扁桃體術(shù)后味覺障礙文獻回顧

羅文偉 遲放魯

味覺是指味蕾表面上皮細胞及軟腭、舌根部味覺感受器受刺激所引起的特殊感覺，在人們生活、日常飲食等方面有重要作用。慢性扁桃體炎、扁桃體肥大是耳鼻喉科常見的疾病，當嚴重影響患者生活質(zhì)量時，通常建議行扁桃體摘除術(shù)。扁桃體手術(shù)存在諸多臨床上已經(jīng)明確的并發(fā)癥。有學者發(fā)現(xiàn)扁桃體手術(shù)與味覺之間也存在著因果關(guān)系，扁桃體切除術(shù)后也可能會出現(xiàn)味覺障礙這一少見并發(fā)癥。目前國內(nèi)尚罕見關(guān)于扁桃體術(shù)后味覺障礙(post-tonsillectomy dysgeusia，PTD)方面的報道及研究，僅有學者對英國 Vories［1］及日本 Tomita等［2］報道的病例進行過翻譯［3-4］，國外亦僅有為數(shù)不多的文獻針對PTD進行病例報道及系統(tǒng)研究。

1 PTD病例報道

國外自1966年Gessini［5］報道1例行扁桃體切除術(shù)后的患者術(shù)后出現(xiàn)了長達36個月PTD病例后，陸續(xù)有學者對這一少見的并發(fā)癥進行了報道。

2004年，1例60歲的女性因右側(cè)扁桃體肥大于美國維克森大學耳鼻咽喉科行右側(cè)扁桃體摘除術(shù)［6］，術(shù)后1周口腔出現(xiàn)持續(xù)性的味覺倒錯及苦味、金屬味(metallic like taste)，尤其是進食時表現(xiàn)明顯?；颊叻Q進食所有食物均為苦味或金屬味，且右側(cè)舌根部及扁桃體窩內(nèi)常有異物感，極易影響食欲。電味覺測試顯示舌后1/3雙側(cè)味覺閾值升高，且右側(cè)閾值(＞20.37 A/mm2)明顯高于左側(cè)(1.38±0.02 A/mm2)。區(qū)域性味覺測試提示患者雙側(cè)舌前2/3苦味及咸味感知異常，舌后1/3對酸、甜、苦、咸感知異常。提示右側(cè)扁桃體下級周圍組織摘除過多致舌咽神經(jīng)損傷。該患者癥狀一直持續(xù)到術(shù)后6個月仍未恢復。

同年英國Oluwasanmi［7］報道3例慢性扁桃體炎反復發(fā)作的患者用雙極電凝扁桃體切除術(shù)后出現(xiàn)了同樣的癥狀，1例是32歲的男性患者，稱術(shù)后味覺減退，口腔內(nèi)鋁味明顯，癥狀持續(xù)到術(shù)后1年才開始緩慢好轉(zhuǎn)。另1例是35歲的女性，主訴術(shù)后2年半口腔內(nèi)有腐敗感。第3例23歲的女性患者，稱術(shù)后進食一切物體均感覺為苦味，癥狀一直持續(xù)到術(shù)后2年仍未緩解，給患者的生活及心理造成嚴重影響。

2005年Collet［8］在臨床工作中也遇到類似情況，1例以調(diào)味為職業(yè)的女性患者行雙側(cè)扁桃體摘除術(shù)后，經(jīng)常抱怨舌后根部腐敗感(bad taste)及生硬感。該患者排除了一切能引起PTD的危險因素，且術(shù)后行相關(guān)檢查均未見異常，唯一特殊的是術(shù)中進行了長時間的電凝止血。該患者在賓夕法尼亞州大學耳鼻咽喉科研究室行味覺測試，結(jié)果為左側(cè)舌后1/3無法識別苦味劑，對低溫不敏感，而右后1/3均正常。電刺激閾值左側(cè)亦高于右側(cè)對稱部位。術(shù)后第4個月給予維生素Bl(250mg)、B2(10mg)、B8(250mg)以及B12(0.02mg)治療1個月后味覺主訴無任何改善，術(shù)后第18個月患者主訴及電刺激閾值仍未恢復正常，給患者工作帶來很大的不便。

5年后，斯普林菲爾德大學耳鼻咽喉科工作的Randall［9］接診了1例慢性扁桃體炎反復發(fā)作的32歲男性患者，該患者經(jīng)常規(guī)低溫等離子射頻消融術(shù)行扁桃體切除術(shù)，術(shù)后給予對乙酰氨基酚、塞來昔布、潑尼松進行支持對癥治療。術(shù)后效果非常理想，唯一存在的問題是術(shù)后2周患者主訴出現(xiàn)顯著的味覺減退。

同年，1例65歲慢性扁桃體炎反復發(fā)作繼發(fā)扁桃體周圍膿腫患者在瑞士日內(nèi)瓦醫(yī)院耳鼻咽喉科先后行扁桃體切開排膿術(shù)及扁桃體摘除術(shù)，術(shù)后主訴進食任何食物均像嚼紙的感覺，沒有任何味道。術(shù)后行化學測試及電味覺刺激證實味覺功能減退。嘗試了多種治療方法味覺亦未見提高。在患者術(shù)后第4年，檢測發(fā)現(xiàn)其血清鋅水平較正常偏低。給予口服硫酸鋅(20mg/d)治療2個月后，患者味覺功能完全恢復［10］。

另外 2003 年 Uzun［11］、2002 年 Tomita［2］、1999 年 Vories［1］及更早期的學者們［12-14］亦就臨床工作共遇到的相似病例進行過報道。

各個病例報道差別很大，如患者病情、手術(shù)條件、評估方法、術(shù)后處理各異。PTD可表現(xiàn)為味覺減退［9］、味覺倒錯［1-2］、金屬味及腐敗感［6］;可僅表現(xiàn)為味覺障礙［9］，也可伴隨出現(xiàn)咽異物感［6］、生硬感［8］、毛球感［11］等軀體感覺癥狀。味覺評估僅以主訴為依據(jù)［7］，亦有進行味覺測試［6，8，10］。手術(shù)方式有采用等離子射頻切除［9］，雙極電凝刀［7］或傳統(tǒng)剝離法［6］。PTD 可為暫時性［10］，也可為持續(xù)性，給患者生活帶來很大的影響［7-8］。病例報道雖不能提供有代表性的臨床數(shù)據(jù)，如PTD發(fā)生概率、持續(xù)時間、恢復情況等;但均提示可發(fā)生PTD，為臨床學者進行系統(tǒng)研究提供了方向及思路。

2 PTD的系統(tǒng)研究

除上述的病例報道外，少部分學者針對是否發(fā)生PTD及其概率、持續(xù)時間進行了回顧性及前瞻性研究。

2010年Windfuhr［15］隨訪調(diào)查100例全身麻醉行扁桃體切除術(shù)患者術(shù)后4 d、3個月的味覺情況，用浸有味覺測試劑的棉球刺激患者舌后1/3，根據(jù)患者主觀感覺及自我評分法判斷是否存在味覺改變。29%的患者術(shù)后4 d主訴PTD，3周時降為5%，3個月時所有患者PTD均恢復正常。他用統(tǒng)計數(shù)據(jù)證實PTD的發(fā)生與手術(shù)時間、手術(shù)方法及創(chuàng)傷、解剖變異無關(guān)，即使是手術(shù)時間很短、幾乎無出血、最普通的扁桃體手術(shù)也可能出現(xiàn)PTD。

同年，德國Heiser與瑞士日內(nèi)瓦醫(yī)科大學耳鼻喉科的學者們［16］針對PTD的發(fā)生概率及術(shù)后持續(xù)時間進行研究，采用問卷調(diào)查的形式統(tǒng)計223例行扁桃體切除術(shù)的患者術(shù)前1 d、術(shù)后2周及6個月PTD的人數(shù)，術(shù)中統(tǒng)一使用圈套器法，行電凝止血，依據(jù)患者的主訴進行味覺評分，并與其他并發(fā)癥進行對比。32%的患者術(shù)后2周主訴舌根部金屬味及腐敗感知倒錯，術(shù)后6個月時仍有8.3%主訴異常。30%的患者有術(shù)后出血，10%有術(shù)后疼痛，20%有異物感，PTD發(fā)生率甚至高于術(shù)后出血等其他并發(fā)癥。

日本學者Tomofuji［17］觀察35例行雙極電凝扁桃體切除的患者，術(shù)后3例(8.6%)患者出現(xiàn)味覺障礙，3位患者的味覺均在術(shù)后1.5個月完全恢復。

然而，奧地利維也納醫(yī)科大學耳鼻咽喉科Mueller［18］的研究得到了相反的結(jié)論。他挑選了65例(女性42例、男性23例)標準的慢性扁桃體炎患者，分別測試了所有患者術(shù)前1 d，及32例患者術(shù)后64 d、173 d味覺情況;另外33例患者術(shù)后情況只能通過電話隨訪。手術(shù)一律在全身麻醉下行雙極電凝扁桃體切除，采用化學測試評分法。得出的結(jié)果是手術(shù)前后舌前2/3(23.7，24.8)及舌后 1/3(27.1 ，27.8)分值無統(tǒng)計學意義，即扁桃體手術(shù)對舌前、舌后部位味覺功能無影響;但有15例患者(23%)主訴術(shù)后有短暫的味覺減退，且33例患者沒進行化學測試而僅僅進行電話隨訪，故結(jié)果真實性受懷疑。

系統(tǒng)性研究雖很少，但對于PTD的發(fā)生概率、持續(xù)時間、恢復情況可提供重要信息。各個學者實驗設(shè)計不一樣，得出的結(jié)果也不同。Windfuhr［15］發(fā)現(xiàn)PTD為一少見并發(fā)癥，術(shù)后3個月時可完全恢復。Heiser［16］研究結(jié)果提示 PTD發(fā)生率高于術(shù)后出血等其他并發(fā)癥。Mueller［18］的研究中部分進行測試，部分電話隨訪，雖得出與大家相反的結(jié)論，但真實結(jié)果值得考慮。Heiser［16］以患者主訴對PTD進行了定性判斷，但患者的主觀感覺并不可靠，有時可能由于心理作用誤認為自己存在PTD，導致研究者統(tǒng)計數(shù)據(jù)偏高。

3 PTD的原因及機制

學者們對于PTD發(fā)生的原因有多種推測及解釋，但均未進行證實，僅部分根據(jù)其推測進行了試驗性治療且效果顯著。

1)舌咽神經(jīng)舌支損傷。在扁桃體手術(shù)時對舌咽神經(jīng)進行牽拉、損傷［1，5-6，18］或熱灼傷［16］可能出現(xiàn)味覺障礙。舌咽神經(jīng)支配咽部及舌根部的運動、感覺神經(jīng)，其主干于舌骨舌肌的內(nèi)側(cè)，向前橫越咽中縮肌及莖突舌骨韌帶，發(fā)出其終末支(舌支及扁桃體支、咽支)。扁桃體支支配扁桃體床黏膜，咽支支配咽部黏膜，舌支終止于舌后1/3的輪狀乳頭及舌外側(cè)緣的葉狀乳頭，支配相應(yīng)部位味覺、溫度覺及觸覺。舌支離扁桃體下級僅2～4cm，這些部位緊鄰關(guān)系通常會導致手術(shù)時損傷舌咽神經(jīng)舌支，引起PTD。此外，舌咽神經(jīng)的多種變異會增加術(shù)中損傷率，Ohtsuka［19］行107例尸頭解剖時觀察到21.5%附著于扁桃體被膜走行，另有55%扁桃體和舌咽神經(jīng)舌支之間的肌層有中斷或變薄，只有23.4%被充分保護，走行于莖突舌肌下方。所以Randall認為舌咽神經(jīng)舌支與扁桃體的變異關(guān)系使得在扁桃體手術(shù)時損傷舌咽神經(jīng)舌支的概率應(yīng)遠高于目前臨床報道的數(shù)據(jù)［9］。對懷疑損傷舌咽神經(jīng)的患者使用營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療后PTD明顯好轉(zhuǎn)［2］。舌咽神經(jīng)同時含有軀體感覺神經(jīng)支配舌根部的觸覺、溫度覺，部分患者PTD的同時伴有異物感［17］及溫度感知障礙［9］，更加堅定了學者們認為損傷舌咽神經(jīng)舌支的猜測。面神經(jīng)分支鼓索神經(jīng)支配舌前2/3味覺，已證實中耳手術(shù)時損傷鼓索神經(jīng)可致術(shù)后出現(xiàn)舌前2/3味覺障礙［20］。學者們亦可進行深入系統(tǒng)研究以證實PTD是否因術(shù)中損傷舌咽神經(jīng)舌支所致。

2)鋅缺乏。鋅是唾液蛋白的組成部分，患者術(shù)前存在潛在鋅缺乏癥而未察覺，術(shù)后咽痛進食減少，導致鋅濃度進一步偏低，唾液蛋白功能不全，從而出現(xiàn)PTD。部分患者術(shù)后檢測鋅水平偏低，補充鋅治療后味覺恢復正常［1，10］。有1例患者血鋅正常，但進行補充鋅治療后味覺癥狀亦好轉(zhuǎn)［21］。但臨床上對于鋅無異常時進行補鋅治療的利弊仍不明確［22］，故能否進行試驗性的補鋅治療尚有待研究。

3)其他。術(shù)中局部麻醉、電凝止血［7，17］，術(shù)中舌受壓，術(shù)后感染、用藥［23］也可能導致短暫的味覺改變。

4 展望

隨著醫(yī)學知識及手術(shù)技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備的發(fā)展，扁桃體摘除術(shù)是耳鼻喉科相對越來越安全的手術(shù)。但同時隨著人們生活質(zhì)量的提高，長期的味覺改變會給患者帶來很多苦惱，很大程度上影響患者日后的生活質(zhì)量，尤其對于依賴味覺為職業(yè)的患者影響更大。耳鼻喉科醫(yī)師應(yīng)對PTD引起關(guān)注，在患者行扁桃體摘除術(shù)前，臨床醫(yī)師亦應(yīng)告知這一潛在并發(fā)癥及其危害，在征得患者同意后方可手術(shù)。在手術(shù)操作時，應(yīng)盡量避免對扁桃體周圍的組織造成損傷。對于扁桃體粘連嚴重且下極存在慢性炎癥等病理情況時應(yīng)注意仔細分離，減少對周圍組織的牽拉及損傷。

由于目前學者們進行的臨床研究數(shù)量過少、規(guī)模太小，對于PTD這一并發(fā)癥目前有很多問題未解決:如PTD發(fā)生率、持續(xù)時間及能否恢復，發(fā)生這一并發(fā)癥的原因及恢復機制，如何減少及避免PTD的發(fā)生等均不清楚。這些問題的解決有賴于更多學者對PTD進行關(guān)注及研究。

［1］Vories AA.Dysgeusia associated with tonsillectomy［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，1999，121(3):303-304.

［2］Tomita H，Ohtuka K.Taste disturbance after tonsillectomy［J］.Acta Otolaryngol Suppl，2002(546):164-172.

［3］張來虎，凌賢才.扁桃體術(shù)后味覺障礙［J］.國外醫(yī)學·耳鼻咽喉科學分冊，1995，19(5):288-289.

［4］鮑宏瑋，張速勤.扁桃體切除術(shù)并發(fā)味覺障礙［J］.國外醫(yī)學·耳鼻咽喉科學分冊，2000，34(5):296.

［5］Gessini L，Valente V.Lingual neuralgia and permanent ageusia after tonsillectomy.Clinical case［J］.Ann Laringol Otol Rinol Faringol，1966，65(5):650-653.

［6］Goins MR，Pitovski DZ.Posttonsillectomy taste distortion:a significant complication［J］.Laryngoscope，2004，114(7):1206-1213.

［7］Oluwasanmi AF.Unusual complication of tonsillectomy:taste disturbance and the lingual branch of the glossopharyngeal nerve［J］.J Laryngol Otol，2004，118(3):248-249.

［8］Collet S，Eloy P，Rombaux P，et al.Taste disorders after tonsillectomy:case report and literature review［J］.Ann Otol Rhinol Laryngol，2005，114(3):233-236.

［9］Randall DA.Taste impairment following tonsillectomy and adenoidectomy:an unusual complication［J］.Ear Nose Throat J，2010，89(9):15-18.

［10］Windfuhr J P，Cao VH，Landis BN.Recovery fromLong-lasting posttonsillectomy dysgeusia［J］.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2010，109(1):11-14.

［11］Uzun C，Adali MK，Karasalihoglu AR.Unusual complication of tonsillectomy:taste disturbance and the lingual branch of the glossopharyngeal nerve［J］.J Laryngol Otol，2003，117(4):314-317.

［12］Donati F，Pfammatter JP，Mauderli M，et al.Neurological complications following tonsillectomy［J］.Schweiz Med Wochenschr，1991，121(44):1612-1617.

［13］Rieder C.A rare complication:disorder of taste-function after tonsillectomy(author＇s transl)［J］.Laryngol Rhinol Otol(Stuttg)，1981，60(6):342.

［14］Beck CN.glossopharyngeus and tonsillectomy(author＇s transl)［J］.Laryngol Rhinol Otol(Stuttg)，1979，58(5):463-465.

［15］Windfuhr JP，Sack F，Sesterhenn AM，et al.Post-tonsillectomy taste disorders［J］.Eur Arch Otorhinolaryngol，2010，267(2):289-293.

［16］Heiser C，Landis BN，Giger R，et al.Taste disturbance following tonsillectomy--a prospective study［J］.Laryngoscope，2010，120(10):2119-2124.

［17］Tomofuji S，Sakagami M，Kushida K，et al.Taste disturbance after tonsillectomy and laryngomicrosurgery［J］.Auris Nasus Larynx，2005，32(4):381-386.

［18］Mueller CA，Khatib S，Landis BN，et al.Gustatory function after tonsillectomy［J］.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2007，133(7):668-671.

［19］Ohtsuka K，Tomita H，Murakami G.Anatomy of the tonsillar bed:topographical relationship between the palatine tonsil and the lingual branch of the glossopharyngeal nerve［J］.Acta Otolaryngol Suppl，2002(546):99-109.

［20］Clark MP，O'Malley S.Chorda tympani nerve function after middle ear surgery［J］.Otol Neurotol，2007，28(3):335-340.

［21］Bicknell JM，Wiggins RV.Taste disorder from zinc deficiency after tonsillectomy［J］.West J Med，1988，149(4):457-460.

［22］Sakai F，Yoshida S，Endo S，et al.Double-blind，placebo-controlled trial of zinc picolinate for taste disorders［J］.Acta Otolaryngol Suppl，2002(546):129-133.

［23］Windfuhr JP，Schlondorff G，Sesterhenn AM，et al.From the expert＇s office:localized neural lesions following tonsillectomy［J］.Eur Arch Otorhinolaryngol，2009，266(10):1621-1640.