手伸到病人肩下，探查肩部是否已抬起（以輕松通過一手為宜），使健側(cè)上肢低于胸廓，以避免自身重量對健側(cè)臂部的壓迫。同時將此臂肘部微曲，可使橈神經(jīng)松馳。在安置前后卡板時，要注意前方卡板應抵住恥骨聯(lián)合處，后方卡板抵住骶骨尾部，卡板與皮膚之間襯以軟墊，腹側(cè)稍厚，背側(cè)稍薄。用于固定前胸及肩胛部的沙墊不能過度擠壓胸腹部，以免影響呼吸功能。兩下肢交錯放置，使體位更加穩(wěn)固安全，并在兩腿膝部間墊上軟墊，以免壓傷或影響下肢血液循環(huán)。體位擺置好后，應觀察下肢皮膚情況5min，防止靜脈血栓的形成［11］，同時要觀察或詢問病人呼吸是否順暢自如。

2．2．4 截石位時，重點部位是膝關(guān)節(jié)，特點是膝外側(cè)腓骨小頭處。因為腓總神經(jīng)圍繞腓骨小頭走行，非常表淺，很容易受壓而損傷。支腿架外側(cè)要墊上軟墊，支腿架不宜過高，應與大腿在仰臥屈髖時的高度相等，大腿與軀干縱軸呈90－100℃。腿托應托在小腿肌肉豐滿的部位，與小腿平行，膝關(guān)節(jié)彎曲90－100℃。雙下肢分開約80－90℃，以避免對腘窩的直接壓迫，從而防止血管內(nèi)皮損傷導致血栓形成和小腿筋膜高壓綜合征的發(fā)生，同時避開了腓骨頭的擠壓，有利于避免腓總神經(jīng)及肌肉韌帶的損傷。

2．2．5 擺置垂頭仰臥位時，要使頭頸保持正中伸直，頸部向前突出。肩墊要適宜，頭不可過度后仰，時間不宜過長?？稍谛g(shù)中根據(jù)手術(shù)進程調(diào)節(jié)體位，僅在手術(shù)需要充分暴露的關(guān)健步驟時（如甲狀腺腺體或病灶的暴露、切除，喉返神經(jīng)的解剖）采用頸過伸位，以達到縮短頸過伸位對頸脊神經(jīng)根及椎動脈壓迫的時間，避免了肌肉和韌帶處于持續(xù)過伸狀態(tài)所致的疲勞和損傷，可有效防止甲狀腺手術(shù)體位綜合征的發(fā)生。

總之，由于我們加大了對老年患者的體位管理力度，盡量為老年手術(shù)患者營造了一個安全、舒適的手術(shù)環(huán)境，讓老年患者平穩(wěn)地渡過手術(shù)期，體位并發(fā)癥明顯減少，取得了良好的效果。

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