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    鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療真菌球性鼻竇炎臨床分析

    2012-11-01 03:08:44陸紀(jì)強(qiáng)
    中國(guó)眼耳鼻喉科雜志 2012年5期
    關(guān)鍵詞:術(shù)腔兩性霉素鼻甲

    陸紀(jì)強(qiáng)

    隨著抗生素和激素的廣泛應(yīng)用,真菌性鼻竇炎近年來(lái)發(fā)病率逐漸上升。真菌球性鼻竇炎(非侵襲型真菌性鼻竇炎,noninvasive fungal sinusitis,NIFS)的臨床特點(diǎn)不典型。隨著CT檢查的普及,鼻內(nèi)鏡手術(shù)的開(kāi)展,NIFS的治療已取得了較好療效。現(xiàn)對(duì)2005年5月~2010年4月經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療并經(jīng)病理證實(shí)的52例NIFS患者的臨床特點(diǎn)、診斷及治療方法進(jìn)行分析。

    1 資料與方法

    1.1 資料 本科收治的52例NIFS中,男性20例、女性32例;年齡18~64歲,平均35歲;病程5個(gè)月~5年。全部無(wú)手術(shù)史。單側(cè)49例、雙側(cè)3例。單側(cè)上頜竇發(fā)病35例,累及篩竇12例,孤立性蝶竇發(fā)病2例。主要癥狀:鼻塞,流膿涕,涕中帶血,頭痛,面部壓迫感。有時(shí)鼻涕中含有碎塊痂皮、干酪樣物,患者自覺(jué)鼻內(nèi)有霉臭氣。鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)鼻中隔向患側(cè)偏曲24例,鉤突肥大16例,中鼻道息肉18例,中鼻甲肥大、中鼻甲息肉樣變15例,25例于中下鼻道見(jiàn)干酪樣分泌物。鼻竇CT掃描:病變鼻竇腔有不同程度的密度增高,并夾雜不規(guī)則點(diǎn)狀或條索狀鈣化影;部分患者有鼻中隔偏曲,中鼻道息肉,中鼻甲肥大;所累及鼻竇骨壁均無(wú)破壞。

    1.2 方法 全部病例均行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療,采用氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉,使用0°、30°、70°鼻內(nèi)鏡。采用Messerklinger術(shù)式。有鼻中隔偏曲者,先行鼻中隔偏曲矯正術(shù),切除鉤突、中鼻道息肉、篩泡;有中鼻甲肥大、中鼻甲息肉樣變者,行中鼻甲成形術(shù);合并篩竇病變者行篩竇切除術(shù),開(kāi)放上頜竇自然口至1.5 cm×1.5 cm大小,盡量保留上頜竇自然口下部黏膜,換用合適角度鼻內(nèi)鏡配合相關(guān)手術(shù)器械清理上頜竇內(nèi)真菌塊樣物及干酪樣物,并用生理鹽水反復(fù)沖洗至清潔,見(jiàn)竇內(nèi)黏膜輕度水腫、充血,保留竇腔黏膜。2例孤立性蝶竇NIFS患者,行鼻內(nèi)鏡下嗅裂進(jìn)路,切除中鼻甲后端或向外移位,暴露蝶篩隱窩,見(jiàn)有息肉組織堵塞蝶竇口。切除息肉組織,鈍性吸引器頭探明竇口,以蝶竇咬骨鉗將竇口向內(nèi)側(cè)擴(kuò)大。用吸引器吸引清除竇腔內(nèi)褐色真菌塊及膿液,生理鹽水沖洗術(shù)腔至清潔,竇腔黏膜予以保留。所有病例術(shù)后病理切片用蘇木精-伊紅染色觀察真菌結(jié)構(gòu)、形態(tài)和黏膜情況,病理證實(shí)為曲霉,黏膜為炎性改變,均符合NIFS的診斷。典型鼻竇曲霉病理切片見(jiàn)圖1。

    圖1.鼻竇曲霉菌病理切片(HE×200)

    1.3 術(shù)后綜合治療及隨訪 術(shù)后常規(guī)用抗生素3~5 d預(yù)防感染,術(shù)后48~72 h抽凈鼻腔填塞物,用布地奈德噴鼻劑噴鼻。每日鼻腔換藥,并用規(guī)格為25 mg的兩性霉素B注射液配置成0.05%的沖洗液沖洗竇腔及鼻腔至出院;出院后2個(gè)月內(nèi)每次復(fù)查換藥時(shí),用0.05%兩性霉素B沖洗液沖洗竇腔及鼻腔,于家中每日用鼻腔沖洗器使用生理鹽水沖洗。全部病例隨訪1年以上。

    1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)術(shù)后6個(gè)月癥狀改善情況及鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果分為治愈、好轉(zhuǎn)、無(wú)效。治愈:癥狀消失,術(shù)腔上皮化,竇口開(kāi)放良好,無(wú)膿性分泌物及真菌團(tuán)塊;好轉(zhuǎn):癥狀明顯改善,術(shù)腔上皮化,竇口開(kāi)放,有膿性分泌物但無(wú)真菌團(tuán)塊;無(wú)效:癥狀無(wú)改善,術(shù)腔沒(méi)有上皮化,竇口開(kāi)放不良或閉塞,有膿性分泌物及真菌團(tuán)塊[1]。

    2 結(jié)果

    術(shù)后6個(gè)月,治愈50例,無(wú)效2例,總有效率為96.15%。無(wú)效的2例均未堅(jiān)持規(guī)律復(fù)診,經(jīng)再次手術(shù),術(shù)后規(guī)律換藥、沖洗獲治愈。所有病例均隨訪1年以上,無(wú)復(fù)發(fā)。

    3 討論

    3.1 發(fā)病原因及臨床特點(diǎn) 真菌是一種條件致病菌,可長(zhǎng)期存在于鼻腔和鼻竇黏膜上。NIFS以真菌球最常見(jiàn),多發(fā)生在全身免疫功能異常者,與鼻竇局部解剖異常關(guān)系更加密切[2],如鼻中隔偏曲、鉤突肥大、中鼻道息肉、中鼻甲肥大、中鼻甲息肉樣變等引起的鼻竇引流不暢。本病女性多于男性。

    NIFS主要癥狀:鼻塞,流膿涕,涕中帶血,頭痛,面部壓迫感。有時(shí)鼻涕中含有碎塊痂皮、干酪樣物,患者自覺(jué)鼻內(nèi)有霉臭氣。NIFS以上頜竇最好發(fā),篩竇、蝶竇次之,額竇少見(jiàn);單竇發(fā)病為主,也可逐漸累及一側(cè)多竇,罕見(jiàn)雙側(cè)累及。鼻竇CT特點(diǎn):病變鼻竇腔有不同程度密度增高并夾雜不規(guī)則點(diǎn)狀或條索狀鈣化影。

    1996年Molpeth等[3]提出,如患竇黏膜或骨質(zhì)中發(fā)現(xiàn)真菌侵襲則屬于侵襲型,非侵襲型患竇黏膜和骨質(zhì)中未發(fā)現(xiàn)真菌侵襲,這是診斷NIFS最關(guān)鍵的依據(jù)之一。本組病例結(jié)合CT掃描及病理檢查均符合該診斷標(biāo)準(zhǔn)。

    3.2 真菌性鼻竇炎的臨床分型 根據(jù)病變有無(wú)侵入黏膜動(dòng)脈、鼻竇黏膜及骨壁是否破壞,將真菌性鼻竇炎主要分為侵襲型和非侵襲型:前者真菌侵犯血管,病變超出黏膜范圍,出現(xiàn)黏膜壞死、骨質(zhì)破壞,甚至向周?chē)M織發(fā)展,侵及眶內(nèi)和顱內(nèi);后者真菌只限于黏膜表面[4],無(wú)骨質(zhì)破壞。本組病例均為NIFS,均無(wú)黏膜壞死及骨質(zhì)破壞。非侵襲型者若長(zhǎng)期未得到治療,或機(jī)體抵抗力降低,可轉(zhuǎn)變?yōu)榍忠u型。

    3.3 關(guān)于抗真菌藥物的使用 術(shù)后是否應(yīng)有抗真菌藥液沖洗,很多學(xué)者持不同意見(jiàn)。姜元芹等[5]研究表明,術(shù)后使用氟康唑抗真菌藥液沖洗術(shù)腔與生理鹽水沖洗術(shù)腔相比較,對(duì)愈合無(wú)明顯差異。王剛等[6]報(bào)道,應(yīng)用0.05%的兩性霉素B沖洗術(shù)腔有利于抑制遺留在竇腔內(nèi)的真菌生長(zhǎng)繁殖,從而有利于術(shù)腔黏膜的恢復(fù)并降低復(fù)發(fā)率。Kuhn等[7]認(rèn)為局部應(yīng)用抗真菌藥液進(jìn)行沖洗,可作為手術(shù)的輔助治療,可能降低竇內(nèi)真菌抗原的數(shù)量,預(yù)防復(fù)發(fā)。

    本組病例術(shù)后以0.05%兩性霉素B沖洗液沖洗術(shù)腔,取得了較好的療效。兩性霉素B能對(duì)殘留在竇腔內(nèi)的真菌性分泌物起到有效稀釋軟化及抗真菌作用,使分泌物附著力減弱而易于排出,抑制局部變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生,有利于黏膜的良性轉(zhuǎn)歸。NIFS術(shù)后可予0.05%兩性霉素B沖洗,無(wú)需口服抗真菌藥物。

    3.4 NIFS的治療 以手術(shù)治療為首選。在鼻內(nèi)鏡手術(shù)問(wèn)世之前,本病的治療以反復(fù)上頜竇沖洗,柯陸進(jìn)路上頜竇根治術(shù),鼻側(cè)切開(kāi)術(shù)治療為主,復(fù)發(fā)率為32%~100%[8],不能真正解決發(fā)病的根本原因,遠(yuǎn)期療效很難保證,而鼻側(cè)切開(kāi)術(shù)術(shù)后面部留有瘢痕。鼻內(nèi)鏡手術(shù)可有效解決鼻部解剖異常,解決患側(cè)竇口受阻情況,矯正鼻中隔偏曲,切除鉤突、中鼻道息肉、篩泡,切除肥大或息肉樣變的部分中鼻甲。病變上頜竇口及蝶竇口應(yīng)盡量擴(kuò)大,上頜竇口開(kāi)放至直徑約1.5 cm×1.5 cm;盡量保留上頜竇下緣黏膜,以防上頜竇口縮小及有助于引流。多角度鼻內(nèi)鏡配合相關(guān)手術(shù)器械有助于竇腔內(nèi)病灶清理。術(shù)后反復(fù)用0.05%兩性霉素B和生理鹽水沖洗術(shù)腔及定期復(fù)查方能使真菌病變徹底清除,防止復(fù)發(fā)。

    總之,鼻竇CT是早期診斷NIFS的有效方法;手術(shù)徹底清除竇內(nèi)病變組織,建立通暢的長(zhǎng)期引流通道是治療的關(guān)鍵。

    [1]薛康,黃錄瓊,楊家駿.鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療非侵襲性真菌性鼻竇炎42例[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2008,22(17):804-805.

    [2]DeShazo RD,O Brie M,Chapin K,et al.Criteria for the diagnosis of sinus mycetoma[J].J Allergy Clin Immunol,1977,99(5):475-485.

    [3]Molpeth JF,Rupp NT,Dolen WK,et al.Fungal sinusitis:an update[J].Ann Allergy Asthma Immunol,1996,76(3):128-139.

    [4]黃元順.非侵襲性真菌性鼻竇炎診斷與鑒別診斷[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2006,6(2):233-234.

    [5]姜元芹,易志勇,鄭建華,等.功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療非侵襲性上頜竇炎的臨床研究[J].臨床軍醫(yī)雜志,2010,38(6):995-997.

    [6]王剛,李娜.兩性霉素B鼻腔沖洗在非侵襲性真菌性鼻竇炎術(shù)后的應(yīng)用[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志,2009,17(1):26-28.

    [7]Kuhn FA,Javer AR.Allergic fungal rhinosinusitis:periopertive management,prevention of recurrence,and role of steroids and antifungal agents[J].Otolargngol Clin North Am,2000,33(6):419-433.

    [8]舒建春,許庚.經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療真菌性上頜竇炎的療效[J].廣東醫(yī)學(xué),2001,22(4):281-282.

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