助聽(tīng)器選配可接受噪聲級(jí)

吳丹 張華

2008年我國(guó)助聽(tīng)器選配總數(shù)達(dá)30～40萬(wàn)個(gè)［1］;如何預(yù)測(cè)和評(píng)估聽(tīng)障患者的助聽(tīng)器使用效果和滿意度，以及讓更多的聽(tīng)障人群接受助聽(tīng)器的使用是臨床工作者面臨的突出問(wèn)題。臨床助聽(tīng)器驗(yàn)配過(guò)程中，驗(yàn)配師更多的是讓患者主觀感覺(jué)助聽(tīng)器的效果，而各種臨床評(píng)估測(cè)試卻很少使用［2］。一方面，大多數(shù)言語(yǔ)測(cè)試及助聽(tīng)器問(wèn)卷等測(cè)試費(fèi)時(shí)費(fèi)力，聽(tīng)障者之多與臨床工作時(shí)間有限的矛盾使得這些測(cè)試在臨床上很難開(kāi)展;另一方面，部分測(cè)試材料在預(yù)估助聽(tīng)器使用效果方面缺乏較好的信度、效度和敏感度;同時(shí)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)［3］，噪聲下言語(yǔ)測(cè)試得分與患者助聽(tīng)器使用成功與否無(wú)相關(guān)性。因此一種以短文作為言語(yǔ)材料的可接受噪聲級(jí)(acceptable noise level，ANL)測(cè)試應(yīng)運(yùn)而生。目前國(guó)外學(xué)者對(duì)該測(cè)試的研究已近20余年，相關(guān)研究表明ANL能預(yù)測(cè)助聽(tīng)器使用成功率，不受患者性別［4－5］、年齡、聽(tīng)覺(jué)功能、裸耳或助聽(tīng)裝置的影響［6－7］;能在不同語(yǔ)種環(huán)境中應(yīng)用，并廣泛地應(yīng)用于助聽(tīng)器新技術(shù)的臨床評(píng)估。

1 ANL測(cè)試的效度、信度評(píng)估

一項(xiàng)言語(yǔ)測(cè)試必須有良好的信度、效度和敏感度才能較好地運(yùn)用于臨床。效度(validity)，即有效性，評(píng)估受試者的言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)材料能否成功地鑒別出聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)功能的具體缺陷或者反映出所想評(píng)價(jià)的殘障程度;信度(reliability)，這里主要指復(fù)測(cè)信度，即測(cè)試結(jié)果是否可靠，多次測(cè)試的結(jié)果是否有穩(wěn)定性。國(guó)外學(xué)者多年的基礎(chǔ)及臨床研究證實(shí):ANL測(cè)試在預(yù)測(cè)助聽(tīng)器選配成功與否方面具有較好的效度和信度。首先，ANL測(cè)試能區(qū)分助聽(tīng)器使用成功者和不成功者，表明了該測(cè)試的有效性;其次，通過(guò)復(fù)測(cè)信度評(píng)估發(fā)現(xiàn)該測(cè)試復(fù)測(cè)相關(guān)性高，結(jié)果穩(wěn)定可靠［8］，可反復(fù)使用。

1.1 ANL測(cè)試的效度 Nabelek等［7］進(jìn)行了大樣本實(shí)驗(yàn)研究，獲得ANL預(yù)測(cè)助聽(tīng)器選配成功率的函數(shù)模型:裸耳下ANL＜7 dB S/N(signal/noise)的患者將成為成功的助聽(tīng)器使用者;ANL＞13 dB S/N的患者，助聽(tīng)器使用效果將非常差;ANL值介于兩者之間的患者助聽(tīng)器使用成功和失敗的概率各達(dá)50%。然而常規(guī)的ANL測(cè)試［即在最舒適閾級(jí)(most comfortable level，MCL)言語(yǔ)聲強(qiáng)下的ANL值］仍有一定的局限性。首先，常規(guī)ANL測(cè)試在最舒適閾下測(cè)得，然而，日常生活中言語(yǔ)聲是變化的，尤其在噪聲環(huán)境中，患者聽(tīng)到的言語(yǔ)聲往往高于其最舒適閾;第二，其不能區(qū)分部分時(shí)間助聽(tīng)器使用組和拒絕助聽(tīng)器使用組，而只能將這兩組都?xì)w為不成功的助聽(tīng)器使用者;第三，ANL值對(duì)助聽(tīng)器的使用效果有85%的可預(yù)測(cè)性，但仍有15%的概率無(wú)法預(yù)測(cè)，且對(duì)于大多數(shù)的ANL值介于7～13 dB S/N的聽(tīng)障患者助聽(tīng)效果預(yù)估成為了難題。為此，研究者對(duì)常規(guī)的ANL測(cè)試進(jìn)行了更深入的研究。Franklin等［9］探討了言語(yǔ)聲變化對(duì)ANL值的影響，發(fā)現(xiàn)在正常聽(tīng)力者中，ANL值隨著言語(yǔ)聲的增大而增大。那么這種變化與純音聽(tīng)閾有無(wú)關(guān)系，聽(tīng)障者與正常聽(tīng)力者是否有同樣的結(jié)果呢?對(duì)此，F(xiàn)reyaldenhoven等［10－11］在聽(tīng)力正常者和聽(tīng)力損失患者中進(jìn)行了對(duì)比實(shí)驗(yàn)，對(duì)兩組人群分別測(cè)試常規(guī)的ANL值及言語(yǔ)級(jí)固定在40、45、50、55、60、65、70、75 dB HL的ANL值，得到了一些新的發(fā)現(xiàn)。首先，各言語(yǔ)聲下的總ANL值(global ANL，8個(gè)言語(yǔ)聲強(qiáng)度下測(cè)得的ANL值之和)以及ANL增長(zhǎng)值(ANL growth，每增加1 dB言語(yǔ)聲ANL的改變量，例如言語(yǔ)聲從55 dB HL到75 dB HL的ANL增長(zhǎng)值為75 dB HL和55 dB HL測(cè)得的ANL差值除以20)在兩組人群中無(wú)明顯差異，且在聽(tīng)力損失者中與聽(tīng)力損失程度也無(wú)相關(guān)性。其次，ANL值在9～11 dB S/N的助聽(tīng)器使用者中，其常規(guī)的ANL值無(wú)差異，但成功助聽(tīng)器使用者總ANL值和ANL增長(zhǎng)值均小于不成功的助聽(tīng)器使用者。由此推斷，在臨床中對(duì)ANL處于中間值(7～13 dB S/N)的患者加測(cè)不同言語(yǔ)聲強(qiáng)度下ANL測(cè)試，可提高對(duì)助聽(tīng)器使用成功率的預(yù)測(cè)水平。ANL測(cè)試自開(kāi)發(fā)以來(lái)一直用于評(píng)估成人的助聽(tīng)器選配。Moore等［12］在8～10歲兒童和19～29歲青年中進(jìn)行該測(cè)試，發(fā)現(xiàn)ANL值在兩組間無(wú)明顯差異。這樣就擴(kuò)大了該測(cè)試年齡應(yīng)用范圍，但它對(duì)兒童的助聽(tīng)器評(píng)估還有待進(jìn)一步研究。此研究還發(fā)現(xiàn)兒童 MCL值和最大背景噪聲 (background noise level，BNL)值明顯低于成人，此與Sato等［13］的實(shí)驗(yàn)都表明ANL值與年齡無(wú)明顯相關(guān)性，但是MCL值和BNL值隨年齡增長(zhǎng)而增長(zhǎng)。

1.2 ANL測(cè)試的信度 復(fù)測(cè)信度(test－retest reliability)，是指當(dāng)用同一張表重復(fù)測(cè)試同一組受試者時(shí)，希望前后兩次測(cè)試時(shí)結(jié)果的變異(variability)很小，則可認(rèn)為該測(cè)聽(tīng)工具具有良好的可靠性。Freyaldenhoven等［8］對(duì)聽(tīng)力正常人群中進(jìn)行了ANL測(cè)試的復(fù)測(cè)信度評(píng)估，實(shí)驗(yàn)選取正常聽(tīng)力者30人，在第0、1、2周分別進(jìn)行ANL測(cè)試，發(fā)現(xiàn)這3次的ANL有很高的復(fù)測(cè)相關(guān)性，兩種不同的背景噪聲下，相關(guān)系數(shù)均在0.8左右。可見(jiàn)該測(cè)試重復(fù)性好，具有很好的信度。

2 ANL在不同語(yǔ)言中的比較與應(yīng)用

ANL研究最初采用的是一套英文短文(running speech)材料，后來(lái)陸續(xù)有研究者開(kāi)發(fā)了朝鮮語(yǔ)和普通話(中文)版本的ANL測(cè)試材料。von Hapsburg等［14］利用朝鮮語(yǔ)和英語(yǔ)語(yǔ)言的ANL測(cè)試材料在英語(yǔ)和朝鮮語(yǔ)雙語(yǔ)的人群中進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)英文ANL測(cè)試材料在單語(yǔ)和雙語(yǔ)人群中結(jié)果無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。此外，用英語(yǔ)和朝鮮語(yǔ)測(cè)試的ANL值也無(wú)明顯差異。結(jié)果初步表明，ANL測(cè)試不受語(yǔ)種的影響，可在不同語(yǔ)種中推廣。2011年，陳建勇等［15］開(kāi)發(fā)了一套普通話(中文)版本的ANL測(cè)試材料，并在助聽(tīng)器使用者中進(jìn)行了測(cè)試，得出結(jié)果與國(guó)外較為一致，即ANL值與聽(tīng)力損失程度、年齡、性別、裸耳或助聽(tīng)下等均無(wú)相關(guān)性，而與助聽(tīng)器使用的情況有關(guān)［16］。該研究選取小樣本助聽(tīng)器使用人群進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)全天、部分和拒絕使用助聽(tīng)器患者的 ANL 值分別為(8.0 ±3.1)、(11.7 ±3.4)、(16.3 ±4.7)dB S/N，其初步預(yù)測(cè)值同國(guó)外較為接近，但仍有些差異，主要考慮為普通話語(yǔ)言為聲調(diào)言語(yǔ)，在語(yǔ)言的文化背景、言語(yǔ)的冗余度及普通話人群聆聽(tīng)言語(yǔ)的習(xí)慣等方面與其他語(yǔ)種的差異性所致［17］。該測(cè)試使用不同語(yǔ)言材料能得到相近結(jié)果，但是仍存在差異。為此近兩年來(lái)國(guó)外學(xué)者開(kāi)發(fā)了無(wú)語(yǔ)義的ANL材料［18－19］，以期在不同國(guó)家采用統(tǒng)一的ANL材料測(cè)試進(jìn)行對(duì)比研究。

3 ANL測(cè)試在助聽(tīng)器新技術(shù)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究中的應(yīng)用

近年來(lái)，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究的理念逐步滲入到助聽(tīng)器的選配和評(píng)估驗(yàn)證過(guò)程中，利用轉(zhuǎn)化研究理念評(píng)估方向性麥克風(fēng)、數(shù)字化降噪、移頻技術(shù)和其他信號(hào)處理技術(shù)性能的優(yōu)劣，幫助聽(tīng)力師更好選擇和設(shè)置助聽(tīng)器的參數(shù)，保證助聽(tīng)器的增益、輸出及頻率響應(yīng)得到最佳匹配。方向性麥克風(fēng)助聽(tīng)器可以放大并保留前方聲音信號(hào)，抑制來(lái)自側(cè)方和后方的噪聲，客觀上提高患者的言語(yǔ)識(shí)別能力［20］，主觀上提高了患者的滿意度［21］。那么ANL這種簡(jiǎn)單、易行、耗時(shí)少的預(yù)測(cè)助聽(tīng)器選配效果的測(cè)試能否應(yīng)用在方向性麥克風(fēng)助聽(tīng)器的評(píng)估中呢?Freyaldenhoven等［22］對(duì)雙耳選配助聽(tīng)器的成人受試者進(jìn)行ANL測(cè)試和雙音節(jié)詞言語(yǔ)識(shí)別閾等，評(píng)估了方向性麥克風(fēng)助聽(tīng)器的效果。結(jié)果顯示，佩戴方向性麥克風(fēng)助聽(tīng)器的患者，其ANL值與言語(yǔ)識(shí)別閾明顯相關(guān);相對(duì)于全麥克風(fēng)助聽(tīng)器，方向性麥克風(fēng)助聽(tīng)器條件下ANL值下降了3.5 dB，言語(yǔ)識(shí)別閾下降了3.7 dB。由此可見(jiàn)，方向性麥克風(fēng)確實(shí)提高了助聽(tīng)器的使用效果。此外，Muleller等［23］研究表明，具備數(shù)字化降噪功能的ANL值較無(wú)降噪功能組的ANL值低。Fredelake等［24］研究也表明受試者使用單麥克風(fēng)降噪功能比無(wú)降噪功能時(shí)ANL值更低，即能接受更大的噪聲。

當(dāng)今助聽(tīng)器各種新技術(shù)在臨床上不斷推廣，ANL測(cè)試有著廣闊的應(yīng)用前景。一方面，ANL測(cè)試作為一個(gè)快速的測(cè)試方法，在臨床上能較好地評(píng)估助聽(tīng)器新技術(shù)使用的有效性;另一方面，對(duì)于ANL值為中間值(7～13 dB S/N)的患者，這部分人群助聽(tīng)器選配成功的概率只有50%左右。如果針對(duì)這部分患者采用數(shù)字化程度較高的助聽(tīng)器，如矩陣麥克風(fēng)技術(shù)助聽(tīng)器或是數(shù)字化降噪技術(shù)較好的助聽(tīng)器，無(wú)疑將提高其助聽(tīng)器選配效果，使其成為成功的助聽(tīng)器佩戴者。

4 ANL與人格氣質(zhì)的關(guān)系

ANL與噪聲中言語(yǔ)感知、聽(tīng)力損失程度和性別等諸多因素?zé)o相關(guān)性，研究者推測(cè)ANL值或許是個(gè)體的一種固有屬性，與個(gè)體人格或性格特征有關(guān)。Alworth等［25］在人格特質(zhì)與ANL值的相關(guān)性研究中表明，ANL與個(gè)體的人格特質(zhì)有一定的相關(guān)性。作者采用凱爾西氣質(zhì)分類(Keirsey temperament sorter，KTS)問(wèn)卷對(duì)受試者進(jìn)行邁爾斯－布里格斯類型指標(biāo)(Myers－Briggs type indicator，MBTI)進(jìn)行人格分類。MBTI傾向顯示了人與人之間的差異，而這些差異產(chǎn)生于:①他們把注意力集中在何處，從哪里獲得動(dòng)力(extroversion，外向;introversion，內(nèi)向);②他們獲取信息的方式(sense，實(shí)感;intuition，直覺(jué));③他們做決定的方法(thinking，思維;feeling，情感);④他們對(duì)外在世界如何取向;通過(guò)認(rèn)知的過(guò)程或判斷的過(guò)程(judgement，判斷;perception，知覺(jué))。4個(gè)維度各有2個(gè)方面，一共組成2×2×2×2=16種人格類型。這16種人格總的分為A、B兩大類，A 型包括 ISTJ、ESTJ、ISFJ、ESFJ、INTJ、ENTJ、INTP 及 ENTP 8 種類型，即SJ(傳統(tǒng)主義者)和 NT(概念主義者)類;B型包括ISFP、ESFP、ISTP、ESTP、INFP、ENFP、INFJ及 ENFJ 8 種類型，即SP(經(jīng)驗(yàn)主義者)和NF(理想主義者)類。同時(shí)對(duì)29名受試者進(jìn)行ANL測(cè)試，結(jié)果表明，A型和B型組的ANL有顯著差異:A型人格的ANL值平均9.8 dB S/N，明顯高于B型人格的ANL值5.7 dB S/N。Nichols等［26］研究了ANL與心理控制源及自制力的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)在正常聽(tīng)力青年中，自制力更強(qiáng)的人更易于接受噪聲。由于自制力能在康復(fù)訓(xùn)練中得到提高，提示人們或許可以通過(guò)增強(qiáng)個(gè)人的自制力來(lái)提高其噪聲的接受能力。這些結(jié)果初步表明ANL或許與個(gè)體內(nèi)在的特質(zhì)有關(guān)，相關(guān)結(jié)論尚待在聽(tīng)障人群中進(jìn)一步得到證實(shí)。

5 ANL與行為-感知測(cè)試

臨床上對(duì)助聽(tīng)器的主觀、客觀效果評(píng)估方法有多種，如對(duì)患者的助聽(tīng)器滿意度、受益程度和佩戴助聽(tīng)器后在現(xiàn)實(shí)生活中的行為表現(xiàn)，但這些不同方面的表現(xiàn)結(jié)果總是不一致。例如患者在安靜和噪聲環(huán)境中助聽(tīng)較無(wú)助聽(tīng)時(shí)的言語(yǔ)識(shí)別率得到了很大的提高，但對(duì)助聽(tīng)器并不滿意，由此可見(jiàn)主、客觀評(píng)估有一定的差異。分析原因可能是這些不同的主、客觀測(cè)試的方法和材料都相差甚遠(yuǎn)，本身并不能進(jìn)行一致性的比較。如果對(duì)患者同時(shí)進(jìn)行了主、客觀測(cè)試評(píng)估，結(jié)果可能大相徑庭，臨床上怎樣向患者解釋結(jié)果又成了難題。為此，Saunders等［27］研發(fā)出一種可以同時(shí)評(píng)估助聽(tīng)器主觀和客觀效果的測(cè)試——行為－感知測(cè)試。這種測(cè)試采用同樣的測(cè)試材料和方法，結(jié)果都以信噪比(signal－noise ratio，SNR)為單位，對(duì)受試者分別進(jìn)行主觀和客觀測(cè)試，主觀和客觀信噪比結(jié)果的差異即是感知－行為差異(perceptual－performance discrepancy，PPDIS)。PPDIS 結(jié)果可以解釋54%的助聽(tīng)器滿意度和報(bào)告殘余聽(tīng)覺(jué)困難之間的差異:如果感知的言語(yǔ)能力大于實(shí)際的言語(yǔ)能力，表明高估了自己的言語(yǔ)理解能力;相反，如果感知的言語(yǔ)能力不及實(shí)際的言語(yǔ)能力，則低估了自己的言語(yǔ)理解能力。ANL測(cè)試與PPDIS均是評(píng)估助聽(tīng)器效果的一種方法:ANL是一種主觀測(cè)試，如同行為－感知測(cè)試(performance－perceptual test，PPT)中的感知測(cè)試一樣，與患者的性別、純音聽(tīng)閾、裸耳或助聽(tīng)裝置的使用無(wú)相關(guān)性［28］。與PPT不同的是:ANL測(cè)試中不需要患者理解言語(yǔ)內(nèi)容。ANL與PPT測(cè)試沒(méi)有明顯相關(guān)性，但發(fā)現(xiàn)在PPDIS測(cè)試中高估自己聽(tīng)力能力的受試者能忍受更大背景噪聲的趨勢(shì)。就如先前所述，ANL可能是人的某種人格特質(zhì)，PPT測(cè)試中患者高估和低估自己言語(yǔ)理解能力是否也是由不同的人格氣質(zhì)所決定的。由此學(xué)者推論ANL和PPT是否在人格氣質(zhì)上有共性［29］，這些都有待在今后的研究中去證實(shí)。

6 展望

ANL相關(guān)基礎(chǔ)和臨床研究雖歷經(jīng)20余年，但對(duì)導(dǎo)致個(gè)體間ANL差異的機(jī)制尚不明晰。未來(lái)基于影響個(gè)體耐受背景噪聲能力相關(guān)因素的探討仍是研究的重點(diǎn)方向之一。目前多國(guó)研究者已證實(shí)英語(yǔ)、朝鮮語(yǔ)和中文普通話的ANL測(cè)試能有效預(yù)估聽(tīng)障患者助聽(tīng)器的使用成功率，因此今后可開(kāi)發(fā)更多語(yǔ)種以及無(wú)語(yǔ)義的測(cè)試材料。我國(guó)中文普通話ANL的初步研究已顯有成效，對(duì)其深入研究還有待進(jìn)行，如建立預(yù)測(cè)普通話聽(tīng)障人群助聽(tīng)器使用成功率的數(shù)學(xué)建模及普通話ANL值的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將使中文版本的ANL測(cè)試更為完善和標(biāo)準(zhǔn)化。根據(jù)ANL理論采取積極的干預(yù)，如應(yīng)用先進(jìn)的助聽(tīng)器技術(shù)、聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)訓(xùn)服務(wù)，甚至是藥物治療，從而提高患者對(duì)背景噪聲的接受能力，達(dá)到助聽(tīng)器使用成功之目的，提高其生活質(zhì)量，使更多的聽(tīng)障者獲得滿意的選配效果。

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