腦利鈉肽在心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融治療中的應(yīng)用

李瑩瑩

·綜述·

腦利鈉肽在心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融治療中的應(yīng)用

李瑩瑩

利鈉肽，腦;心房顫動(dòng);導(dǎo)管射頻消融

腦利鈉肽(B type natriuretic peptide，BNP)是1988年日本學(xué)者Sudoh等［1］首先從豬腦中分離出來的，是由心肌細(xì)胞合成的具有生物學(xué)活性的天然激素，主要存在于心房和心室。心肌細(xì)胞分泌的BNP先以108個(gè)氨基酸組成的前體形式存在，再在活化酶的作用下裂解為由76個(gè)氨基酸組成的無活性的直線多肽和32個(gè)氨基酸組成的活性環(huán)狀多肽，釋放入血循環(huán)，分別被稱為N末端BNP前體(NT-proBNP)和BNP［2］。BNP不僅有利鈉、利尿、降血壓以及松弛平滑肌的作用，還能抑制心肌細(xì)胞的纖維化和平滑肌細(xì)胞的增殖，防止血管壁重構(gòu);抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)組織因子和纖溶酶原激活抑制劑1，防止血栓形成。近年來有不少研究證實(shí)，心房顫動(dòng)(AF)時(shí)可能由于心房肌張力的改變、心房的退行性變等原因而造成心房分泌BNP。

AF是臨床最常見的一種持續(xù)性心律失常，發(fā)病率隨年齡增長而迅速增加，是各種心臟病的常見臨床表現(xiàn)，也可發(fā)生于無器質(zhì)性心臟疾病的患者。其防治一直是心律失常研究領(lǐng)域的難點(diǎn)之一。長期以來，AF的藥物治療效果不甚理想。1997年，法國Ha?ssaguerre等［3］率先采用局灶性消融的方法治療陣發(fā)性AF，從此AF導(dǎo)管消融技術(shù)在世界各地廣泛開展起來。近10年來，隨著技術(shù)不斷完善、提高，AF導(dǎo)管消融療效不斷提升，適應(yīng)證也在不斷擴(kuò)大。以環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)(pulmonary vein isolation，PVI)為主要術(shù)式的AF射頻消融術(shù)能夠破壞AF的觸發(fā)和維持基質(zhì)，是近年來開展的最有效的徹底治愈AF的方法。雖有大量的研究證實(shí)了其有效性和安全性，但目前該領(lǐng)域仍面臨一些問題，包括術(shù)后并發(fā)癥及AF復(fù)發(fā)等。因此如果能找到一種評(píng)估手術(shù)成功率的有效手段，則對(duì)臨床治療具有重要的指導(dǎo)意義。近年來，許多學(xué)者開始探求BNP在AF導(dǎo)管消融治療中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)就這方面的研究進(jìn)展作一綜述。

1 AF導(dǎo)管消融術(shù)前后BNP的變化及特點(diǎn)

大量試驗(yàn)證實(shí)，AF時(shí)血漿BNP水平上升，但機(jī)制尚不十分清楚。多數(shù)人認(rèn)為是血流動(dòng)力學(xué)變化所誘發(fā)的心肌牽張導(dǎo)致BNP的釋放。不僅慢性AF患者的血漿BNP水平升高，急性AF患者血漿BNP水平也升高。目前學(xué)者們認(rèn)為，慢性AF患者心房組織的纖維化、炎癥反應(yīng)、心房肌纖維的牽張和不同步收縮等病理變化可以導(dǎo)致心房肌產(chǎn)生的BNP增加。而急性AF時(shí)，由于不規(guī)則的心室節(jié)律，能引起心功能的減退，導(dǎo)致BNP水平的升高。AF患者恢復(fù)竇性心律后，血漿BNP水平又迅速下降。隨著導(dǎo)管消融術(shù)的開展，一些學(xué)者開始研究術(shù)前術(shù)后BNP的變化。

Yamada等［4］對(duì)96例AF消融患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)PVI術(shù)后，陣發(fā)性和持續(xù)性AF患者的BNP水平顯著下降，但永久性AF患者的BNP水平下降并不明顯。Kurosaki等［5］研究了藥物治療失敗的無心力衰竭的AF患者行導(dǎo)管消融前后血漿BNP水平的變化。射頻消融前，這些患者的血漿BNP濃度超過正常值但低于心力衰竭時(shí)的水平;術(shù)后，恢復(fù)竇性心律的患者BNP水平明顯下降;而手術(shù)失敗者的BNP水平則未改變。Degener等［6］在持續(xù)性AF患者中也得出了類似結(jié)論。Shin等［7］對(duì)48例陣發(fā)性AF患者和20例持續(xù)性AF患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)持續(xù)性AF患者的基線BNP水平顯著高于陣發(fā)性AF患者(145．5 ng/L和84．4 ng/L，P＜0．05)，陣發(fā)性AF患者中有79．1%成功實(shí)施PVI治療，術(shù)后BNP水平顯著降低(68．7 ng/L)。而術(shù)后復(fù)發(fā)者則BNP水平與基線相當(dāng)。對(duì)于持續(xù)性AF患者而言，成功實(shí)施手術(shù)者的BNP水平較基線水平有所下降(105．8 ng/L)，術(shù)后復(fù)發(fā)者的BNP水平反而比基線水平更高(193．3 ng/L)。

加拿大學(xué)者Gould等［8］選取了20例左心房導(dǎo)管消融的陣發(fā)性AF患者和10例左心房內(nèi)消融治療的左側(cè)旁路患者，分別在心腔內(nèi)不同部位(右心房、左心房、右心室、冠狀竇)取血，測定術(shù)前及術(shù)后的BNP水平。結(jié)果表明，陣發(fā)性AF患者心腔內(nèi)各部位的BNP水平均顯著高于對(duì)照組，其中右心房處分別為67 ng/L和25 ng/L;左心房處分別為85 ng/L和30 ng/L;右心室處分別為84 ng/L和21 ng/L。兩組患者冠狀竇處的BNP濃度都是最高的，分別為181 ng/L和58 ng/L。射頻術(shù)后BNP水平立刻顯著下降。

Sacher等［9］選取了43例導(dǎo)管消融治療的慢性AF患者，分別測定術(shù)前、術(shù)后第1天、第3天及3個(gè)月后的BNP水平，發(fā)現(xiàn)手術(shù)成功者術(shù)后第1天BNP水平顯著下降，術(shù)后第3天則輕度升高，但并未升至術(shù)前水平，而3個(gè)月后則幾乎降至正常水平。

另外，Mohanty等［10］分別對(duì)接受導(dǎo)管消融治療的414例男性和154例女性AF患者的BNP進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)基線及術(shù)后血漿BNP水平，女性均明顯高于男性患者。

2 BNP測定在導(dǎo)管消融治療中的價(jià)值

BNP作為與AF相關(guān)性極高的一項(xiàng)生化指標(biāo)，在導(dǎo)管消融治療中的應(yīng)用價(jià)值引起一些學(xué)者的關(guān)注。

美國Cleveland AF治療中心對(duì)726例接受首次消融治療的孤立性AF患者的研究，是迄今為止樣本量最大的一項(xiàng)研究。通過多變量線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，基線BNP水平與年齡、AF是否持續(xù)及持續(xù)時(shí)間、左心房大小等均有關(guān)。并發(fā)現(xiàn)BNP水平與消融術(shù)后AF復(fù)發(fā)明顯相關(guān)。因此，他們認(rèn)為血漿BNP水平與AF負(fù)荷相關(guān)，并成為射頻術(shù)后AF復(fù)發(fā)的強(qiáng)預(yù)測因子。

Solheim等［11］對(duì)23例陣發(fā)性AF和15例持續(xù)性AF患者進(jìn)行消融治療，平均隨訪(22±5)個(gè)月，共有10例患者術(shù)后AF復(fù)發(fā)。發(fā)現(xiàn)AF復(fù)發(fā)組及治愈組血漿NT-BNP的基線水平并無差異(33．5 ng/L比29．5 ng/L，P=0．9)，但經(jīng)過長期隨訪，兩組NT-BNP的水平則出現(xiàn)了明顯的差異(17．5 ng/L比7 ng/L，P＜0．05)。他們認(rèn)為NT-BNP較基線下降＞25%可以預(yù)測消融成功，其特異度和敏感度分別為89%和60%。Kurosaki等［5］通過比較54例AF患者消融術(shù)前和術(shù)后的BNP水平，得出ΔBNP(術(shù)后BNP-術(shù)前BNP)≤0 ng/L可預(yù)測消融成功，其特異度和敏感度均為83%。

Yamada等［12］發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管消融治療AF的復(fù)發(fā)率仍然較高，對(duì)藥物治療無效的孤立性AF患者，實(shí)施PVI治療后，序貫藥物治療可提高轉(zhuǎn)復(fù)率。分別測定術(shù)前、用藥前及用藥后3個(gè)月的BNP水平，發(fā)現(xiàn)與治療失敗組相比，治療成功組基線BNP水平并無差異，但PVI術(shù)后BNP水平顯著低于失敗組?；謴?fù)竇律者的BNP水平降至正常水平。他們認(rèn)為，BNP＜60 ng/L或術(shù)后BNP下降＞10 ng/L可以較準(zhǔn)確地預(yù)測治療效果。PVI術(shù)后BNP顯著下降者可能提示序貫藥物治療的效果更好。他們的另一項(xiàng)對(duì)96例AF消融患者的研究則發(fā)現(xiàn)，對(duì)于持續(xù)性和永久性AF患者，基線BNP水平并不能預(yù)測術(shù)后AF的復(fù)發(fā)［4］。PVI術(shù)后BNP下降的程度可能對(duì)AF復(fù)發(fā)有一定的預(yù)測意義。

Mohanty等［10］平均隨訪(12±6)個(gè)月，發(fā)現(xiàn)男性患者的基線BNP水平是術(shù)后AF復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測因子，女性患者則未得出類似結(jié)論。提示BNP在AF復(fù)發(fā)中的預(yù)測價(jià)值具有性別差異。

雖然大部分試驗(yàn)均支持BNP可作為導(dǎo)管消融成功與否的重要指標(biāo)，但仍有部分研究人員持不同見解。日本學(xué)者Okumura等［13］發(fā)現(xiàn)AF復(fù)發(fā)與較高的BNP水平有關(guān)，但并不是獨(dú)立預(yù)測因素。他們認(rèn)為與心肌纖維化有關(guān)的指標(biāo)基質(zhì)金屬蛋白酶更有預(yù)測價(jià)值。

另外，上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院Tan等［14］報(bào)道了12例導(dǎo)管消融術(shù)后出現(xiàn)充血性心力衰竭的病例。平均癥狀出現(xiàn)時(shí)間為術(shù)后(39±14)h。出現(xiàn)癥狀后查BNP均顯著升高。因此BNP也可作為術(shù)后監(jiān)測并發(fā)癥的有效指標(biāo)。

綜上，由于人體內(nèi)復(fù)雜的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)，BNP水平受到許多因素的影響。根據(jù)大多數(shù)研究結(jié)果，在一定的臨床背景下，測定血漿BNP水平對(duì)預(yù)測AF的發(fā)生發(fā)展、評(píng)估治療效果及預(yù)后是有一定的參考意義。盡管BNP與AF消融的直接關(guān)系還有很多疑問，目前的臨床參考意義有限，但BNP水平能否作為導(dǎo)管消融治療效果的一個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)，隨著研究的深入將會(huì)更加明確。

［1］Sudoh T，Kangawa K，Minamino N，et al．A new natriuretic peptide in porcine brain．Nature，1988，332:78-81．

［2］Sun YF，F(xiàn)an L，Li XY，et al．N-terminal pro-B-type natriuretic peptide and acute myocardial infarction(a review)．Chin J Geriatr，2011，30:879-882．(in Chinese)孫玉發(fā)，范利，李小鷹，等．氨基末端腦鈉肽前體與急性心肌梗死的研究進(jìn)展．中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2011，30:879-882．

［3］Ha?ssaguerre M，Ja?s P，Shahd C，et al．Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins．N Engl JMed，1998，339:659-666．

［4］Yamada T，Murakami Y，Okada T，et al．Plasma brain natriuretic peptide level after radiofrequency catheter ablation of paroxysmal，persistent，and permanent atrial fibrillation．Europace，2007，9:770-774．

［5］Kurosaki K，Tada H，Hashimoto T，et al．Plasma natriuretic peptide concentrations as a predictor for successful catheter ablation in patientswith drug-refractory atrial fibrillation．Circ J，2007，71:313-320．

［6］Degener S，Pattberg SV，F(xiàn)euersenger H，et al．Predictive value of B-type natriuretic peptide levels in patients with paroxysmal and persistent atrial fibrillation undergoing pulmonary vein isolation．J Interv Card Electrophysiol，2011，30:217-225．

［7］Shin DI，Deneke T，Gorr E，et al．Predicting successful pulmonary vein isolation in patientswith atrial fibrillation by brain natriuretic Peptide plasma levels，2009，9:241-246．

［8］Gould PA，Gula LJ，Bhayana V，et al．Characterization of cardiac brain natriuretic peptide release in patients with paroxysmal atrial fibrillation undergoing left atrial ablation．Circ Arrhythm Electrophysiol，2010，3:18-23．

［9］Sacher F，Corcuff JB，Schraub P，etal．Chronic atrial fibrillation ablation impact on endocrine and mechanical cardiac functions．Eur Heart J，2008，29:1290-1295．

［10］Mohanty S，Mohanty P，Di Biase L，et al．Baseline B-type natriuretic peptide:a gender-specific predictor of procedureoutcome in atrial fibrillation patients undergoing catheter ablation．JCardiovasc Electrophysiol，2011，22:858-865．

［11］Solheim E，Off MK，Hoff PI，et al．N-terminal pro-B-type natriuretic peptide level at long-term follow-up after atrial fibrillation ablation:a marker of reverse atrial remodelling and successful ablation．J Interv Card Electrophysiol，2011，Oct13．［Epub ahead of print］

［12］Yamada T，Murakami Y，Okada T，et al．Plasma brain natriuretic peptide level after hybrid therapy with pulmonary vein isolation and antiarrhythmic drugs for atrial fibrillation．Int Heart J，2008，49:143-151．

［13］Okumura Y，Watanabe I，Nakai T，etal．Impactof biomarkers of inflammation and extracellularmatrix turnover on the outcome of atrial fibrillation ablation:importance ofmatrixmetalloproteinase-2 as a predictor of atrial fibrillation recurrence．J Cardiovasc Electrophysiol，2011，22:987-993．

［14］Tan HW，Wang XH，ShiHF，etal．Congestive heart failure after extensive catheter ablation for atrial fibrillation:prevalence，characterization，and outcome．J Cardiovasc Electrophysiol，2011，22:632-637．

App lication of plasma brain natriuretic peptide measurement in radiofrequency catheter ablation for atrial fibrillation

LI Ying-ying.Department of Cardiology，Beijing Hospital，Ministry of Health，Beijing 100730，China

Natriuretic peptide，brain;Atrial fibrillation; Radiofrequency Catheter ablation

2012-03-21)

(本文編輯:譚瀟)

10．3969/j．issn．1007-5410．2012．04．021

100730衛(wèi)生部北京醫(yī)院心內(nèi)科