孕早期及孕中期產(chǎn)前血清學(xué)篩查方法與評價(jià)

段紅蕾， 胡婭莉

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 江蘇省產(chǎn)前診斷中心，江蘇 南京 210008）

產(chǎn)前血清學(xué)篩查發(fā)展至今已有近40年的歷史，作為一種篩查方法，其力求在合理的陽性率下不斷提高檢出率，降低有創(chuàng)產(chǎn)前診斷率，減少漏診情況的發(fā)生。從最初的單個(gè)指標(biāo)到多個(gè)指標(biāo)，從中孕到早孕再到早中孕聯(lián)合篩查，形成了多種篩查方案，不但使胎兒非整倍體達(dá)到較高的產(chǎn)前檢出率，而且對胎兒的嚴(yán)重結(jié)構(gòu)異常如開放性神經(jīng)管缺陷、全前腦、嚴(yán)重先心病等也有較好的產(chǎn)前診斷率，甚至對早發(fā)型子癇前期、胎兒宮內(nèi)生長受限等都有很好的預(yù)測作用［1］。篩查方案不同，檢出率、假陽性率不同，經(jīng)濟(jì)成本及社會效益也不盡相同，本文結(jié)合臨床工作實(shí)踐綜述如下。

1 產(chǎn)前母血清學(xué)篩查方法

中孕期篩查通常在15～20＋6周進(jìn)行，血清學(xué)指標(biāo) 有 AFP、free－βhCG／hCG、uE3 和 Inhibin－A。AFP、free－βhCG／hCG雙聯(lián)篩查是國內(nèi)最常使用的篩查方案之一，在5%的假陽性率下，檢出率約50%～60%。部分實(shí)驗(yàn)室使用了加入u E3的三聯(lián)篩查及再加入Inhibin－A的四聯(lián)篩查，可使檢出率得到不同程度的提高，四聯(lián)篩查檢出率可達(dá)80%以上［2］。中孕期篩查全部采用母血清學(xué)指標(biāo)，與NT等超聲指標(biāo)相比可減少操作失誤及結(jié)果的偏差，其檢測方法更具精確性和可重復(fù)性。早孕期篩查在9～13＋6周進(jìn)行，血清學(xué)篩查指標(biāo)包括free－βhCG／h CG和PAPP－A以及超聲指標(biāo)NT，其檢出率高于中孕雙聯(lián)和三聯(lián)法，與四聯(lián)篩查的效率相似。早孕篩查最大的優(yōu)勢在于可使高風(fēng)險(xiǎn)孕婦在孕早期即通過絨毛染色體分析得到確診，以使真陽性孕婦及時(shí)終止妊娠，是目前發(fā)達(dá)國家或地區(qū)較常用的篩查方案。

為進(jìn)一步提高檢出率，還出現(xiàn)了早孕及中孕篩查聯(lián)合應(yīng)用的篩查方案，如整合篩查和酌情篩查。整合篩查是在完成早孕篩查后并不將風(fēng)險(xiǎn)告知孕婦，而是等到中孕篩查結(jié)束后，綜合早中孕篩查結(jié)果計(jì)算出一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)值，再告知孕婦，以決定是否進(jìn)行產(chǎn)前診斷。整合篩查在85%的檢出率時(shí)，假陽性率僅為0．9%，篩查效率高于單獨(dú)的早孕篩查和中孕篩查［2］，但所有的孕婦均參加早孕期和中孕期的篩查會使經(jīng)濟(jì)成本大大增加。對大多數(shù)早孕篩查低風(fēng)險(xiǎn)的孕婦來說，并不能從繼續(xù)參加中孕篩查中獲益；而那些在早孕篩查即可確診為高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦需要等到中孕篩查后才能接受產(chǎn)前診斷，延誤了診療時(shí)機(jī)。酌情篩查的出現(xiàn)則解決了這些問題，該方案用了3個(gè)截?cái)嘀?，即早孕篩查高值、早孕篩查低值和最終截?cái)嘀?。首先，所有孕婦均參加早孕篩查，計(jì)算早孕風(fēng)險(xiǎn)值，并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)對孕婦進(jìn)行分組。風(fēng)險(xiǎn)高于早孕高值的孕婦將在早孕期抽取絨毛進(jìn)行產(chǎn)前診斷，不必等待中孕篩查結(jié)果；風(fēng)險(xiǎn)低于早孕低值的孕婦將終止篩查程序，不再接受中孕篩查；只有部分中間風(fēng)險(xiǎn)的孕婦將繼續(xù)接受中孕篩查，最后結(jié)合早、中孕的結(jié)果計(jì)算綜合風(fēng)險(xiǎn)值，并用最終截?cái)嘀祦砼袛嗍欠裥枰M(jìn)行確診檢查。酌情篩查在85%的檢出率下，假陽性率僅比整合篩查增加了0．1%，但只有25%的孕婦需要繼續(xù)接受中孕期篩查，大大降低了經(jīng)濟(jì)成本，是效益－成本比最高的篩查方案［3，4］。但其用于分組的3個(gè)截?cái)嘀祵⒅苯佑绊懞Y查的檢出率和假陽性率，在臨床應(yīng)用中需謹(jǐn)慎設(shè)定。

2 產(chǎn)前篩查現(xiàn)狀及存在的問題

目前國內(nèi)還是以中孕雙聯(lián)／三聯(lián)篩查為主，也有部分地區(qū)開展了早孕篩查、早中孕聯(lián)合篩查。雖然這些方案可能獲得更高的檢出率，但其檢測流程及風(fēng)險(xiǎn)評估方法更為復(fù)雜，對各環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制有更高的要求。在質(zhì)量控制體系尚不完善的情況下，盲目增加篩查指標(biāo)，不但無益于提高檢出率，還會造成更大的浪費(fèi)。當(dāng)前影響我國產(chǎn)前篩查水平的關(guān)鍵問題是良好的質(zhì)量控制體系亟待建立［5］。

目前產(chǎn)前篩查試劑已完全商業(yè)化，檢測儀器也逐步自動化，風(fēng)險(xiǎn)評估軟件的功能日益完善，實(shí)驗(yàn)室對室內(nèi)質(zhì)量控制、室間質(zhì)量控制也給予了足夠的重視，但產(chǎn)前篩查因自身的特殊性決定了其最為關(guān)鍵，也是最為復(fù)雜的環(huán)節(jié)是實(shí)驗(yàn)前的質(zhì)量控制。例如妊娠相關(guān)資料的采集，篩查風(fēng)險(xiǎn)值與孕婦的預(yù)產(chǎn)年齡、體重、孕周、不良孕產(chǎn)史、胎兒個(gè)數(shù)、是否吸煙等因素有關(guān)，任何一個(gè)指標(biāo)的變動都可能影響最終的篩查風(fēng)險(xiǎn)，必須準(zhǔn)確記錄。其中影響最大的就是孕周，建議使用超聲指標(biāo)冠臀距、頭圍或雙頂徑來確定孕周，在中孕期測量的頭圍和雙頂徑易受胎兒生長發(fā)育情況影響，一般認(rèn)為早孕期冠臀距更能真實(shí)反映孕齡。對于月經(jīng)周期規(guī)律或可明確提供受孕日期的孕婦也可根據(jù)末次月經(jīng)或受孕時(shí)間推算孕周。無論使用何種指標(biāo)確定孕齡，最重要的就是準(zhǔn)確。為篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦進(jìn)行遺傳咨詢時(shí)，一定要復(fù)核篩查孕周是否準(zhǔn)確，誤差超過1周者應(yīng)重新核算風(fēng)險(xiǎn)。

部分地區(qū)的篩查模式為在基層單位采集血樣，然后統(tǒng)一送至中心實(shí)驗(yàn)室檢測，所以血清的分離、保存及運(yùn)輸?shù)馁|(zhì)量管理亦尤為重要。雖然衛(wèi)生部頒布的《胎兒常見染色體異常與開放性神經(jīng)管缺陷的產(chǎn)前篩查與診斷技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》（2010年）對標(biāo)本的采集、保存、運(yùn)輸作出了明確規(guī)定，但在臨床工作中由于基層采血點(diǎn)眾多、各單位醫(yī)療水平不同、標(biāo)本的采集、送檢條件不同，質(zhì)量控制難度大。以free－βhCG為例，當(dāng)環(huán)境溫度達(dá)30℃時(shí)，必須在采血后2小時(shí)內(nèi)分離血清；40℃時(shí)，free－βhCG 2小時(shí)即可增加50%以上，24小時(shí)將增加500%［6］。夏季炎熱，在沒有空調(diào)的環(huán)境中，若血清分離不及時(shí)或保存不當(dāng)很容易導(dǎo)致free－βhCG水平升高，影響篩查結(jié)果。對本中心實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的分析發(fā)現(xiàn)，無論是總體還是基層采血點(diǎn)均存在夏季free－βhCG水平較冬季升高的現(xiàn)象，來自鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的標(biāo)本表現(xiàn)更為突出。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療條件相對較差，標(biāo)本送檢周期長，其孕婦freeβhCG水平明顯高于在本中心門診孕婦，導(dǎo)致篩查陽性率相對較高。

產(chǎn)前篩查的意義在于通過篩查出高風(fēng)險(xiǎn)孕婦進(jìn)行產(chǎn)前診斷而避免患兒活產(chǎn)。雖然產(chǎn)前篩查已經(jīng)廣泛開展，但高風(fēng)險(xiǎn)孕婦的產(chǎn)前診斷率不高，嚴(yán)重降低了篩查的意義。究其原因，一方面羊水／臍帶血染色體核型分析檢測周期長、通量低，醫(yī)療資源有限造成了部分高風(fēng)險(xiǎn)孕婦沒有接受產(chǎn)前診斷；另一方面孕婦對羊水／臍帶血穿刺的恐懼心理造成了部分高風(fēng)險(xiǎn)孕婦不敢做產(chǎn)前診斷，或者看到多數(shù)孕婦經(jīng)產(chǎn)前診斷確診為正常而抱僥幸心理不做產(chǎn)前診斷。目前，羊水／臍帶血穿刺技術(shù)、細(xì)胞培養(yǎng)技術(shù)已經(jīng)非常成熟，應(yīng)加強(qiáng)對孕婦的宣教，對產(chǎn)前診斷的安全性不必過度擔(dān)憂，而且篩查允許有8%的假陽性率，大多數(shù)孕婦經(jīng)產(chǎn)前診斷會確診為正常，不能因此而拒絕產(chǎn)前診斷。

通過隨訪獲得妊娠結(jié)局是評價(jià)篩查效率的必備條件，但受多種因素影響，隨訪工作難度較大，隨訪率不高，而且隨訪信息的準(zhǔn)確性也不一定高。首先篩查是在早孕期或中孕期進(jìn)行，而隨訪要等到分娩以后，存在較長的工作時(shí)間跨度；其次孕婦產(chǎn)前篩查、產(chǎn)前診斷、分娩常常不在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而目前還不能實(shí)現(xiàn)對孕婦的網(wǎng)絡(luò)化管理，無法通過病歷記錄來獲得妊娠結(jié)局；電話隨訪的方式本身存在缺陷，僅通過受訪者的描述來獲得信息，受訪者自身的文化素質(zhì)及主觀意愿對結(jié)果的影響較大，信息的準(zhǔn)確性不高；部分孕婦對隨訪工作不支持不配合，也增加了隨訪的困難。

無論選擇何種產(chǎn)前篩查方案，為達(dá)到較好的檢出率，就必須加強(qiáng)各個(gè)環(huán)節(jié)尤其是標(biāo)本采集、運(yùn)輸過程的質(zhì)量控制，在保證檢測結(jié)果準(zhǔn)確、穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，提高產(chǎn)前診斷率，加強(qiáng)對妊娠結(jié)局隨訪，才能對所選篩查方案作出更準(zhǔn)確科學(xué)的評估。

3 產(chǎn)前檢查新技術(shù)

近年來，隨著母血清中胎兒游離DNA的發(fā)現(xiàn)，以及新一代測序技術(shù)的飛速發(fā)展，通過采集母血檢測胎兒21三體綜合征的準(zhǔn)確率可達(dá)99%，并可同時(shí)檢測13號、18號、X、Y染色體非整倍體異常［7］。該技術(shù)只需采集孕婦的外周血，適合所有孕12周以上的婦女，并且具有非侵入性、靈敏度／特異性高、自動化操作、通量高、檢測周期短等特點(diǎn)，具有誘人的應(yīng)用前景［8］。但該技術(shù)目前尚處于臨床試驗(yàn)階段，在大規(guī)模推廣應(yīng)用之前需要有一個(gè)相對正確的定位，以減少不恰當(dāng)應(yīng)用帶來的不必要損失［9］。如果定位于普通孕婦的產(chǎn)前篩查，雖然21三體的檢出率會得到明顯提高，但篩查成本將大幅度上升。考慮到21三體發(fā)病率相對較低（1／800～1／1000），動輒上千元甚至數(shù)千元的篩查費(fèi)用，普遍檢測很難達(dá)到合理的成本／效益比。此外，該技術(shù)無法預(yù)測開放性神經(jīng)管缺陷、全前腦、嚴(yán)重先心病、早發(fā)型子癇前期、胎兒宮內(nèi)生長受限等風(fēng)險(xiǎn)，與傳統(tǒng)篩查相比檢測范圍較窄。如果將該技術(shù)定位于產(chǎn)前診斷，因其具有非侵入性的優(yōu)點(diǎn)，故可避免與絨穿、羊穿相關(guān)的流產(chǎn)、減少感染或母兒血型不合溶血風(fēng)險(xiǎn)。但該技術(shù)檢測范圍有限，只能檢測21號染色體或加上13、18號染色體非整倍體以及性染色體異常，對其他染色體的數(shù)目異常以及幾乎所有染色體結(jié)構(gòu)異常都不能診斷。在確定產(chǎn)前診斷策略前，首先需要明確母血清胎兒DNA測序技術(shù)無法檢出的染色體異常占產(chǎn)前診斷人群比例，而其中嚴(yán)重致殘者又占多少，才能了解作為產(chǎn)前診斷方法僅查5對染色體數(shù)目異常會造成多少漏診病例，而這些漏診病例會產(chǎn)生多大的影響，才能使產(chǎn)前診斷策略的確定更具科學(xué)性。

既往實(shí)驗(yàn)證明母血清胎兒DNA測序檢測21三體的靈敏度超過99%，無假陰性，但存在假陽性及對部分嵌合體判讀困難的情況。患者在前期試驗(yàn)過程中也有假陽性病例發(fā)生，通過母血清富集胎兒DNA測序檢出的47，XXY病例，經(jīng)羊水細(xì)胞染色體核型分析最終確診為46，XY。國際產(chǎn)前診斷協(xié)會去年曾發(fā)表聲明指出，對母血清富集胎兒DNA測序檢出的陽性病例應(yīng)進(jìn)行介入性產(chǎn)前診斷，以最終確定診斷，再決定繼續(xù)妊娠還是終止妊娠［10］。從事產(chǎn)前診斷的醫(yī)師應(yīng)該全面詳細(xì)了解傳統(tǒng)與新興產(chǎn)前檢查技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，并告知孕婦及其家屬，以助于他們知情選擇。

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