胎兒頸項(xiàng)透明層厚度與染色體異常關(guān)系的探討

徐慧 燕鳳 郭芬芬 陳必良 王德堂 張建芳

（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院婦產(chǎn)科實(shí)驗(yàn)室，陜西 西安 710032）

頸項(xiàng)透明層即NT值（nuchal translucency），是指胎兒頸部皮下的無(wú)回聲帶，位于皮膚高回聲帶與深部軟組織高回聲帶之間。這是早孕期尤其在早孕晚期所有胎兒均可出現(xiàn)的一種超聲征象。正常胚胎發(fā)育過(guò)程中頸部淋巴管與頸靜脈竇在10～14周左右相通，在頸部淋巴管與頸靜脈竇相通之前，少量淋巴液積聚在頸部，出現(xiàn)短暫回流障礙，形成暫時(shí)性的頸部透明帶。根據(jù)病理解剖學(xué)和細(xì)胞生物分子學(xué)實(shí)驗(yàn)證明它異常增厚與胎兒畸形尤其是染色體異常有密切關(guān)系。我們通過(guò)對(duì)73例孕周為11～14周超聲篩查NT≥3 mm的孕婦進(jìn)行胎兒染色體核型分析，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 資料來(lái)源 選自2010年6月至2012年11月，本院產(chǎn)科門診超聲篩查提示妊娠11～14周胎兒頸項(xiàng)透明層厚度≥3 mm的孕婦73人，經(jīng)臨床咨詢后接受絨毛或羊水穿刺進(jìn)行胎兒染色體核型檢查?；颊吣挲g23～35歲，均為單胎妊娠，無(wú)不良孕產(chǎn)史。1．2 方法

1．2．1 胎兒NT測(cè)量方法及篩查標(biāo)準(zhǔn) 采用GE公司的VOLUSON 730型彩色超聲診斷儀，探頭頻率4～8 MHz。于胎兒正中矢切面且胎兒自然俯曲位時(shí)，將影像放大，使影像只顯示胎兒頭部及上胸，并令游標(biāo)尺的輕微移動(dòng)只會(huì)有0．1 mm的改變，測(cè)量胎兒頸部軟組織和皮膚間的半透明組織的最大厚度，測(cè)量3次以上，記錄其最大值。NT增厚的判斷標(biāo)準(zhǔn)為妊娠10～13周，NT≥3．0 mm；妊娠14～22周，NF＞5．0［1］

1．2．2 絨毛的取材與染色體制備方法

1．2．2．1 取材常規(guī)消毒腹部皮膚，超聲下選擇定位，將穿刺針經(jīng)腹壁及子宮穿刺進(jìn)入胎盤(pán)絨毛邊緣部分，連接含2 ml肝素的20 ml注射器，以5～10 ml負(fù)壓吸取絨毛3～6枝，立即送細(xì)胞間培養(yǎng)。

1．2．2．2 方法手術(shù)所取標(biāo)本無(wú)菌條件下在解剖鏡下挑取絨毛組織，數(shù)次漂洗后用無(wú)菌小剪剪碎，吸入加有培養(yǎng)液和血清的培養(yǎng)瓶中，置于37℃、5%CO2恒溫培養(yǎng)箱培養(yǎng)，培養(yǎng)時(shí)間以絨毛取材的總量而定。如在倒置顯微鏡下見(jiàn)到貼壁的絨毛組織四周較多梭形細(xì)胞呈放射狀生長(zhǎng)蔓延時(shí)，即可加入秋水仙堿收獲細(xì)胞，經(jīng)低滲、數(shù)次固定后常規(guī)制片，60～80℃烤片2 h。G顯帶染色分析。

1．2．3 羊水的取材與染色體制備方法

1．2．3．1 取材B超引導(dǎo)定位，在無(wú)菌條件下，采用羊水專用穿刺針穿刺，抽取15 ml羊水，注入一次性無(wú)菌離心管中用于羊水細(xì)胞培養(yǎng)。

1．2．3．2 方法將羊水細(xì)胞離心后接種于培養(yǎng)瓶?jī)?nèi)，加入羊水細(xì)胞培養(yǎng)液置于37℃、5%CO2恒溫培養(yǎng)箱中培養(yǎng)。1周后經(jīng)過(guò)換液后觀察，鏡下可見(jiàn)小堆貼壁細(xì)胞長(zhǎng)成大的克隆，并出現(xiàn)成對(duì)圓形透亮細(xì)胞，即可加入秋水仙堿收獲細(xì)胞，收獲后的細(xì)胞經(jīng)低滲、數(shù)次固定后常規(guī)制片，60～80℃烤片2 h。G顯帶染色分析。

2 結(jié) 果

73例樣本中，10例早期超聲NT增厚，錯(cuò)過(guò)絨毛取材的最佳時(shí)間，給予羊水穿刺取樣；63例經(jīng)絨毛活體取材，培養(yǎng)均獲得成功，并發(fā)出染色體核型分析報(bào)告，成功率為100%。

73例NT值增厚的病例中，染色體核型異常10例，異常比例是13．70%。其中3例羊水染色體異常，10例絨毛染色體異常。異常核型中：22三體1例、21三體2例、18三體2例、16三體1例、13三體1例，45，XO1例、47，XXY1例，染色體多態(tài)性變異1例，見(jiàn)表1。

表1 NT值與染色體異常的關(guān)系

73例樣本中，胎兒NT值3～4 mm的19例，異常核型3例，占15．79%；NT值4～5 mm的18例，異常核型3例，占16．67%；NT值5～6 mm的15例，異常核型2例，占13．33%；6～7 mm的11例，異常核型1例，占9．09%；7～8 mm的10例，異常核型1例，占10．00%，見(jiàn)表2。

表2 NT厚度與染色體異常的關(guān)系

10例異常核型中，超聲檢查除NT值增厚外，1例先天愚型伴隨心室強(qiáng)光點(diǎn)；1例18三體伴隨室間隔缺損、心包積液；1例45，XO伴隨全身水腫；1例16三體伴隨三尖瓣返流伴主動(dòng)脈騎跨；一例13三體，12周后超聲胎停育。

63例正常核型中，超聲檢查53例單純NT值增厚，隨訪至出生后均未發(fā)現(xiàn)發(fā)育異常。10例超聲檢查出2例室缺，1例伴單臍動(dòng)脈，2例胸腔積液，6例心室強(qiáng)光點(diǎn)。

3 討 論

染色體異常結(jié)果的分析在20世紀(jì)90年代早期，有研究報(bào)道指出，胎兒頸項(xiàng)透明層厚度增加與21三體和其他染色體異常有關(guān)［2］。胎兒頸項(xiàng)透明層厚度測(cè)量最早由Benacerraf等［3］描述并應(yīng)用于檢測(cè)唐氏綜合征，認(rèn)為這一指標(biāo)是B超識(shí)別染色體異常胎兒的主要特征之一。筆者在73例NT值增厚的病例中，檢測(cè)出10例染色體異常核型，異常比例為13．70%。異常核型中，常染色體三體7例，占異常核型70%；性染色體異常2例，占異常核型20%；染色體多態(tài)性變異1例，占異常核型的10%。7例妊娠12～14周絨毛染色體檢測(cè)異常，患者行早期人工流產(chǎn)術(shù)，2例妊娠16～22周的羊水染色體檢測(cè)異常，患者行引產(chǎn)術(shù)；1例染色體多態(tài)性變異，建議夫妻雙方進(jìn)行外周血染色體檢查，并隨訪觀察至胎兒出生，未發(fā)現(xiàn)異常。實(shí)驗(yàn)認(rèn)為胎兒NT值增厚與染色體異常相關(guān)性大，NT值測(cè)量是產(chǎn)前遺傳學(xué)檢查的主要指征之一。

胎兒NT厚度與染色體檢查的時(shí)機(jī)選擇正常胚胎發(fā)育過(guò)程中，頸部淋巴管與頸靜脈竇在11～14周左右相通。胎兒染色體異?；虬l(fā)育異?？蓪?dǎo)致頸部淋巴管與頸部靜脈竇相通延遲，從而出現(xiàn)頸部淋巴回流障礙，淋巴液過(guò)多地積聚在頸部，NT值增厚明顯，故其測(cè)量的孕周在妊娠11～14周為佳。因國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院無(wú)法開(kāi)展絨毛活體取材技術(shù)，培養(yǎng)制備染色體技術(shù)也存在較大難度，在取材的孕周上只能限制到妊娠16周后進(jìn)行羊膜腔穿刺術(shù)，如果此時(shí)胎兒核型檢查出異常，只有選擇引產(chǎn)術(shù)。本院63例妊娠11～14周超聲篩查胎兒NT值增厚的患者，經(jīng)腹部絨毛活體取材后，全部培養(yǎng)成功發(fā)出核型報(bào)告。術(shù)后孕婦無(wú)出血、流產(chǎn)等并發(fā)癥，并隨訪觀察至胎兒出生，無(wú)異常發(fā)生。胎兒異常核型早期給于處理意見(jiàn)，進(jìn)行人工流產(chǎn)術(shù)，減輕了患者心理上的焦慮和中晚期引產(chǎn)的痛苦，避免了異常胎兒的出生。

NT值厚度的增長(zhǎng)與染色體異常的相關(guān)性據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［4］，頸項(xiàng)透明層增厚越明顯，發(fā)生胎兒結(jié)構(gòu)異常與染色體異常的概率越大，其中最常見(jiàn)的是染色體異常。由于還存在病例數(shù)較少，統(tǒng)計(jì)并不完全客觀和全面，經(jīng)過(guò)實(shí)驗(yàn)檢測(cè)筆者認(rèn)為胎兒NT厚度的增長(zhǎng)與染色體異常不成正比，超聲篩查胎兒NT增厚的程度與染色體異常的前瞻性沒(méi)有明顯的臨床意義。但密切隨診觀察頸項(xiàng)透明層的變化情況對(duì)于判斷預(yù)后、判斷胎兒是否有染色體核型異常有一定的幫助［5］。

胎兒NT厚度的臨床意義筆者通過(guò)對(duì)胎兒NT厚度的檢測(cè)及其染色體核型分析并隨訪觀察，認(rèn)為胎兒NT增厚并不等于胎兒發(fā)育異常。研究統(tǒng)計(jì)認(rèn)為，在NT增厚胎兒中，染色體異常除外，80%～90%NT增厚的胎兒最終為健康新生兒［6］，筆者所做的73例胎兒NT增厚的病例中，除去10例胎兒染色體異常及7例超聲異常，56例NT增厚胎兒出生后經(jīng)隨訪，未發(fā)現(xiàn)發(fā)育異常，健康新生兒出生率為89%，進(jìn)一步證明了胎兒NT增厚并不決定胎兒的異常發(fā)育。

［1］ 莫偉英，萬(wàn)里凱，陳彥紅．超聲檢測(cè)胎兒頸背皮膚透明帶厚度在產(chǎn)前篩查21－三體綜合征的研究［J］．中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué)雜志，2009，2：1236－1238．

［2］ Nicolaides KH，Azar G，Byrne D，et al．Fetal nuchal translucency：ultrasound screening for chromosomaldefects in thefirst trimester of pregnancy［J］．BMJ，1992，304：867－889．

［3］ Benacerraf BR，F(xiàn)rigoletto FDJr，Laboda LA．Sonographic diagnosis of Down syndrome in the second trimester［J］．Am J Obstet Gynecol，1985，153：49－52．

［4］ Ginsberg N， Cadkin A， Pergament E， et al．Ultrasonographic detection of the second－trimester fetus with trisomy 18 and trisomy 21［J］．Am J Obstet Gynecol，1990，163：1186－1190．

［5］ 宋桂寧，梁梅英，魏艷秋等．胎兒頸項(xiàng)透明層增厚與染色體異常的關(guān)系［J］．中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2011，12（4）：265－267．

［6］ Caughey A，Kuppemann M．Nuchal translucency and first trimester biochemical markerts for Down syndryme screening：A Cost－efectivenses analysis［J］．Am J Obstet Gynecol，2002，187：1239－1245．