脾切除術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成5例報告

張凱杰 王紅敏

脾切除賁門周圍血管離斷術(shù)是治療肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂大出血，解除脾功能亢進(jìn)的有效方法。門靜脈系統(tǒng)血栓形成是脾切除術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床缺乏特異性癥狀和體征，很難在早期發(fā)現(xiàn)，如不及時確診，會引起嚴(yán)重后果。本文旨在對5例脾切除術(shù)后并發(fā)門靜脈系統(tǒng)血栓形成診治進(jìn)行分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 自2000年1月至2010年9月，因肝硬化門脈高壓并脾功能亢進(jìn)在我院肝膽外科行脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)靜脈血栓形成5例，其中男4例，女1例。年齡42～67歲，平均58歲。其中4例有乙肝病史，l例有血吸蟲病史，3例有長期飲酒史。合并高血壓病1例，糖尿病2例。因肝硬化食道靜脈破裂大出血轉(zhuǎn)外科行脾切除，出現(xiàn)靜脈血栓時間分別是術(shù)后12天、23天、2個月、1年及10年。血管彩色B超確診3例，CT血管造影(CTA)確診4例。

1.2 臨床表現(xiàn) 5例首發(fā)癥狀均為腹痛，其中局限性腹痛3例，彌散性腹痛1例，腹痛部位不固定1例;伴腹脹4例，腹痛經(jīng)抗感染解痙治療無效。5例均有不同程度的惡心、嘔吐，嘔吐物為咖啡色胃內(nèi)容物1例。腹瀉4例，解血便1例，果醬樣大便1例。低熱3例。早期腹部壓痛不明顯，漸出現(xiàn)局限性壓痛，且壓痛部位不固定，后期出現(xiàn)壓痛、反跳痛1例，腸鳴音早期活躍4例，后減弱2例。腹腔穿刺抽出血性液體2例。5例癥狀與體征均不符。

1.3 輔助檢查 WBC(11.2～19)×109/L，PLT(92～380)×109/L。X線檢查顯示：腸腔積氣3例，1例有不同程度液氣平面。彩色多普勒檢查示門靜脈主干血栓形成1例，門靜脈屬支血栓形成2例；其中血栓延伸至腸系膜上靜脈、脾靜脈1例。近2年來，所有病例均經(jīng)螺旋CT三維重建檢查獲得診斷。血漿D-二聚體均有不同程度升高，且存在動態(tài)變化。入院時血漿D-二聚體(1.35±0.67)μg/ml，治療前(腹痛發(fā)作時)(21.06±0.93)μg/ml，治療后1周(4.12±0.51)μg/ml，治療后2周(2.69±0.87)μg/ml。

1.4 誤診情況 本組5例發(fā)病初期均誤診，誤診疾病為腸梗阻2例、胃腸炎1例、腸粘連1例、門脈高壓性腸病出血1例。誤診時間1～2天。

1.5 治療 禁食、胃腸減壓、維持水電解質(zhì)平衡。4例無腸壞死癥狀及體征者給予內(nèi)科治療，皮下注射肝素0.4m1，每12小時1次，治療7～10天后，改為口服華法林抗凝治療3～6個月;低分子右旋糖酐500ml+丹參20m1靜脈滴注，尿激酶25萬U靜脈滴注，每日2次，一般在發(fā)病72小時內(nèi)使用2～3天，前列地爾靜脈滴注，芒硝外敷腹部。用藥過程中監(jiān)測出凝血指標(biāo)，調(diào)整用藥劑量，使凝血酶原時間在正常上限1.5～2.5倍之間，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)在2～3之間。

1.6 結(jié)果 4例患者經(jīng)抗凝、溶栓等中西醫(yī)結(jié)合治療后臨床癥狀明顯減輕或消失。復(fù)查血漿D-二聚體水平下降，腸系膜血管B超檢查血栓縮小或消失。1例發(fā)生腸壞死，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，行壞死腸管切除腸吻合加腸系膜上靜脈取栓術(shù)，術(shù)后死于多臟器功能衰竭。

2 討論

肝硬化門脈高壓伴脾功能亢進(jìn)施行脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù)目前仍是外科常用的一種治療方法，術(shù)后能有效降低門靜脈壓，但術(shù)后門脈血栓形成是脾切除術(shù)后不可忽視的并發(fā)癥。脾切除術(shù)后靜脈血栓形成多發(fā)生于門靜脈、腸系膜靜脈、脾靜脈，偶見于全身靜脈系統(tǒng)。血栓形成的發(fā)生率各家文獻(xiàn)報道不一。Maalouf等[1]報道脾切除術(shù)后門靜脈血栓發(fā)生率為0.5%～22.0%。Van’t Riet等[2]報告為2%。王春茂等[3]報道單純行脾切除或脾切除加斷流術(shù)患者血栓形成率為18.8%;行脾切除加分流術(shù)患者血栓形成率為8.9%。脾切除術(shù)后靜脈血栓形成與多種因素有關(guān)，門靜脈血栓是深靜脈血栓中的一種，同其他深靜脈血栓形成一樣，與血液高凝狀態(tài)、血流狀態(tài)改變、靜脈內(nèi)皮損傷等因素有關(guān)。脾切除術(shù)后血小板數(shù)量增多和功能異常，血黏度升高，血清抗凝血酶低下，血流動力學(xué)改變及血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷均為造成或加重靜脈內(nèi)血栓形成的因素。血容量相對不足、止血藥物使用、低蛋白血癥、利尿藥物的應(yīng)用等也是促成血栓形成的因素。血栓形成后可阻斷血流，如為不完全阻塞，臨床上可不致引起嚴(yán)重后果，故早期患者無特異性表現(xiàn)，易誤診，病死率為60%～80%[4]。因此，積極預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)并及時處理門靜脈高壓脾切除術(shù)后靜脈系統(tǒng)血栓形成是非常重要的。

有作者認(rèn)為，靜脈血栓形成多發(fā)生在脾切除術(shù)早期，以手術(shù)后1個月內(nèi)常見。呂強(qiáng)聲等[5]報道脾切除術(shù)出現(xiàn)血栓時間為術(shù)后7～18天。本組2例1個月內(nèi)發(fā)生，1例2個月后發(fā)生，1例1年后發(fā)生，1例10年前因血吸蟲性肝硬化，食道靜脈破裂大出血行脾切除，10年后再次食道靜脈破裂大出血入院。入院時查血常規(guī)示W(wǎng)BC 10.7×l09/L,HGB 62g/L,PLT 237×109/L，血漿D-二聚體3.35μg/ml。經(jīng)禁食、臥床、生長抑素、奧美拉唑降低門靜脈壓、抑酸止血及輸紅細(xì)胞糾正貧血及補(bǔ)液支持治療后出血控制。住院第11天出現(xiàn)腹痛、低熱、惡心嘔吐，解果醬樣大便，當(dāng)時曾誤診為門脈高壓性腸病出血，經(jīng)對癥處理無效，診斷性腹穿抽出暗紅色血性液體。復(fù)查血常規(guī)示:WBC 16.7×l09/L，HGB 81g/L，PLT 350×109/L，血漿 D-二聚體30.58μg/ml，血管彩超和CTA均提示門靜脈及腸系膜上靜脈內(nèi)血栓形成，部分小腸腸壁水腫、增厚。經(jīng)抗凝治療1周后腹痛緩解，復(fù)查血管彩超示門靜脈及腸系膜上靜脈血栓較前縮小，血漿D-二聚體5.65μg/ml，PLT 261×109/L。估計平時血栓已形成，因血栓小未影響血流，無腹痛、腹脹、嘔吐、血便等表現(xiàn)。本次因食道靜脈破裂大出血入院，病情危重，需臥床休息，禁食以及止血治療，結(jié)合肝硬化低蛋白血癥致膠體滲透壓降低，有效血循環(huán)減少，以及個體差異加重了靜脈血栓形成，出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐、血便表現(xiàn)。分析本組患者，我們認(rèn)為胃腸道排空異常、血便，特別是血常規(guī)檢查血小板計數(shù)升高、血漿D-二聚體升高，診斷性腹穿抽出暗紅色血性液體，應(yīng)考慮本病可能。所以血小板計數(shù)、血漿D-二聚體、診斷性腹穿的陽性結(jié)果應(yīng)為診斷脾切除術(shù)后靜脈血栓形成的重要預(yù)警指標(biāo)。血漿D-二聚體對血栓性疾病具有早期快速診斷價值，可作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和血栓形成的重要分子標(biāo)志物。血漿D-二聚體隨著病情進(jìn)展明顯升高，經(jīng)治療后漸下降，血漿D-二聚體動態(tài)變化可指導(dǎo)臨床診治。故脾切除術(shù)后患者需常規(guī)測血漿D-二聚體，如升高則應(yīng)進(jìn)一步檢查腹部血管B超、CTA等。CT和彩色多普勒聯(lián)合應(yīng)用，可早期發(fā)現(xiàn)腸系膜血管內(nèi)的血栓，特別是門靜脈內(nèi)血栓[6]。如仍有疑問，行腸系膜血管造影，直接顯示血栓形成的部位、累及范圍，還可同時抗凝溶栓治療。

脾切除術(shù)后靜脈血栓形成后主要治療方法包括：禁食，胃腸減壓，靜脈營養(yǎng)支持，糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂。無腸壞死表現(xiàn)者，可先行藥物治療，給予肝素、低分子右旋糖酐、尿激酶及復(fù)方丹參液等，抗凝、祛聚、溶栓藥物。如出現(xiàn)腸壞死者，要及時剖腹探查，切除壞死腸管及相應(yīng)系膜，并行門靜脈、腸系膜上靜脈介入取栓術(shù)，術(shù)后繼續(xù)給予抗凝藥物，防止血栓復(fù)發(fā)。早期抗凝可阻止血栓繼續(xù)發(fā)展、蔓延，可促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，可以有效控制癥狀，緩解病情，降低腸道缺血和壞死的發(fā)生率。本組4例因及時診治，在未出現(xiàn)腹膜炎之前，經(jīng)藥物治療后腹痛緩解，故早期可采用中西醫(yī)結(jié)合保守治療，若保守治療期間出現(xiàn)腹痛加重，血便不止，伴有腹膜炎體征，應(yīng)立即剖腹探查解決腸壞死和血栓等。

綜上所述，脾切除術(shù)后靜脈血栓形成是臨床少見的腸血管疾病，如出現(xiàn)腹痛腹脹、惡心嘔吐、腹瀉、血便、血性腹水時，應(yīng)高度懷疑本病，及時進(jìn)行相關(guān)檢查，及早診斷。脾切除術(shù)后應(yīng)慎重使用止血藥，早期需預(yù)防性使用抗凝藥物，定期監(jiān)測血常規(guī)、血漿D-二聚體。如血小板明顯升高行抗血小板聚集治療，血漿D-二聚體升高時，行腹腔腸系膜血管B超檢查或CTA檢查，明確是否有門靜脈、脾靜脈、腸系膜靜脈血栓形成，以便早期發(fā)現(xiàn)，在未出現(xiàn)腹膜炎之前可早期采用中西醫(yī)結(jié)合治療，以防腸壞死發(fā)生，避免不必要的腸切除，降低病死率。出現(xiàn)腸壞死時及時轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

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