中西醫(yī)結(jié)合保脾治療外傷性脾破裂76例臨床體會(huì)

高海靜

中西醫(yī)結(jié)合保脾治療外傷性脾破裂76例臨床體會(huì)

高海靜

目的：探討中西醫(yī)結(jié)合保脾治療在外傷性脾破裂的可行性及安全性。方法：將76例外傷性脾破裂患者根據(jù)損傷程度分級(jí)，7例Ⅰ級(jí)患者采用常規(guī)支持及止血藥物加中藥的中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療；64例II、III級(jí)患者采用脾縫合修補(bǔ)術(shù)、脾部分切除術(shù)、脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)等保脾手術(shù)治療。結(jié)果：非手術(shù)治療組均恢復(fù)良好。69例保脾手術(shù)中，64例（92.8%）恢復(fù)良好，術(shù)后1周痊愈出院；有2例發(fā)生內(nèi)出血，再次剖腹探查證實(shí)為膈面滲血，經(jīng)縫扎止血治愈；有3例發(fā)生腹腔感染，經(jīng)過(guò)B超引導(dǎo)下穿刺引流、使用廣譜抗生素后，最終治愈。并發(fā)癥發(fā)生率為7.2%，無(wú)死亡病例。結(jié)論：脾破裂治療中對(duì)于Ⅰ級(jí)患者采用中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療有較好的治療效果。對(duì)II、III級(jí)患者遵循搶救生命第一、保留脾組織第二的原則，根據(jù)探查術(shù)中情況采用恰當(dāng)?shù)谋Ｆ⑹中g(shù)是安全可靠的。

脾破裂；外科手術(shù)；中西醫(yī)結(jié)合

外傷性脾破裂是外科創(chuàng)傷中常見(jiàn)疾患，隨著對(duì)脾臟在機(jī)體免疫學(xué)重要性的深入認(rèn)識(shí)，目前公認(rèn)脾臟是重要免疫器官之一。脾切除后病人因感染性疾患所致的病死率大大高于正常人群，特別是4～5歲以下兒童的全脾切除應(yīng)持慎重態(tài)度。我院自2003年1月—2010年1月，共收治外傷性脾破裂109例，其中保脾治療76例，現(xiàn)總結(jié)匯報(bào)如下。

1 臨床資料

本組76例，男性61例，女性15例；年齡3～61歲，平均32.3歲。致傷原因：墜落傷28例；車(chē)禍傷23例；斗毆傷12例；刀刺傷13例。所有患者均行B超和CT檢查。損傷程度按美國(guó)外科創(chuàng)傷協(xié)會(huì)（AAST）脾外傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]劃分：Ⅰ級(jí)：7例（9.2%），II級(jí)：31例（40.8%），III級(jí)：38例（50%）。

2 治療方法

2.1 非手術(shù)治療 本組7例，均屬于Ⅰ級(jí)患者，而且血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，全身狀態(tài)較好。在外科密切監(jiān)護(hù)下，采取以下治療措施。

2.1.1 常規(guī)治療 主要包括禁食水，靜脈支持，適當(dāng)選用抗生素和靜脈注入止血藥物。觀察48 h，如無(wú)腹腔臟器合并傷，則第3 d進(jìn)食。

2.1.2 中藥治療 入院后第4 d口服血府逐瘀湯為主的中藥方劑：桃仁 12 g，紅花 12 g，赤芍 9 g，丹參 12 g，牛膝 12 g，黃芪 15 g，人參 10 g，當(dāng)歸 10 g枳殼10 g，柴胡10 g。水煎服，1劑/d，10 d為1個(gè)療程。

2.2 手術(shù)治療 本組病例損傷程度均屬于II級(jí)（31例）或III級(jí)（38例）病例，分別采取不同術(shù)式治療。

2.2.1 脾縫合修補(bǔ)術(shù) 有20例接受該術(shù)式，對(duì)局部損傷進(jìn)行縫合修補(bǔ)，止血效果滿(mǎn)意后用生物蛋白膠噴灑創(chuàng)面。觀察30 min左右，如效果滿(mǎn)意則放置腹引管、關(guān)腹。

2.2.2 脾部分切除術(shù) 有25例接受該術(shù)式，將局部損傷的脾組織進(jìn)行規(guī)則形切除，然后縫合創(chuàng)面，無(wú)明顯出血后應(yīng)用生物蛋白膠噴灑創(chuàng)面。觀察30 min后，如效果滿(mǎn)意則放置腹引管、關(guān)腹。

2.2.3 脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù) 有24例接受該術(shù)式，主要用于損傷部位較深、出血量較多的病例。在胰腺上緣分離并結(jié)扎脾動(dòng)脈，然后對(duì)損傷部位進(jìn)行修補(bǔ)，效果滿(mǎn)意后應(yīng)用生物蛋白膠噴灑創(chuàng)面，觀察30 min后，如效果滿(mǎn)意則放置腹引管、關(guān)腹。

2.2.4 保脾手術(shù)要點(diǎn) 實(shí)際操作中要重視各種術(shù)式的技術(shù)要點(diǎn)。例如采用脾縫合術(shù)修補(bǔ)破裂脾組織時(shí)勿留死腔，以防止感染；縫合后結(jié)扎時(shí)應(yīng)防止縫合線切割，可用明膠海綿或網(wǎng)膜組織為墊或兩人配合打結(jié)；使用生物蛋白膠時(shí)必須注意使其作用范圍超出創(chuàng)緣，并且務(wù)必包括傷口底部，達(dá)到完全封閉傷口缺損；脾部分切除術(shù)時(shí)應(yīng)緊貼脾臟處理相應(yīng)血管，出現(xiàn)缺血界限后再向血運(yùn)良好方向退縮0.5 cm，逐步切開(kāi)脾臟組織，直到該段脾臟完全切除；脾動(dòng)脈結(jié)扎后必須觀察30 min，看脾臟有無(wú)缺血表現(xiàn)。如果出現(xiàn)缺血表現(xiàn)，應(yīng)立即切除脾臟。

3 結(jié)果

7例患者非手術(shù)治療恢復(fù)良好，無(wú)內(nèi)出血表現(xiàn)，中藥治療結(jié)束后復(fù)查腹部B超和CT檢查均無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，痊愈出院。出院后1月左右復(fù)查，未見(jiàn)異常。

手術(shù)治療69例中64例恢復(fù)良好（92.8%），術(shù)后1周左右復(fù)查腹部B超和CT，無(wú)明顯陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，痊愈出院。有2例發(fā)生內(nèi)出血，再次剖腹探查證實(shí)為膈面滲血，經(jīng)縫扎止血治愈。有3例發(fā)生腹腔感染，經(jīng)過(guò)B超引導(dǎo)下穿刺引流、使用廣譜抗生素后，最終治愈。并發(fā)癥發(fā)生率為7.2%，無(wú)死亡病例。

4 討論

隨著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的發(fā)展和對(duì)人體免疫功能研究的日益深入，已證實(shí)脾臟是人體內(nèi)最大的周?chē)馨推鞴伲瑩碛卸喾N免疫活性細(xì)胞因子，又是儲(chǔ)血、造血、濾血、毀血的器官，有著重要的免疫調(diào)節(jié)、抗感染、抗腫瘤、內(nèi)分泌等功能。這就要求外科醫(yī)生采用各種手術(shù)或非手術(shù)方法保留脾臟[2]。大部分Ⅰ級(jí)脾損傷均可采取非手術(shù)治療而治愈，大部分II級(jí)、III級(jí)脾損傷也可采用各種保脾手術(shù)治愈。因而術(shù)前對(duì)脾臟損傷程度的正確分級(jí)就顯得非常重要，影像學(xué)診斷技術(shù)的提高提供了術(shù)前分級(jí)診斷的基礎(chǔ)。大量臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，在準(zhǔn)確的脾損傷分級(jí)前提下，采取相應(yīng)的非手術(shù)或手術(shù)方法，可以達(dá)到保住脾臟的目的，又不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床后果[3-4]。本組非手術(shù)治療Ⅰ級(jí)脾損傷7例，全部治愈。手術(shù)治療69例，雖然出現(xiàn)并發(fā)癥5例，但經(jīng)過(guò)再次手術(shù)或非手術(shù)治療而治愈。這一結(jié)果同其他的文獻(xiàn)報(bào)道相似，說(shuō)明保脾手術(shù)的可行性和安全性。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾破裂證屬血瘀證范疇，因外傷致體脾脈絡(luò)受損，脾失固攝之職，致血瘀于脈外，離經(jīng)之血淤積，氣血瘀阻，故而腹痛難忍。王波[5]報(bào)道，采用活血化瘀為主的中藥，治療Ⅰ級(jí)脾損傷2例，均獲治愈，其中藥的使用原則為活血化瘀、理氣通腑。我們選用血府逐瘀湯加益氣養(yǎng)血之品，療效較為滿(mǎn)意。本方選用桃仁、紅花、赤芍、丹參、牛膝等活血化瘀藥，達(dá)到活離經(jīng)之血的目的；選用黃芪、人參、當(dāng)歸，達(dá)到益氣養(yǎng)血生血固攝的目的，共為主要成分；配以柴胡、枳殼，達(dá)到行氣寬中的目的，綜觀全方共奏活血散瘀益氣養(yǎng)血固攝止血之功效，離經(jīng)之血得以消散，進(jìn)而達(dá)到疼痛緩解、諸癥消除的目的。本組采用中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)療法治療7例Ⅰ級(jí)脾損傷病人，全部治愈。

綜上所述，只要術(shù)前診斷明確、治療方法恰當(dāng)，各種保脾方法在脾破裂的治療中是安全可靠的。需要強(qiáng)調(diào)的是脾破裂治療要根據(jù)具體情況而定，遵循搶救生命第一，保留脾組織第二的原則，要在實(shí)際工作中做到實(shí)事求是，靈活掌握，應(yīng)時(shí)而動(dòng)為根本。

[1]Moore EE,Cogbill TH,Jurkovich GJ,et al.Organ injury scaling：spleen and liver[J].J Trauma,1995,38(3)：323.

[2]張牧.姜洪池.保脾措施今日觀 [J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2009，29（5）：377-378.

[3]葛國(guó)祥，高志海，毛經(jīng)民，等.脾外傷129例的診治分析 [J].中華普通外科雜志，2005，20（11）：716-717.

[4]吳偉兵,張敏劍,陳剛,等.創(chuàng)傷性脾破裂非手術(shù)治療體會(huì) [J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15（55）：107-108.

[5]王波.中西醫(yī)結(jié)合治療外傷性脾破裂10例體會(huì)[J].哈爾濱醫(yī)藥，2008，28（5）：47

R657.6+2

A

1007-6948(2012)03-0275-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.03.017

天津市薊縣中醫(yī)院外科（天津 301900）

（收稿：2011-11-20 修回：2012-02-06）

（責(zé)任編輯 周振理 屈振亮）