把心臟康復(fù)理念引入冠心病的教學(xué)

高小蓮 鄭桃云

湖北中醫(yī)藥大學(xué)，武漢 430065

把心臟康復(fù)理念引入冠心病的教學(xué)

高小蓮 鄭桃云△

湖北中醫(yī)藥大學(xué)，武漢 430065

隨著心血管疾病治療技術(shù)的發(fā)展，許多冠心病患者因接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneouscoronary intervention，PCI）或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass graft，CABG）而得以生存，但由于冠心病危險(xiǎn)因素的繼續(xù)存在，使得術(shù)后再梗和猝死的危險(xiǎn)率依然很高。因此，對(duì)冠心病患者進(jìn)行心臟康復(fù)（cardiac rehabilitation，CR）就顯得尤為重要。一直以來(lái)，教科書(shū)中心血管疾病章節(jié)缺乏有關(guān)心臟康復(fù)的內(nèi)容，以至于教師在冠心病教學(xué)中，非常重視急性期的治療和護(hù)理，卻忽略了緩解期和穩(wěn)定期的心臟康復(fù)。本文旨在探討在冠心病教學(xué)中加強(qiáng)心臟康復(fù)醫(yī)學(xué)教育的必要性及教育方法。

1 心臟康復(fù)的內(nèi)涵及發(fā)展沿革

心臟康復(fù)是涉及醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)、處方運(yùn)動(dòng)、心臟危險(xiǎn)因素矯正、教育、咨詢(xún)和行為干預(yù)的綜合長(zhǎng)期程序，用以減輕心臟病的生理和心理影響，減少再梗和猝死的危險(xiǎn)，控制心臟癥狀，穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈硬化過(guò)程和改善患者的心理和職業(yè)狀態(tài)［1］。WHO將心臟康復(fù)定義為使CHD患者恢復(fù)到適當(dāng)?shù)捏w力、精神和社會(huì)適應(yīng)能力，使其通過(guò)自己努力，盡可能地恢復(fù)正常生活［2］。隨著研究的深入，心臟康復(fù)計(jì)劃業(yè)已從最初單純的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練康復(fù)發(fā)展到綜合康復(fù)計(jì)劃，即運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、健康教育、社會(huì)心理支持以及職業(yè)康復(fù)4個(gè)部分。中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)不但可預(yù)防缺血性心臟病，而且是AMI、CABG和PCI術(shù)后主要康復(fù)措施之一。完整的CHD心臟康復(fù)分為3個(gè)階段：第1期為急性住院康復(fù)期；第2期為門(mén)診恢復(fù)康復(fù)期；第3期為社區(qū)家庭康復(fù)期。

心臟康復(fù)最早開(kāi)始于急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者的早期活動(dòng)。20世紀(jì)40年代，心臟病學(xué)界提出AMI“輪椅期治療”，倡導(dǎo)早期活動(dòng)具有顯著而明確的益處，此后，在英、美等國(guó)掀起了AMI早期運(yùn)動(dòng)治療研究熱潮，20世紀(jì)70年代，英美國(guó)家AMI患者的“3周住院期”已成常規(guī)；20世紀(jì)80年代，開(kāi)始運(yùn)用出院前運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（predischarge exercise testing）對(duì)再發(fā)心臟事件進(jìn)行“危險(xiǎn)性分層”（risk stratification）；20世紀(jì)90年代形成了綜合性心臟康復(fù)方案［3］。當(dāng)前，年齡和醫(yī)學(xué)復(fù)雜狀態(tài)已不是限制患者參與心臟康復(fù)的因素，心臟康復(fù)治療學(xué)已成為心臟病學(xué)的一個(gè)分支。

2 心臟康復(fù)當(dāng)前存在的問(wèn)題

2007年WHO發(fā)布的《心血管病危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)和處理指南》［4］中指出：“不充足的體力活動(dòng)與大約1／3冠心病和2型糖尿病的病死率有關(guān)，是否進(jìn)行體力活動(dòng)與心血管病危險(xiǎn)因素及病死率密切相關(guān)，無(wú)論是男人或女人，中年或老年人”。心臟康復(fù)已經(jīng)成為WHO為控制心血管疾病而制訂策略的重要組成部分，然而調(diào)查［5］發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)外CHD患者心臟康復(fù)總體參與率均偏低，英美國(guó)家CHD患者心臟康復(fù)參與率也只持續(xù)在20%左右。醫(yī)護(hù)人員、社會(huì)、患者及其家屬對(duì)康復(fù)治療的重要性和具體實(shí)施方案缺乏了解；康復(fù)方案本身不完善；缺乏保障康復(fù)及二級(jí)預(yù)防順利進(jìn)行的工作網(wǎng)絡(luò)等，導(dǎo)致影響參與心臟康復(fù)的因素具有多樣化和差異性。

3 教學(xué)中開(kāi)展心臟康復(fù)醫(yī)學(xué)教育的必要性

2006年國(guó)務(wù)院作出要重視康復(fù)醫(yī)療的批示，預(yù)示著我國(guó)康復(fù)心臟病學(xué)迎來(lái)發(fā)展的新高潮?，F(xiàn)在開(kāi)展AMI康復(fù)醫(yī)療的單位已擴(kuò)展至20個(gè)省、市的許多醫(yī)院。有一批醫(yī)院常規(guī)進(jìn)行2周心臟康復(fù)程序［1］。而且，冠心病介入治療顯著增加了低危人群的數(shù)量，要想進(jìn)一步改善這些患者的心臟功能，控制冠心病的危險(xiǎn)因素，提高患者的日常生活活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量，進(jìn)行心臟綜合康復(fù)治療必不可少，兩者的有機(jī)結(jié)合才能給心臟病患者帶來(lái)更大的益處［6］。基于此，醫(yī)學(xué)教育者應(yīng)首先提高對(duì)心臟康復(fù)的認(rèn)識(shí)，在冠心病教學(xué)中積極開(kāi)展心臟康復(fù)醫(yī)學(xué)教育。醫(yī)學(xué)生早期接觸心臟康復(fù)醫(yī)學(xué)的理念，了解心臟康復(fù)的重要性，有利于他（她）們樹(shù)立完整、全面的學(xué)科觀念。

4 心臟康復(fù)醫(yī)學(xué)教育方法探討

4.1 采用啟發(fā)式、問(wèn)題式教學(xué)

在理論授課階段，為了引導(dǎo)學(xué)生關(guān)注心臟康復(fù)的理念，教師在心血管疾病教學(xué)起始階段即可引出“心臟康復(fù)”的概念，指導(dǎo)學(xué)生利用醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)查閱有關(guān)心臟康復(fù)的文獻(xiàn)，重要的前瞻性文獻(xiàn)由學(xué)生在課堂上宣讀。通過(guò)這樣的學(xué)習(xí)過(guò)程，使醫(yī)學(xué)生了解到心臟康復(fù)的內(nèi)涵，它的發(fā)展現(xiàn)狀，常用的心臟康復(fù)的評(píng)價(jià)方法和訓(xùn)練方法，如6min步行試驗(yàn)、平板訓(xùn)練、踏車(chē)等。

4.2 應(yīng)用情景模擬式教學(xué)

患者是心臟康復(fù)的服務(wù)中心，圍繞中心的康復(fù)團(tuán)隊(duì)由運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、健康教育和社會(huì)心理支持等三方面的人員組成，涉及的知識(shí)面包括生理學(xué)、運(yùn)動(dòng)學(xué)、社會(huì)學(xué)、心理學(xué)等多方面。應(yīng)用模擬教學(xué)法可以鍛煉學(xué)生綜合運(yùn)用知識(shí)的能力，培養(yǎng)職業(yè)技能素質(zhì)和團(tuán)隊(duì)合作精神。例如，CHD心臟康復(fù)的第1期為急性住院康復(fù)期，此期患者剛剛度過(guò)生命危險(xiǎn)期，患者參與心臟康復(fù)的愿望極不強(qiáng)烈，如何說(shuō)服患者參與心臟康復(fù)是醫(yī)護(hù)人員的一大挑戰(zhàn)。教師可以選取典型病例，設(shè)計(jì)臨床情景，讓學(xué)生進(jìn)行角色扮演，結(jié)合所學(xué)的理論知識(shí)，練習(xí)有關(guān)的溝通技巧及設(shè)計(jì)心臟康復(fù)方案。此種教學(xué)方式可增加學(xué)習(xí)的趣味性，使學(xué)生通過(guò)角色扮演進(jìn)一步加深對(duì)心臟康復(fù)知識(shí)的了解。

4.3 配合臨床實(shí)踐

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是心臟康復(fù)的主要組成部分，只有結(jié)合臨床實(shí)踐，才能讓學(xué)生了解如何掌握患者開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)機(jī)，如何指導(dǎo)患者進(jìn)行心臟康復(fù)訓(xùn)練，如何觀察患者在訓(xùn)練中的情況，領(lǐng)會(huì)制訂個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方的意義。教師可以在臨床見(jiàn)習(xí)時(shí)，選擇合適的典型病例，讓學(xué)生參與運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)的具體實(shí)施，體會(huì)運(yùn)動(dòng)療法的實(shí)際應(yīng)用，增強(qiáng)感性認(rèn)識(shí)。

總之，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)工作者不僅要解除患者的病痛，而且要盡最大的努力幫助患者達(dá)到生理及心理功能的恢復(fù)，讓患者擁有適應(yīng)社會(huì)的高質(zhì)量生活，這才是健康的真正意義。教學(xué)模式因醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變而改變。在冠心病課堂教學(xué)中引入心臟康復(fù)的理念，使學(xué)生在校之際就接受臨床康復(fù)醫(yī)學(xué)教育，將促使學(xué)生在思維觀念上把康復(fù)看作是一種新的理念和生活方式，為他們今后深入學(xué)習(xí)和應(yīng)用康復(fù)心臟病學(xué)奠定基礎(chǔ)。

［1］劉江生.我國(guó)康復(fù)心臟病學(xué)的發(fā)展及現(xiàn)狀（08版）［J］.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2008，17（5）：417－427.

［2］張寶慧.心臟康復(fù)研究的最新進(jìn)展［J］.中國(guó)臨床康復(fù)，2003，7（1）：4－5.

［3］汪雪玲，徐麗華.冠心病患者心臟康復(fù)及護(hù)理研究進(jìn)展［J］.上海護(hù)理，2010，10（2）：69－72.

［4］劉江生.心臟病患者運(yùn)動(dòng)的意義和運(yùn)動(dòng)處方［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2008，30（1）：64－66.

［5］EVENSON KR，F(xiàn)LEURY J.Barriers to outpatient cardiac rehabilitation participation and adherence［J］.J Cardiopulm Rehabil，2000，20（4）：241－246.

［6］李壽霖.加強(qiáng)心臟康復(fù)醫(yī)學(xué)教育以適應(yīng)心臟疾病治療技術(shù)的發(fā)展［J］.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2007，13（8）：793－794.

2012－07－11）

10.3969／j.issn.1674－4616.2012.04.024

△通信作者，Corresponding author，E－mail：zhengtaoy＠163.com