以胸腹為主的多發(fā)傷院內(nèi)救治體會(附97例報告)

俞葉山 張建宇 ( 杭州市蕭山區(qū)第三人民醫(yī)院 35; 杭州市蕭山醫(yī)院)

以胸腹傷為主的多發(fā)傷一般創(chuàng)傷較重，病情進展迅速，若未能及時有效處理，可很快導致患者死亡。筆者對本院1999年以來收治的97例以胸腹傷為主的多發(fā)傷住院患者，就其院內(nèi)救治進行回顧性分析與討論。

1 臨床資料

1.1 一般資料 97例中男81例，女16例；年齡13～61歲，平均31歲；傷后早期(＜24h)就診84例(86.6%)。致傷原因：車禍65例(67.0%)，墜落傷13例(13.4%)，擠壓傷10例(10.3%)，刀刺傷9例(9.3%)。

1.2 損傷類型 閉合性損傷83例(85.6%)，穿透性損傷14例(14.4%);合并膈肌破裂17例(17.5%)。胸部損傷：肋骨骨折92例(94.8%)，其中2根以上肋骨骨折85例(92.4%，85/92)，合并胸骨骨折4例(4.3%，4/92);血氣胸86例(93.5%)，其中雙側(cè)血氣胸11例(12.8%，11/86)，張力性氣胸18例(20.9%，18/86);肺裂傷28例(28.9%);肺挫傷及創(chuàng)傷性濕肺13例(13.4%);支氣管破裂3例、心臟損傷各3例(各3.1%);食管破裂、創(chuàng)傷性窒息各l例(各1.0%)。腹部損傷：脾損傷49例(50.5%)，肝損傷32例(33.0%)，小腸損傷14例(14.4%)，胃損傷10例(10.3%)，腹膜后血腫9例(9.3%)，腎挫傷8例(8.2%)，十二指腸損傷、大腸損傷各4例(各4.1%)，胰損傷2例(2.1%)，膀胱破裂1例(1.0%)。合并有兩種及以上臟器損傷34例(35.1%);合并其他傷43例(44.3%)，其中骨盆、四肢、脊柱骨折38例(88.4%，38/43)，頜面部損傷13例(30.2%，13/43)，顱腦損傷11例(25.6%，11/43)。

1.3 臨床表現(xiàn) 就診時昏迷7例(7.2%)，休克59例(60.8%)，口唇發(fā)紺83例(85.6%)。所有病例均有胸或腹痛，呼吸困難83例(85.6%)，腹肌緊張、壓痛及反跳痛74例(76.3%)，皮下或縱隔氣腫49例(50.5%)，咯血或血痰46例(47.4%)，嘔吐41例(42.3%)，反常呼吸13例(13.4%)。

1.4 救治及結(jié)果 傷員被送來急診室后，迅速建立2～3條靜脈通道，快速擴容抗休克，保持呼吸道通暢，充分吸氧，糾正呼吸循環(huán)功能紊亂。一旦明確有血氣胸，立即在床邊行胸腔閉式引流，對于有反常呼吸、呼吸功能不穩(wěn)定及昏迷者，行氣管插管機械通氣。同時根據(jù)傷情爭分奪秒做必要的床邊檢查，如腹腔穿刺、胸腔穿刺、床邊B超、床邊攝X線片、抽血化驗及配血等。盡量減少搬動，對于傷情復雜需行CT等特殊檢查者，待一般情況稍穩(wěn)定后，由醫(yī)護人員護送進行檢查。一旦明確需要手術(shù)者，做簡要的術(shù)前準備，直接送手術(shù)室，全麻后快速進行手術(shù)。本組經(jīng)胸、腹兩切口入路14例(14.4%);單純經(jīng)胸手術(shù)8例(8.2%);胸腔鏡手術(shù)15例(15.5%);單純經(jīng)腹手術(shù)60例(61.9%)，其中55例進腹前已行胸腔閉式引流；5例(5.2%)同臺施行了顱腦手術(shù)。對于骨盆、四肢骨折者，待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)治療。結(jié)果：治愈92例(94.8%);死亡5例(5.2%)，其中死于嚴重顱腦損傷、心臟穿透傷各2例，死于多發(fā)傷1例。

2 討論

2.1 院內(nèi)急救處理 以胸腹傷為主的多發(fā)傷常引起嚴重的呼吸循環(huán)功能障礙，所以在保持患者呼吸道通暢的前提下首先要積極抗休克處理，充分吸氧，糾正胸腔的生理紊亂。對于合并顱腦損傷者，要正確處理抗休克與降顱壓的矛盾[1]，否則會加重腦水腫，并有形成腦疝的危險。對于胸腹腔活動性大出血者，盡快手術(shù)止血是糾正休克的唯一有效措施，切勿因輔助檢查而貽誤搶救時機。對于呼吸功能不穩(wěn)定及昏迷者，行氣管插管機械通氣，但要特別注意：若有血氣胸存在時，行機械通氣之前一定要先行胸腔閉式引流，以免引起或加重張力性氣胸，導致死亡。

2.2 注意避免漏診 嚴重多發(fā)傷常因開放傷與閉合傷同時存在、明顯創(chuàng)傷與隱匿創(chuàng)傷共存，且大多數(shù)患者傷勢危重不能自訴傷情，容易發(fā)生漏誤診。因此，避免漏誤診是挽救患者生命及減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。對于上腹部損傷出現(xiàn)胸部癥狀或下胸部損傷出現(xiàn)腹部癥狀者，首先要想到胸、腹損傷同時存在的可能。本組下胸部損傷49例中同時伴有腹內(nèi)臟器傷者有36例，占73.5%。胸腹聯(lián)合傷的誤、漏診率較高，文獻報道高達12%～66%[2]。即使手術(shù)探查，由于探查不全面而引起漏診者屢有發(fā)生，所以開胸或開腹手術(shù)時要常規(guī)探查膈肌，胸腔鏡的應用可有效避免對膈肌裂傷的漏診[3]。本組胸腹聯(lián)合傷17例中有4例漏診，其中2例行剖腹探查時沒有檢查膈肌而漏診，另2例在延期行胸腔鏡下凝固性血胸清除術(shù)時發(fā)現(xiàn)。

2.3 影像學檢查對診斷的意義 X線檢查對于胸部損傷和胸腹聯(lián)合傷的診斷具有較大意義。75%的膈肌破裂者胸部X線檢查有異常，但對于腹部損傷的診斷價值并不大。B超檢查對于腹部損傷的診斷及判斷胸腔和心包內(nèi)積液具有較大意義。所以，對于多發(fā)傷患者，應將床邊X線及B超檢查作為常規(guī)，再結(jié)合癥狀、體征、胸腹腔診斷性穿刺等綜合判斷，大部分能快速做出診斷而又可以減少搬動。近年來，應用螺旋CT對多發(fā)傷患者進行胸腹聯(lián)合掃描[4]，對合并顱腦損傷者也可一次完成掃描，減少了搬動患者的次數(shù)，短時間內(nèi)可明確診斷，為搶救贏得必要的時間，也為制定手術(shù)方案提供了較為完整的資料。

2.4 胸腹腔穿刺對診斷的意義 胸腔穿刺是診斷血氣胸簡便而有效的措施，尤其是張力性氣胸，來勢兇險，緊急胸腔穿刺既可明確診斷，又是有效而簡便的搶救措施，此時切不可單純依賴X線檢查來確診。本組86例血氣胸患者胸腔穿刺均陽性。腹腔穿刺是診斷腹部創(chuàng)傷簡便、可靠的手段，文獻報道其陽性率在80%以上[5]。但腹腔穿刺只有在陽性時有意義，因其診斷的準確性與腹腔內(nèi)液體的數(shù)量密切相關(guān)，重復穿刺或行腹腔灌洗，可提高陽性診斷率。本組有63例做了腹腔穿刺，陽性51例，陽性率81.0%。

2.5 手術(shù)處理的原則 及時有效的手術(shù)處理是救治成功的主要措施。手術(shù)要優(yōu)先解決危及生命的損傷，在及早明確診斷的基礎上，根據(jù)傷情輕重及對生命的危急程度迅速制定手術(shù)方案。如廣泛的腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫應盡早手術(shù)清除血腫，若同時伴有胸腹腔大量出血，則顱腦與胸腹腔手術(shù)應同時進行。

2.5.1 胸腹部合并傷與聯(lián)合傷的處理原則 我們遵循胸部傷重腹部傷輕者先開胸，腹部傷重胸傷輕者，先放置胸腔閉式引流后再開腹手術(shù)的原則，如果胸部傷和腹部傷均嚴重，則分別開胸、開腹，盡量不做胸腹聯(lián)合切口。對于胸部損傷，多數(shù)經(jīng)胸腔閉式引流等保守治療后出血自然停止，需要剖胸手術(shù)者僅占20%左右[6]。所以，對于胸腹聯(lián)合傷或合并傷者，早期手術(shù)指征應“嚴胸寬腹”，首先考慮經(jīng)腹部入路，這樣可避免遺漏重要臟器的損傷。

2.5.2 下胸部或上腹部損傷的處理原則 經(jīng)胸入路手術(shù)，盡量取低位肋間進胸，充分顯露膈肌，見有膈肌傷口溢血時，應高度警惕有無來自腹腔的出血，如有必要應再同時開腹處理，不要通過破裂膈肌探查腹腔。經(jīng)腹入路手術(shù)時，規(guī)范而有步驟地全面探查是避免漏診的最直接措施，最好采用上腹正中切口向上延長超過劍突，必要時切除劍突，根據(jù)腹腔損傷的范圍到臍上或臍下、向左或向右延長，對腹腔內(nèi)所有臟器及雙側(cè)膈肌暴露要充分，而且一旦發(fā)現(xiàn)膈肌有破裂，也很容易進行修補。

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