早孕期胎兒超聲篩查

李勝利 陳秀蘭

（南方科技大學附屬深圳市婦幼保健院 超聲科，廣東 深圳 518028）

隨著超聲診斷儀分辨率的不斷改進提高，使得早孕期胎兒超聲檢查不斷深入并細致化，胎兒結(jié)構超聲顯示的孕周、胎兒畸形的診斷孕周均得到不斷程度的提前。這項技術的進步與應用讓產(chǎn)科臨床醫(yī)師、孕婦等受益。對臨床產(chǎn)科醫(yī)師而言，提前診斷孕周能提前處理，而不會因為診斷孕周太晚而被動選擇處理措施；對孕婦而言，提前嚴重畸形兒的引產(chǎn)孕周能減少引產(chǎn)對孕婦造成的傷害，也縮短孕婦憂慮的時間。在客觀條件的推動下及外在需求的刺激下，早孕期胎兒超聲篩查得到了飛速的發(fā)展，這已成為產(chǎn)科超聲研究發(fā)展的主要方向。本文就早孕期超聲篩查的時間、途徑、效能等進行綜述，以讓產(chǎn)科超聲醫(yī)師更好地掌握早孕期胎兒超聲篩查的應用。

1 篩查時間的選擇

早孕期胎兒超聲篩查的時間為11～13＋6周，定于11周后是因為胎兒期是指受精8周后即第9周0天開始（相當于月經(jīng)孕周的11周），且至孕11周胎兒各大體結(jié)構已基本發(fā)育完全［1］。而在此期之前胎兒未發(fā)育完全，很多嚴重畸形難以診斷或排除，如無腦兒、露腦畸形，孕8～10周時的生理性中腸疝易誤診為臍膨出。定于13＋6周前是依據(jù)早孕期的定義而定，早孕期是指孕14周0天前，即包括孕13周的第6天在內(nèi)以前屬于早孕期；此外，染色體異常胎兒在13＋6周前出現(xiàn)NT增厚，在中孕期可消失而無表現(xiàn)［2］。

2 選擇經(jīng)腹超聲還是經(jīng)陰道超聲

早孕期胎兒超聲篩查始于20世紀90年代，由于受限于經(jīng)腹探頭分辨率低的原因，多采用經(jīng)陰道探頭檢查胎兒結(jié)構［3］。但經(jīng)陰道超聲檢查存在以下限制因素：①探頭需置于陰道后穹窿內(nèi)，不易為孕婦所接受；②經(jīng)陰道超聲檢查探頭擺動不如經(jīng)腹部超聲檢查靈活，難以獲得一些診斷切面，特別是NT測量切面。21世紀后，特別是最近幾年，由于經(jīng)腹探頭頻率的增加，經(jīng)腹超聲分辨率不斷提高，部分探頭可達9MHz，經(jīng)腹超聲檢查已幾乎取代了經(jīng)陰道超聲檢查［4］。

3 早孕期超聲的效能

3．1 篩查非整倍體染色體異常 早孕期胎兒超聲篩查染色體異常的指標主要有NT增厚，其他的還有鼻骨缺如或發(fā)育不全、靜脈導管a波消失或反向、額上頜角減小等。

3．1．1 NT增厚 基于已有的研究證實，中晚孕期頸部水腫或頸部水囊瘤與胎兒染色體異常關系密切，Nicolaids等［5］首先提出早孕期超聲篩查頸部異常液體聚集篩查染色體異常的可能性，并于1990年1月至1991年12月進行臨床研究，他們對孕周為10～14周的染色體異常高危胎兒于染色體檢查前行超聲檢查，于正中矢狀切面上測量頭臀長的同時測量頸后皮膚與皮下軟組織層之間的無回聲最大厚度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該無回聲厚度≥3 mm是早孕期篩查染色體異常的有用指標，并將該無回聲定義為頸部透明層（nuchal translucency，NT）。隨后的研究發(fā)現(xiàn)，NT與頭臀長呈正線性關系，不同頭臀長的胎兒NT正常值范圍不同，在頭臀長為45 mm時，中位及第95百分位數(shù)分別為1．2 mm及2．1 mm，而在頭臀長為84 mm時，相應的中位數(shù)及第95百分位數(shù)分別為1．9 mm及2．7 mm［6］。此后，進一步大量的研究也證實了該方法篩查染色體異常尤其是非整倍體染色體異常的可行性，利用NT增厚篩查21三體的靈敏度約為80%，假陽性率為5%［2］。

3．1．2 鼻骨缺如或發(fā)育不全 胎兒鼻骨缺如或發(fā)育不全與非整倍體染色體異常（特別是21三體）的關系已通過多篇研究報道得到證實。雖然正常人群也可發(fā)生鼻骨缺如，但發(fā)生率僅約1．4%，明顯低于非整倍體染色體異常胎兒（21三體兒60%～70%，18三體兒約50%，13三體兒約30%）。Cicero S等［7］的研究發(fā)現(xiàn)鼻骨缺如篩查21三體的陽性似然比為146（95%CI 50～434）。聯(lián)合運用母體年齡、NT值、鼻骨缺如篩查21三體靈敏度提高至85%，假陽性率減低至1%，并得出聯(lián)合運用鼻骨缺如進行篩查可減低有創(chuàng)檢查率及假陽性率的結(jié)論。

3．1．3 靜脈導管a波消失或反向 靜脈導管是將臍靜脈的有氧血運輸至心臟的重要通路。靜脈導管血流頻譜是由心室收縮期的S波和舒張期的D波以及心房收縮期的a波組成。正常情況下，S波、D波及a波均為同方向的向心血流形成的前向波。靜脈導管a波消失或倒置是較常用來篩查非整倍體染色體異常的指標。據(jù)報道，21三體、18三體、13三體和45，XO靜脈導管a波倒置的發(fā)生率分別為66．4%、58．3%、55．0%、75．0%。正常胎兒也可出現(xiàn)a波倒置，但發(fā)生率明顯低于上述，約為3．2%［8］。此外心臟畸形、胎兒宮內(nèi)生長受限、腎臟畸形等也可發(fā)生靜脈導管a波消失或反向［9］。單純利用靜脈導管a波異常篩查非整倍體染色體異常效能較低，但聯(lián)合利用NT和靜脈導管a波異常其篩查非整倍體染色體異常的靈敏度可達93．5%［10］。

3．1．4 上頜骨長度 21三體兒面部扁平，有人認為可能是上頜骨發(fā)育不全的后果。Farkas等［11］的研究發(fā)現(xiàn)，50%的21三體兒超聲顯示有上頜骨發(fā)育不全。Cicero等［12］的研究發(fā)現(xiàn)染色體正常胎兒上頜骨長隨孕周的增長而增長，CRL為45 mm時，上頜骨長為4．8 mm；CRL為84 mm時，為8．3 mm。相同孕周下，21三體兒上頜骨明顯短于正常兒，約短0．7 mm。相同孕周下的21三體兒，無鼻骨的比有鼻骨的上頜骨短0．5 mm。Unsal N等［13］的研究認為上頜骨長與母體血PAPP－a呈正性線性關系，與β－HCG呈負線性關系，并認為可以與其他指標聯(lián)合應用以篩查21三體。

3．1．5 額上頜角增大 21三體兒額上頜角增大，大多數(shù)認為是上頜骨發(fā)育不全的結(jié)果。額上頜角指額骨與上頜骨之間的夾角，在NT測量切面上測量，該角的一邊經(jīng)過上頜骨上緣，另一邊經(jīng)過以下兩點：該切面上上頜骨最前點及額骨最前突點。21三體兒該角大于正常兒，分別為88．7°（75．4°～104°）、78．1°（66．6°～89．5°）［14］。

3．2 篩查胎兒嚴重結(jié)構異常

3．2．1 胎兒神經(jīng)系統(tǒng)異常 11～13＋6周胎兒神經(jīng)系統(tǒng)大體結(jié)構已發(fā)育完全，如神經(jīng)管完全閉合完成于孕6周末、端腦于孕10周時已分成左右兩側(cè)半球、顱骨鈣化于孕10周時候開始。因此，早孕期胎兒超聲可篩查無腦兒、露腦畸形、腦膜腦膨出、全前腦及開放性脊柱裂。因以下結(jié)構發(fā)育較晚，這些結(jié)構的相關畸形不能在早孕期進行篩查，如小腦蚓部在孕19周前尚未完全形成，胼胝體于孕20周才發(fā)育完全，腦溝腦回自孕23～25周開始發(fā)育。

無腦兒早孕期超聲檢查表現(xiàn)與中晚孕期聲像表現(xiàn)有異，除了顱骨強回聲環(huán)缺失外，腦組織可正?；虿徽！．斈X組織正常時僅行胎兒正中矢狀切面易漏診，常規(guī)顯示胎兒正中矢狀切面時，聲束與頭顱頂骨平行，正常情況下顱骨強回聲環(huán)也難以顯示，因此行胎兒正中矢狀切面檢查對于腦組織正常的無腦兒?？陕┰\，應加掃顱腦橫切面進行檢查。也有研究報道胎頭冠狀切面篩查無腦兒檢出率高達80%，有腦組織存在的無腦兒在冠狀切面上呈“米老鼠”征［15］。雖然理論上無腦兒頭臀長會低于正常胎兒，但據(jù)報道，僅有27%的無腦兒頭臀長低于正常均數(shù)第5百分位數(shù)，也說明僅27%的無腦兒在早孕期表現(xiàn)為腦組織缺如。

正常情況下，側(cè)腦室水平橫切面上雙側(cè)脈絡叢呈“蝴蝶征”，這對早孕期排除全前腦畸形非常有用。Sepulveda W等［16］于絨毛穿刺前利用這一超聲征象篩查378例高危胎兒（孕11～14周），其中3例未能顯示正常的脈絡叢“蝴蝶征”，并可觀察到一個融合的巨大的側(cè)腦室和融合的丘腦，染色體檢查結(jié)果2例為13三體，1例為環(huán)狀13三體。目前報道最早超聲診斷無葉全前腦的月經(jīng)齡是9＋2周［17］。

早孕期超聲檢查腦膜腦膨出表現(xiàn)為在缺損水平切面上可見顱骨缺損，缺損處多為無回聲包塊向顱外膨出［18］，這與中孕期檢查有不同之處。腦膜腦膨出75%發(fā)生于枕部（膨出物多含腦組織），常合并小頭畸形、腦積水、脊柱裂、Mechel－Gruber綜合征等。

開放性脊柱裂的產(chǎn)前超聲表現(xiàn)有顱骨光環(huán)“檸檬征”、小腦“香蕉征”、缺損處皮膚連續(xù)性中斷、缺損處膨出包塊等。但在早孕期超聲這些征象只能在一些病例中出現(xiàn)，且其出現(xiàn)的機率尚不明確。Blumenfeld等［19］報道了1例開放性脊柱裂，第一次于孕10周時檢查表現(xiàn)為骶尾部脊椎排列不規(guī)則，但小腦是正常的；12孕周時復查時可觀察到小腦“香蕉征”；15孕周再次復查時發(fā)現(xiàn)缺損處膨出包塊。近期研究的顱內(nèi)透明層（intracranial translucency，IT）對篩查開放性脊柱裂非常有用［20］。IT的測量方法與NT的測量方法類似，是在NT測量平面上測量腦干與脈絡叢之間的無回聲區(qū)，該無回聲區(qū)平行于頸后透明層。開放性脊柱裂時IT消失。其原理與中孕期出現(xiàn)小腦“香蕉征”是一樣的，開放性脊柱裂時，蛛網(wǎng)膜下腔壓力降低，腦組織向后下移位所致，相當于Chiari II型。在一項回顧性分析報道中，200例正常胎兒均可顯示IT，但在4例開放性脊柱裂胎兒IT均消失。然而利用IT診斷開放性脊柱裂的價值還在研究中，還需要大規(guī)模的研究來證實。當產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)IT消失時應認真掃查胎兒脊柱并建議超聲隨訪復查證實。

3．2．2 胎兒心臟異常 心臟結(jié)構畸形的篩查是早孕期超聲檢查的難點。最初較多見的是利用經(jīng)陰道超聲檢查的研究報道，經(jīng)腹超聲檢查心臟的可行性研究較經(jīng)陰道超聲檢查要晚一些。至今研究已比較成熟，結(jié)果也是比較肯定的：早孕期可進行胎兒嚴重心臟畸形的篩查。早孕期胎兒心臟畸形的篩查主要通過測量NT及心臟切面檢查。多篇報道證實有先天性心臟病胎兒NT值比沒有先天性心臟病胎兒NT要厚，根據(jù)NT值大小將胎兒分為NT＜3．5 mm組與NT≥3．5 mm組，該2組胎兒先天性心臟病發(fā)生率不同，分別為0．8／1000和63．5／1000，差別有統(tǒng)計學意義［21］。

早孕期超聲檢查胎兒心臟的方法與中孕期相同，主要的檢查切面有四腔心切面、左室流出道切面、右室流出道切面及三血管氣管切面等，并在上述切面上疊加彩色多普勒或頻譜多普勒了解是否存在血流異常。目前，對于早孕期超聲對各切面的顯示率報道不一，主要受胎兒孕周、檢查方法（經(jīng)腹或經(jīng)陰道超聲）、檢查者等因素影響，但大致認為孕12周后超聲檢查心臟各切面及結(jié)構的顯示率均較佳［22］。2011年，Persico N等［23］利用經(jīng)腹高頻探頭（線陣探頭，頻率為9MHz）檢查孕11～13周高危胎兒心臟，采用四腔心切面、四腔心切面疊加CDFI、CDFI顯示主動脈與肺動脈交叉（X征）、動脈導管與主動脈連接的V征4個切面于篩查胎兒心臟異常，收到良好的效果，嚴重心臟結(jié)構畸形的產(chǎn)前檢出率達93．1%（54／58）。

3．2．3 胎兒肢體異常 首先，早孕期羊水較充足，據(jù)推測，此期羊水最可能的主要來源是羊膜對電解質(zhì)溶液的主動傳輸使水通過被動轉(zhuǎn)運的方式逆化學梯度進入羊膜腔內(nèi)。在此情況下，胎兒肢體顯示較為滿意。其次，此期胎兒頭臀長為45～84 mm，胎兒肢體長與頭臀長相差不大，胎兒整條肢體可在一個平面上顯示，容易獲取胎兒肢體的整體觀。已見的報道有早孕期超聲篩查胎兒肢體畸形有致死性骨發(fā)育不良、并腿畸形、裂手／足畸形、橈骨缺如、肢體缺如、足內(nèi)翻、多發(fā)性關節(jié)攣縮。

早孕期胎兒致死性骨發(fā)育不良除了胎兒臂、腿長骨短小畸形及窄胸外，常合并頸項透明層增厚。Ngo C等［24］對2007年前發(fā)表的有關早孕期超聲診斷胎兒肢體畸形進行統(tǒng)計分析，致死性骨發(fā)育不良30例（77．0%，30／39），其中27例（69%，27／30）合并NT增厚。目前研究認為，致死性骨發(fā)育不良常合并NT增厚可能與窄胸致縱膈受壓、肢體畸形運動減少、膠原缺陷導致的皮膚結(jié)構異常等有關。此外，根據(jù)不同類型的致死性骨發(fā)育不良還可有其特征性表現(xiàn)，這與中孕期超聲表現(xiàn)相似，如軟骨不發(fā)育還表現(xiàn)為顱骨、椎體骨化差，致死性侏儒還表現(xiàn)為股骨呈“聽筒狀”、軀干短小等。

多發(fā)性關節(jié)攣縮是由于神經(jīng)、肌肉、結(jié)締組織或骨骼畸形等原因?qū)е绿宏P節(jié)攣縮、宮內(nèi)活動受限。2009年Dane B等［25］報道早孕期超聲檢出7例多發(fā)性關節(jié)攣縮胎兒，聲像圖表現(xiàn)為肢體缺少活動、關節(jié)攣縮、手緊握、內(nèi)翻足、臍帶短、羊水多、肺發(fā)育不良、小下頜等。其他肢體局部畸形的聲像表現(xiàn)與中孕期超聲表現(xiàn)相像。但值得提出的是，不是所有的肢體畸形都可以在早孕期得到診斷，如雜合子軟骨發(fā)育不良的胎兒可能要到21～27孕周時才會出現(xiàn)股骨短；成骨發(fā)育不全III型，要到19～22孕周才能發(fā)現(xiàn)長骨變短和變形；成骨發(fā)育不全I型及IV型，常常要到24周才能發(fā)現(xiàn)骨骼回聲偏低及肢體彎曲。

3．2．4 胎兒顏面部畸形 早孕期胎兒超聲檢查顏面部的切面有正中矢狀切面、橫切面、冠狀切面等。目前，早孕期超聲診斷研究及發(fā)現(xiàn)較多的是唇腭裂，特別是雙側(cè)唇腭裂。Markov D等［26］于早孕期超聲檢查診斷1例雙側(cè)唇腭裂，診斷孕周為14周，特征性表現(xiàn)為正中矢狀切面上及旁正中矢狀切面上鼻尖下方出現(xiàn)異常團塊樣強回聲，為頜骨前突。也有研究總結(jié)早孕期超聲診斷唇腭裂技巧的報道，研究表明冠狀切面上腭及兩側(cè)上頜骨額突組成的完整鼻后三角有利于診斷唇腭裂，唇腭裂胎兒此三角不完整，出現(xiàn)強回聲的連續(xù)性中斷［27］。其他顏面部畸形如眼距過近、獨眼、喙鼻、中央性唇裂等也見有合并于全前腦的報道。

3．2．5 胎兒腹部異常 生理性中腸疝是由于消化道生長速度超過腹腔及腹壁的生長速度，此時中腸被擠到臍帶根部，并向外膨出形成一個包塊，常見于12周前，因此孕12周前診斷臍膨出需格外小心。1989年Timor－Tritsch IE等對61例胚胎／胎兒（孕7～12周）行陰道超聲檢查觀察胎兒中腸疝，孕8周時約64%可觀察到，9～10周時100%，11周時25%，12周時0%，通過研究他們認為經(jīng)陰道超聲于孕12周時可很好地評價腹壁缺陷，包括臍膨出、腹裂。

早孕期因雙腎與周邊組織聲阻抗差較低，難以顯示雙腎橫切面，除了當腎臟畸形，尤其是多囊腎。Pachi A等［28］診斷1例孕13周的 Meckel＿Gruber綜合征，早孕期超聲表現(xiàn)為腹部膨隆，雙腎體積明顯增大并于腎實質(zhì)內(nèi)發(fā)現(xiàn)多個細小無回聲區(qū)。

膀胱增大可以是正常變異，也可以合并染色體異常、結(jié)構異常（較常見的是后尿道瓣膜）。正常情況下，胎兒的膀胱徑線隨孕周的增長而增長，但在11～13＋6周時膀胱上下徑很少超過6～7 mm。巨膀胱是指膀胱異常增大，可發(fā)生于任何孕周。14周前診斷巨膀胱的標準是膀胱上下徑＞7 mm。早孕期巨膀胱增大根據(jù)膀胱上下徑的大小可分成3級。Ⅰ級為輕度增大，上下徑范圍8～11 mm；Ⅱ級中度增大，上下徑范圍12～15 mm；Ⅲ級為重度增大，上下徑＞15 mm。在一個前瞻性研究中，早孕期（11～13＋6周）超聲檢查24 492例單胎妊娠中，15例巨膀胱，發(fā)生率為1／1633，其中3例（20%，3／15）染色體異常，染色體正常的輕中度巨膀胱增大（膀胱長徑8～12 mm）大部分在隨后的檢查中膀胱恢復正常，而無異常并發(fā)癥；重度巨膀胱（膀胱長徑≥17 mm）進展為梗阻性尿路病及腎發(fā)育不全［29］。

4 早孕期胎兒超聲篩查的安全性

現(xiàn)在，許多國家超出70%的孕婦會進行早孕期胎兒超聲檢查。早孕期胎兒超聲檢查最初主要是進行NT測量評估染色體異常的風險，通過二維超聲獲取NT測量平面進行測值，這從超聲安全性而言是沒問題的。當下?lián)脑缭衅谔撼暀z查的安全性問題主要是因為超聲多普勒的應用。國際婦產(chǎn)科超聲協(xié)會也因此對早孕期胎兒超聲篩查應用多普勒進行規(guī)范，在該規(guī)范下使用對胎兒是安全的。該規(guī)范要求多普勒不能作為常規(guī)的超聲檢查方法，使用多普勒超聲檢查時TI≤1．0，檢查時間應盡可能短（通常為5～10分鐘），且不應超過60分鐘。早孕期檢查母體子宮動脈時，只要胚胎／胎兒不位于多普勒超聲束掃查范圍內(nèi)，不太可能涉及胚胎／胎兒安全性問題［30］。

綜上所述，早孕期胎兒超聲篩查的意義價值甚大，在規(guī)范的使用下也是安全的，染色體異常高危的胎兒或有胎兒結(jié)構異常高危的胎兒不應錯過這一檢查時機。早孕期胎兒超聲檢查也應像中孕期胎兒超聲檢查一樣，進行嚴格質(zhì)量控制，以達到預期效果。

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