青年高血壓腦出血86例療效分析

馮 偉， 李兆全， 韓大明， 周玉璞

年齡≤45歲的青年人高血壓腦出血發(fā)病率遠比老年人低，其危險因素、臨床診治及預后與中老年人均有很大不同。本文回顧性分析我院2009年1月～2011年12月期間收治的86例青年高血壓腦出血患者的臨床資料，探討其治療方法及預后。

1 資料與方法

1．1 一般資料 86例患者中，男49例，女37例;年齡26～45歲，平均38．7歲。86例患者的診斷均符合美國成人自發(fā)性腦出血治療指南(2010)的診斷標準［1］，均為急性起病，入院時均經(jīng)CT掃描證實腦出血且血腫形成，并排除顱內動脈瘤、血管畸形、外傷引起的急性出血，凝血功能障礙，重要臟器功能障礙引起的出血性疾病。86例患者入院時收縮壓均超過150mmHg，57例有明確的高血壓病史。

1．2 臨床表現(xiàn) 首發(fā)癥狀為頭痛49例，頭痛伴嘔吐23例，意識障礙43例，肢體功能障礙67例，言語不清及失語31例，雙側瞳孔不等大12例。

1．3 影像學檢查 86例患者均行頭部CT或MRI檢查。所有患者均經(jīng)顱腦CT或MRI檢查提示:右基底節(jié)區(qū)23例，右側丘腦11例，左基底節(jié)區(qū)31例，左側丘腦9例，右顳葉6例，破入腦室6例;出血量根據(jù)多田公式計算(血腫體積=π/6×長×寬×層面數(shù))，出血量20 ～70ml，平均40．5ml。

1．4 治療方法 本組常規(guī)骨瓣開顱35例，微骨窗手術37例，鉆孔引流10例，保守治療4例。

2 結果

2．1 近期療效 患者出院時按Glasgow預后分級(GOS)來評價近期療效:恢復良好24例，輕殘41例，重殘19例，死亡2例。死亡原因1例為腦干出血后腦干功能衰竭，1例為腦疝致呼吸循環(huán)衰竭。

2．2 隨訪結果 84例隨訪3～6個月，按日常生活活動能力(activities of daily living，ADL)恢復程度評級，I級(完全恢復日常生活)27例，Ⅱ級(生活自理)26例，Ⅲ級(部分生活需要他人幫助)23例，IV級(臥床但保持意識清醒)7例，V級(植物生存)1例，無死亡病例。

3 討論

高血壓性腦出血是高血壓病引發(fā)的最嚴重并發(fā)癥之一，常見于中老年人，但隨著社會的發(fā)展及我國居民飲食結構的變化，高血壓性腦出血呈現(xiàn)發(fā)病低齡化的趨勢。其主要原因有以下幾方面:長期的高熱、高脂、高鹽飲食;工作及生活節(jié)奏快、壓力大;平時不重視體檢及過度飲酒、吸煙等。進一步分析青年高血壓腦出血以男性多見，主要原因可能與男性長期大量吸煙、過量飲酒有關。工作壓力大、高脂飲食結構及不注意血壓監(jiān)測等也是重要誘因［2］。持續(xù)的血壓升高可使腦內小動脈硬化，玻璃樣變、形成微動脈瘤，當血壓驟然升高時破裂出血［3］。本組高血壓性腦出血患者的出血部位以基底節(jié)區(qū)最多，這與中老年人腦出血常見的危險因素及出血部位相似。

中老年患者由于腦組織有不同程度的腦萎縮，發(fā)病后顱高壓癥狀較年輕人輕，而青年人腦組織發(fā)育良好，顱腔代償空間變小，對顱內壓增高代償能力較差，因此青年人腦出血大多數(shù)起病急、病情重、進展快，致殘率高，部分患者發(fā)病后顱內壓急劇升高，很快出現(xiàn)腦疝而死亡。本組死亡1例為發(fā)病后很快發(fā)生腦疝出現(xiàn)呼吸驟停死亡。因此對于青年腦出血量較大及嚴重顱內高壓或腦疝患者手術應急診爭分奪秒行開顱手術。

手術治療是當前治療高血壓腦出血的有效手段［4］，手術目的是盡早解除血腫對于周圍腦組織的壓迫，緩解繼發(fā)性腦損傷，搶救生命和爭取神經(jīng)功能的恢復，從而降低病死率和病殘率。國內外許多臨床試驗顯示，腦出血早期微創(chuàng)手術治療外科治療優(yōu)于內科治療。目前，國內腦出血的手術指征一般為:幕上出血＞30ml，幕下出血＞10ml，中線移位 ＞0．5cm。青年人高血壓腦出血患者顱腔代償空間小，與老年患者相比顱內壓增高癥狀較重，對顱高壓代償能力差，但青年患者一般情況多較好，心肺功能正常，對麻醉、手術等承受力強，術后并發(fā)癥較中老年人少。因此，手術指征應個體化設計，不能一概以血腫體積做為手術指征［2］。本組病例中，常規(guī)骨瓣開顱手術35例，微骨窗手術37例，鉆孔引流10例。

有研究表明腦出血一般在30min形成血腫，6～7h血腫周圍腦組織由于血凝酶、血清蛋白的毒性作用等出現(xiàn)水腫［5］。本組病例CT動態(tài)掃描發(fā)現(xiàn)，腦出血6h之后均未見血腫繼續(xù)明顯擴大，而出血24h后，由于血腫長時間壓迫，周圍腦組織處于缺血低氧狀態(tài)而形成廣泛腦水腫。因此手術時機多趨向于早期或超早期，早期清除血腫，可改善腦組織的血液循環(huán)，減輕繼發(fā)性腦水腫、腦缺氧，還可以保護和改善血腫周圍組織損傷，提高治愈率及患者生存質量。本組患者52例在發(fā)病后在8h內行早期手術治療。目前腦出血的手術方式主要手術有:傳統(tǒng)骨瓣開顱手術、微骨窗入路血腫清除術、CT引導血腫鉆孔引流術。CT引導血腫鉆孔引流術定位準確，對腦組織損傷小，手術操作相對簡單，手術時間相對較短。本組病例中有8例行腦出血鉆孔引流術，尤其是血腫破人腦室患者同時行側腦室鉆孔引流術。對血腫量＞30ml，出血后病情變化快，短期內出現(xiàn)昏迷或快速進展出現(xiàn)腦疝的患者，應行開顱血腫清除或去骨瓣減壓術。對于出血后輕、中度意識障礙，GCS＞6分，病情進展緩慢者，早期應積極微創(chuàng)治療;因此治療方式特別是手術指征的決定不能單純依靠血腫量，而應根據(jù)患者全身情況和顱內壓表現(xiàn)及影像學上腦室受壓、中線移位情況等綜合考慮，制定個性化的治療方案。

綜上所述，青年高血壓腦出血患者的臨床特點呈現(xiàn)為臨床上發(fā)病急驟，進展快，致殘率高，早期手術可以降低該病的致殘率及死亡率。

［1］Morgenstern LB，Hemphil JC，Anderson C，et al．Guidelines for the management of spontaneous intracereabral hemorrhage:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association［J］．Stroke，2010，10:2108 －2122．

［2］陳茂君，段麗娟，李 浩，等．青年高血壓腦出血的臨床診治分析［J］．中華神經(jīng)外科醫(yī)學雜志，2011，27(8):778 －780．

［3］陳善紅，朱桂香，遲兆富，等．青年腦出血137例臨床分析［J］．中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2005，4(3):259 －261．

［4］Morioka J，F(xiàn)ujii M，Kato S．Surgery for spontaneous intracerebral hemorrhage has greater remedial value than conservative therapy［J］．Surg Neurol，2006，(65):67 －73．

［5］Sterzi R，Vidale S．Treatment of intracerebral hemorrhage:the clinical evidence［J］．Neurol Sci，2004，25(Suppl 1):S12．