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三皮湯出自?？私淌诘尿?yàn)方，可清瀉肺、腎及大腸經(jīng)之熱，臨證多用于肺經(jīng)郁熱之咳嗽。筆者隨師臨診發(fā)現(xiàn)此方還可用于治療兒科肺熱移行性疾病，如肺經(jīng)郁熱之鼻衄、鼻炎、皮疹、尿頻等，其療效顯著。

肺熱疾?。?三皮湯／治療應(yīng)用； 醫(yī)案； ?？耍?名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)； 兒童

吾師?？私淌谀怂拇ㄊ∶嗅t(yī)，國家中醫(yī)藥管理局首批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，善治多種內(nèi)、兒科疑難病。吾師以臨床為著眼，創(chuàng)建了“氣血通暢，人即安和”適用臨床的一套理論體系，以五臟六腑的生理病理為基礎(chǔ)，通過調(diào)氣的升降出入，暢血的內(nèi)外運(yùn)行，以達(dá)祛邪復(fù)正之功。?？私淌谟萌委焹嚎品谓?jīng)郁熱之肺熱移行性疾病，臨床觀察效果較佳。故總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下。

1 ?？私淌趹?yīng)用三皮湯的學(xué)術(shù)思想

1.1 三皮湯組成 三皮湯由常克教授據(jù)兒科鼻祖錢乙《小兒藥證直訣》中的瀉白散化裁而出，由桑白皮、地骨皮、秦皮、海蛤殼、桔梗、枳殼、重樓、土茯苓等藥物組成［1］。錢乙［2］言“瀉白散又名瀉肺散，治小兒肺盛氣急喘嗽。”瀉白散中桑白皮味甘、辛，性寒，能清肺熱、瀉肺火、散瘀血、消痰止咳、下氣平喘，入肺中氣分；地骨皮味甘、淡，性寒，清肺降火，達(dá)于腎而涼血退熱，尤宜有汗之骨蒸，入于血分，二藥一氣一血，氣血雙清［3］。

1.2 三皮湯主治 《中醫(yī)病證治驗(yàn)條辨》中，三皮湯用治太陰郁熱壅盛之咳嗽，臨床以唇紅、舌紅、咽紅、鼻紅，即“四紅”為標(biāo)志，以瀉肺開郁，透邪達(dá)外為其旨。關(guān)于本證的病位，?？私淌谠谌~氏之“衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血”傳變理論上有更深理解，創(chuàng)立了七部定位傳法。其認(rèn)為氣營二者間有一個(gè)中間部位，“若以肺熱之治為例，肺氣之前位，以石膏透熱；肺氣之位，以黃芩清熱；氣之后位且營之前位，以桑皮瀉熱［3］。”吳鞠通在《溫病條辨·解兒難·瀉白散不可妄用論》中指出“若兼一毫外感，即不可用?！比委熤C應(yīng)為無衛(wèi)分證之表現(xiàn)，也無氣分證典型四大證之表現(xiàn)，而是介于氣分與營分之間的“四紅”為表現(xiàn)。此方中君以桑白皮清瀉肺熱；臣以地骨皮清瀉腎熱、秦皮清瀉腸熱，以上三皮，據(jù)五行腎為肺之子，可瀉其子中之熱，母子同瀉；肺與大腸相表里，表里同瀉。佐以海蛤殼、桔梗清痰宣肺；枳殼、土茯苓瀉濕降氣；重樓解毒降火。諸藥合用，使肺經(jīng)郁熱清瀉而去。

肺主氣而司呼吸，當(dāng)外邪襲肺，化燥化熱、壅滯或深伏肺脈，則肺經(jīng)郁熱，發(fā)為咳嗽，此為三皮湯常用證。肺經(jīng)郁熱，又肺朝百脈，血行脈絡(luò)，則脈中血熱，燔灼肺竅鼻絡(luò)，則發(fā)為鼻衄；肺開竅于鼻，肺經(jīng)郁熱，則鼻為之不利，發(fā)為鼻??；肺在體合皮毛，肺經(jīng)郁熱，外發(fā)于皮毛，出現(xiàn)皮疹；肺主水，“肺為水之上源”，肺經(jīng)郁熱，則水液代謝失常，熱液激動(dòng)膀胱，則尿頻。故臨床上，出現(xiàn)鼻衄、鼻炎、皮疹、尿頻等病證可用三皮湯論治。

2 典型病案

2.1 鼻衄 蒲某，女，5歲。2012－06就診，患兒咳嗽半月余，伴鼻出血，量少色紅，咽喉疼痛且癢，納食可，夜臥不寧，舌色紅苔薄白，脈數(shù)。?？私淌谝匀訙p：桑白皮、枇杷葉各15g，秦皮、海蛤殼、桔梗、枳殼、重樓、土茯苓、連翹、郁金、瓜蔞皮、牛蒡子、射干、白茅根、青黛各10g，共3劑。患兒1周后復(fù)診時(shí)鼻已不出血，微咳，納食稍差，睡眠差，舌質(zhì)紅苔薄白，繼以三皮湯中加入鉤藤、遠(yuǎn)志、石葦、葦莖、金蕎麥，共3劑。隨診，已愈。

2.2 鼻炎 孫某，男，8歲。2012－06就診，患兒有慢性鼻炎病史兩年余，曾就診于多家醫(yī)院病情未見好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)鼻流黃膿涕伴鼻塞2周余，舌質(zhì)深紅苔少，小便黃，大便正常。方以三皮湯加減：桑白皮、地骨皮各15g，秦皮、海蛤殼、桔梗、枳殼、重樓、土茯苓、升麻、葛根、川芎、辛夷各10g，共3劑。1周后復(fù)診，患兒已不流黃膿涕，仍覺鼻塞，舌質(zhì)紅苔薄白，繼續(xù)予三皮湯中加入蒼耳子、辛夷、白芷、薄荷、徐長卿，共7劑。2周后再診時(shí)，患兒鼻塞癥狀消失，自覺呼吸氣促，自感疲乏，納差。鼻炎既愈，予自創(chuàng)方雙和湯后期調(diào)理善后。

2.3 皮疹 段某，男，3歲。2012－07就診，患兒于2日前無明顯誘因全身出現(xiàn)紅色皮疹，四肢為甚，伴瘙癢感，偶伴咳嗽，嘴唇色紅，咽喉充血，舌尖紅苔薄白，納食可，小便正常，大便偏干，脈數(shù)。脈證合參，予三皮湯加減。桑白皮15g，地骨皮、秦皮、海蛤殼、桔梗、枳殼、重樓、土茯苓、紫菀、款冬花、百部、白前、地膚子、千里光各10g，共3劑，同時(shí)配合院內(nèi)皮疹洗劑內(nèi)服與外洗合治，囑患兒忌口少吃易引起過敏的食品和刺激性的食物。1周后復(fù)診，患兒皮疹大部分消退，予調(diào)理藥物治療，1個(gè)月后隨訪，未復(fù)發(fā)。

2.4 尿頻 劉某，女，5歲。2012－07就診，患兒于1個(gè)月前因咳嗽，經(jīng)治療后現(xiàn)微咳，小便頻數(shù)1月余、不伴尿痛，小便色黃，日間7～8次、夜間1～2次，汗多，嘴唇微紅，舌色紅苔薄。?？私淌谟枞訙p，桑白皮15g，地骨皮、秦皮、海蛤殼、桔梗、枳殼、重樓、土茯苓、牛蒡子、射干、僵蠶各10g，共3劑。3劑后復(fù)診時(shí)，患兒尿頻癥狀已緩解，予春澤湯加入補(bǔ)腎藥物，扶腎暖膀。隨訪，未復(fù)發(fā)。

3 討論

病案1中的鼻出血在兒童較常見，西醫(yī)治療用填塞壓迫止血，對(duì)于出血不止時(shí)常局部注入藥物治療或電凝止血。鼻衄屬中醫(yī)血證類病證，《諸病源候論·鼻病諸侯》言：“肝藏血，肺主氣，開竅于鼻。血之與氣，相隨而行，內(nèi)榮腑臟，外循經(jīng)絡(luò)。腑臟有熱，熱乘血?dú)?，血性得熱即流溢妄行，發(fā)于鼻者為鼻衄。”現(xiàn)代理論認(rèn)為肺朝百脈是血液循環(huán)的動(dòng)力來源［4］，肺朝百脈是對(duì)氣血關(guān)系的一個(gè)高度概括。本病患兒為外感后咳嗽半月余，咽喉痛，舌色紅，為肺經(jīng)中郁熱，肺開竅于鼻，血得熱妄行，隨氣出于鼻為鼻衄，則用桑白皮清肺中之郁熱；秦皮清瀉表里之熱使熱邪由大腸而去；土茯苓清熱除濕；海蛤殼、桔梗、枳殼宣暢肺氣；重樓清腸通腑；連翹、枇杷葉清熱止咳；郁金、瓜蔞皮清熱寬胸；牛蒡子、射干宣肺利咽；白茅根、青黛清熱涼血。諸藥合用清瀉肺經(jīng)郁熱，熱去則鼻血止。

病案2中的鼻病也即西醫(yī)之慢性鼻炎，為兒童常見疾病。慢性鼻炎常見者有5大類，慢性單純性鼻炎、肥厚性鼻炎、過敏性鼻炎、萎縮性鼻炎、纖毛運(yùn)動(dòng)不良綜合征［5］。治療以羥甲唑啉滴鼻、口服抗阻胺類藥物、局部噴用含有激素類的藥物，經(jīng)上述治療后鼻炎好轉(zhuǎn)快但易復(fù)發(fā)。中醫(yī)對(duì)鼻病的認(rèn)識(shí)早有記載，《景岳全書·鼻證》言：“鼻淵證，總由太陽、督脈之火，甚者上連于腦，而津津不已，故又名為腦漏。”《醫(yī)醇剩義·腦漏》言：“腦漏者，鼻如淵泉，涓涓流涕。致病有三，曰風(fēng)也、水也、寒也。鼻為肺竅，司呼吸以通陽……陽邪外爍，肺火內(nèi)燔，鼻竅半通，時(shí)流黃水，此火傷之腦漏?！贝嘶純河斜遣〔∈?，鼻流黃膿涕2周余，舌質(zhì)深紅屬熱證，鼻為肺之外竅，鼻流黃膿涕，為肺經(jīng)郁熱。用桑白皮、地骨皮清肺中之郁熱；秦皮清瀉表里之熱、土茯苓清熱滲濕，清除黃膿涕；桔梗、枳殼宣暢肺氣；重樓清腸通腑。升麻、葛根清熱，升舉肺中清陽之氣；川芎行氣祛風(fēng)；辛夷通鼻竅，諸藥合用清瀉肺熱，開通鼻竅。鼻病為慢性病，隨師臨診發(fā)現(xiàn)，此病需治療3個(gè)月以上方可痊愈。治療前期以清瀉肺經(jīng)郁熱為常法，鼻病后期癥狀緩解后多注重調(diào)理各臟腑?！镀⑽刚摗费浴熬鸥[不利，腸胃之所生也。胃氣一虛，耳目口鼻，俱為之病?！惫时遣『笃谡{(diào)理較前期治療也起著重要的鞏固作用。

病案3中的皮疹屬西醫(yī)病毒性皮膚病，其臨床表現(xiàn)為紅色丘疹，高出皮膚且易觸及，伴有瘙癢感，但癢的機(jī)制目前尚未研究清楚。治療多用抗過敏藥物如撲爾敏、氯雷他定與維生素C口服，并配合外用藥物硼酸洗劑或爐甘石洗劑等。中醫(yī)認(rèn)為“疹屬于肺”“疹為太陰風(fēng)熱”。張景岳在《景岳全書》言“疹者，痘之末疾，惟二經(jīng)受證，脾與肺也，內(nèi)應(yīng)于手足太陰，外合于皮毛肌肉，是皆天地間之不正之氣，故曰疹也?！逼ふ钪饕∽?yōu)榉谓?jīng)郁熱，肺主皮毛，開竅于鼻，實(shí)邪由口鼻而入，與氣血相搏，正邪相爭，外泄于肌膚則發(fā)為皮疹。本病患兒全身出紅色丘疹，高出皮膚，四肢為甚，偶伴咳嗽，唇紅，舌色紅，咽喉充血當(dāng)屬肺經(jīng)郁熱證，肺合于皮毛，肺熱郁于肌膚，發(fā)而為疹。脈證合參，屬三皮湯證無疑。予桑白皮、地骨皮清熱；大便干結(jié)，秦皮可清腸中之熱，實(shí)為清瀉表里之熱邪；重樓清腸通腑；千里光清熱解毒；土茯苓、地膚子清熱滲濕止癢；桔梗、枳殼宣暢肺氣；紫菀、款冬花、百部潤肺止咳；白前疏散風(fēng)熱。張景岳在《景岳全書》言“疹以春夏為順，秋冬為逆，以其出于脾肺二經(jīng)，一遇風(fēng)寒，勢(shì)必難處，且多變證，故于秋冬為不宜耳?！彼云ふ钜嗽缙谥委?，以防傳變，本病患兒出疹于夏季，經(jīng)早期治療預(yù)后較好。

病案4中的尿頻，西醫(yī)學(xué)稱為尿路感染，兒科以尿路感染和白天尿頻綜合征為多見。西醫(yī)認(rèn)為此病由細(xì)菌直接侵入尿路而引起的炎癥，治療原則以積極控制感染，防止復(fù)發(fā)，去除誘因，糾正先天或后天尿路結(jié)構(gòu)異常，防止腎瘢痕形成［5］。中醫(yī)為熱淋范疇，其病位在腎和膀胱，病邪為濕熱。此病患兒咳嗽后，肺經(jīng)熱邪未解，下移于膀胱，則尿頻?！吨嗅t(yī)病證治驗(yàn)條辨》中：“熱郁于肺，肺腦閉塞，督脈不通，則阻于膀胱與腦之間信息通道，膀胱不能受控于心腦，故排尿不循常規(guī)，表現(xiàn)為尿頻。”用桑白皮清瀉肺熱；地骨皮清瀉腎熱；秦皮清瀉腸熱；海蛤殼、桔梗清痰宣肺；枳殼、土茯苓瀉濕降氣；重樓解毒降火；牛蒡子、射干宣肺清熱；僵蠶疏散風(fēng)熱。諸藥同用，祛除肺經(jīng)郁熱，體現(xiàn)下病上取之法。常克教授認(rèn)為尿頻尿淋者，皆有熱為因，應(yīng)先清其熱，再補(bǔ)其腎，補(bǔ)之過早，必至壅塞，邪不出而成反復(fù)之勢(shì)。此患兒初期清其肺中之熱，使熱邪去，再以春澤湯即五苓散中加黨參，補(bǔ)腎虛，腎與膀胱相表里，補(bǔ)腎則膀胱漸固，尿頻遂止。

［1］ ?？?中醫(yī)病證治驗(yàn)條辨［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：52－54.

［2］ 錢乙.小兒藥證直訣［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：44.

［3］ 呂景山.施今墨對(duì)藥［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，1996：100.

［4］ 賀金，宋廣杰，田翠時(shí).肺朝百脈析義［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，9（5）：9－10.

［5］ 胡亞美，江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：1153－1154.

610075成都，成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院（劉美貴）；610072成都，成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科（?？耍?/p>

劉美貴（1986－），女，成都中醫(yī)藥大學(xué)2011級(jí)碩士研究生在讀。研究方向：中醫(yī)兒科學(xué)腎病的防治。

?？?，610072成都，成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科。

10.3969／j.issn.1674－3865.2012.06.008

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1674－3865（2012）06－0499－03

2012－08－30）

李志文）

名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)