影響兒童哮喘治療依從性的原因及對策

白雪 毛洪玲 劉春艷 徐金哲 陳曉彥

(北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院療二科，066105)

影響兒童哮喘治療依從性的原因及對策

白雪 毛洪玲 劉春艷 徐金哲 陳曉彥

(北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院療二科，066105)

兒童；哮喘；病人依從

哮喘是兒童期最常見的氣道慢性非特異性炎癥性疾病，這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道反應(yīng)性增高，出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，引起反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽癥狀。近年來，兒童哮喘發(fā)病呈明顯增高趨勢，2000年全國31省市0～14歲兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示該病患病率平均為0.5%～3.34%(上海接近5%，黃浦區(qū)7.93%)[1-3]。GINA方案提出后，受到全球?qū)＜乙恢碌目隙?。?jiān)持長期、持續(xù)、規(guī)范化和個(gè)體化的治療原則是哮喘兒童達(dá)到GINA管理目標(biāo)的前提。吸入性糖皮質(zhì)激素是目前最為有效的治療哮喘藥物，但真正嚴(yán)格按照GINA方案進(jìn)行正規(guī)治療的患者只有6%[4]。在慢性病的長期治療當(dāng)中依從性是重要問題，尤其是兒童如不能按照醫(yī)囑用藥，可導(dǎo)致哮喘的反復(fù)發(fā)作，影響預(yù)后。在此，本文對兒童哮喘治療依從性較差的原因進(jìn)行剖析，尋求可行的解決方案，為更好地管理兒童哮喘提供依據(jù)。

1 兒童哮喘用藥依從性較低原因分析

兒童哮喘用藥依從性低的原因主要來自患者本身和醫(yī)生兩個(gè)方面，其中，最重要的當(dāng)推患者方面的因素，在此，我們分別對這兩方面進(jìn)行詳細(xì)分析。

1.1 患者方面 依次為：①對哮喘的認(rèn)識不足[5-7]。這是造成兒童哮喘依從性低的最直接也是最主要的原因。兒童哮喘的治療取決于家長的認(rèn)知，其家長對哮喘疾病知識不了解，錯(cuò)誤地認(rèn)為哮喘病只要不發(fā)作就是治愈，或是僅在哮喘發(fā)作時(shí)用藥治療，忽視哮喘緩解期的長期用藥計(jì)劃。②對激素的恐懼[8-9]。多項(xiàng)調(diào)查均表明，由于擔(dān)心激素治療產(chǎn)生副作用，導(dǎo)致兒童哮喘治療依從性低在各項(xiàng)原因中所占的比例均在70%左右[7-9]。③用藥方法不當(dāng)。哮喘治療的效果與藥物吸入方法密切相關(guān)，吸入性糖皮質(zhì)激素給藥劑型有氣霧劑、干粉劑，兒童特別是學(xué)齡前兒童掌握各類藥物裝置吸入療法正確的操作要領(lǐng)有一定難度，加之患兒不配合等因素，使得患兒因吸入藥物方法不正確而療效不明顯。④用藥時(shí)間長。哮喘需要長期治療，因不能夠長時(shí)間堅(jiān)持用藥或因各種原因遺忘導(dǎo)致不能完全遵照醫(yī)囑用藥。⑤經(jīng)濟(jì)原因。哮喘用藥是一個(gè)長期、持續(xù)的過程，對于經(jīng)濟(jì)條件一般的家庭或地區(qū)而言，長期的用藥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也是導(dǎo)致患兒依從性差的原因之一，其所占比例大多在10%左右[5]。

1.2 醫(yī)護(hù)方面 依次為：①就醫(yī)時(shí)醫(yī)生和護(hù)士指導(dǎo)不夠。作出哮喘診斷時(shí)，醫(yī)護(hù)人員未向患者詳細(xì)解釋哮喘本質(zhì)及發(fā)病原因、治療方案及用藥安全性、脫離過敏原方法以及復(fù)診隨訪計(jì)劃等，使得患者治療之初缺乏一個(gè)個(gè)體化診療方案，患者認(rèn)識的不深刻極有可能導(dǎo)致對診療的不依從。②哮喘知識普及不夠。哮喘教育對提高兒童哮喘治療依從性有確切的作用。然而，目前尚缺乏一種相對完善，覆蓋面廣的哮喘管理體制，絕大多數(shù)患者處于散在分布，定期接受哮喘知識培訓(xùn)的可能性較小，對哮喘的認(rèn)識并不深入。③隨訪制度不完善。國內(nèi)張曉寧等學(xué)者對727名哮喘兒童進(jìn)行的隨診調(diào)查表明，727人中隨訪10次以上者僅占4.7%，隨訪5次以上者為8.4%[6]。兒童哮喘是一種慢性疾病，長期用藥需要定期隨訪，期間可以對用藥方法是否正確進(jìn)行指導(dǎo)，對藥物療效進(jìn)行評估，對藥物品種和劑量進(jìn)行調(diào)整，對患兒的治療進(jìn)行督促和鼓勵，是增強(qiáng)順應(yīng)性的重要措施。④選用藥物不當(dāng)。兒童哮喘因年齡不同，應(yīng)選用不同類型的藥物，否則會導(dǎo)致攝藥困難，并最終影響療效，導(dǎo)致依從性差。⑤基層診治水平有限。絕大多數(shù)哮喘患者初次就診并非是在專科哮喘門診，接診醫(yī)生對哮喘本身認(rèn)識不足、誤診、治療方案不規(guī)范均有可能導(dǎo)致患者停用藥物，降低診療依從性。

2 提高兒童哮喘治療依從性策略

2.1 重視初診 哮喘發(fā)病因素復(fù)雜，家長對哮喘認(rèn)識不足，因此醫(yī)護(hù)人員在第一次接觸患者時(shí)，需建立哮喘病兒檔案，客觀準(zhǔn)確地判斷病情，耐心進(jìn)行正確的用藥方案講解，樹立哮喘可防可治的觀念，講解激素用藥的安全性、必要性和優(yōu)越性，說服監(jiān)護(hù)人消除對藥物副作用的顧忌，使家長以科學(xué)的態(tài)度、良好的耐心配合治療，這是提高依從性的關(guān)鍵。

2.2 正確指導(dǎo) 應(yīng)用講解、示范、練習(xí)等方法對患兒家長進(jìn)行吸入療法的訓(xùn)練，使其掌握正確的藥物吸入要領(lǐng)和技巧，選用適合年齡特點(diǎn)的藥物劑型進(jìn)行治療。告知家長需有專人督促患兒用藥，幫助制定規(guī)范詳細(xì)的書面?zhèn)€體化治療計(jì)劃，及時(shí)提醒調(diào)整用藥、長期堅(jiān)持。此外，還應(yīng)指導(dǎo)家長做好家庭管理和監(jiān)測，正確使用峰流速儀和堅(jiān)持記錄哮喘日記，關(guān)注病情變化。

2.3 加強(qiáng)隨訪 完善的隨訪制度對提高兒童哮喘依從性有著重要的作用。所以，在建立哮喘首診檔案時(shí)，留取患兒聯(lián)系方式，由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員與家長長期保持電話聯(lián)系。根據(jù)病人具體情況，囑其1周、1個(gè)月或3個(gè)月定期復(fù)診，確定患兒是否按照方案堅(jiān)持用藥，吸入方法是否正確，并及時(shí)掌握患兒病情變化，根據(jù)不同情況適時(shí)調(diào)整用藥方案，解決在治療中可能出現(xiàn)的各種問題。

2.4 加強(qiáng)宣教 教育和管理是哮喘治療中必不可少的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。充分發(fā)揮“哮喘學(xué)?！钡淖饔?，定期開展哮喘科普講座，醫(yī)患交流，發(fā)放哮喘知識手冊等，使患兒家長不但了解哮喘病因及發(fā)病機(jī)制，而且認(rèn)識到治療的必要性；設(shè)立哮喘熱線、網(wǎng)站，與對診斷持懷疑態(tài)度及顧忌激素治療安全性的家長隨時(shí)溝通，正確實(shí)施治療；也可聯(lián)合社區(qū)醫(yī)院、地方醫(yī)院定期開展哮喘患兒家長座談，張貼宣傳資料等協(xié)助家長對患兒進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)，第一時(shí)間對急性發(fā)作患兒進(jìn)行處理、轉(zhuǎn)診。

哮喘患兒對治療的依從性是確保GINA方案全球推廣的重要因素，是提高哮喘患兒完全緩解率的重要保證，監(jiān)護(hù)人方面的諸多因素在影響依從性上起到了舉足輕重的作用，這就要求醫(yī)務(wù)人員要把哮喘的宣教、管理作為工作的重點(diǎn)，同時(shí)贏得患兒家長的信任和配合，建立良好的護(hù)患關(guān)系，將自己融入到患兒治療過程當(dāng)中，確保治療的依從性，促進(jìn)患兒的康復(fù)和健康成長。

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