現(xiàn)行中醫(yī)教學中存在的問題及處理建議

鄭翠紅

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院中西醫(yī)結合研究所，武漢 430030

現(xiàn)行中醫(yī)教學中存在的問題及處理建議

鄭翠紅

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院中西醫(yī)結合研究所，武漢 430030

目前，在中醫(yī)界普遍存在著中醫(yī)信念不足、中醫(yī)思維西化的現(xiàn)狀。這是由于在西醫(yī)思維觀念的滲透和影響下，許多中醫(yī)師在臨證時不知不覺陷入了西醫(yī)的思維模式：遇到炎癥就清熱解毒，遇到高血壓就平肝熄風，遇到冠心病就用葛根、丹參等具有擴冠作用的藥物，這種“以方套病，廢醫(yī)存藥”的做法脫離了中醫(yī)“整體觀念”和“辨證論治”的原則，其臨床療效可想而知。這種現(xiàn)狀嚴重影響了中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展。要改變這種現(xiàn)狀，除了國家政策要對中醫(yī)大力扶持以及加強各環(huán)節(jié)的監(jiān)管以外，本人認為還需要從源頭做起，即從中醫(yī)藥的教學改革開始。本文就目前中醫(yī)藥教學中存在的問題加以分析，并提出了相應的處理建議，僅供同行參考。

1 現(xiàn)行中醫(yī)藥教學中存在的問題

據調查，一方面，大部分學生對中醫(yī)缺乏信心，對中醫(yī)學之不深，學之不精，中醫(yī)思維欠缺，臨床能力薄弱，學生似乎中、西醫(yī)都懂，卻又什么都不精，遇到臨床問題束手無策。有的畢業(yè)后甚至背叛中醫(yī)、攻擊中醫(yī)，或成為偽中醫(yī)、庸醫(yī)。另一方面，有些授課的教師本身也存在對中醫(yī)信念不足的情況，只是為了完成教學任務，照本宣科，這更加削弱了學生對中醫(yī)的信心。

除此以外，擔負著傳承中醫(yī)薪火、發(fā)揚中醫(yī)精髓使命的高等醫(yī)學院校在中醫(yī)教育上還存在以下問題。

1.1 課程安排比例失調

為了迎合社會以及學生就業(yè)的需求，目前中醫(yī)專業(yè)的教學都是中西醫(yī)并重。因此，相對于西醫(yī)學生來說，中醫(yī)學生的學習負擔更重。由于學習內容和學習時間的矛盾突出，學生的人文社會科學知識相對缺乏，最終導致的結果就是學生大多中醫(yī)基本功不扎實，動手操作能力、病房工作能力及科研能力弱。社會上中醫(yī)的不景氣也讓學生喪失了學習中醫(yī)的信心，如此惡性循環(huán)，影響了中醫(yī)藥的傳承和教育，導致了中醫(yī)藥療效的進一步降低。

很多中醫(yī)院校在第一學年就開始安排西醫(yī)基礎課程，比如人體解剖學、生物化學、組織學與胚胎學、生理學等，基本上和中醫(yī)課程是同時進行，比例幾乎各占一半，甚至有些院校中醫(yī)專業(yè)中、西醫(yī)課程的比例是4：6。面對同一事物，中醫(yī)的理論與他們所學習的現(xiàn)代醫(yī)學知識相互矛盾時，則認為相矛盾的知識只有一方是正確的，由于中醫(yī)理論是看不見實體、虛構的東西，似乎是值得懷疑的，懷疑的心理促使他們失去對中醫(yī)的學習興趣［1］。除此以外，學生進校后外語多成為硬性要求，古漢語的訓練卻嚴重不足，很多學生看不懂中醫(yī)古籍著作。有調查顯示，中醫(yī)院校的學生約1／3的時間學習西醫(yī)，有較為豐富的西醫(yī)理論知識，人文社會科學知識、英語、計算機等公共課程占1／4，而中醫(yī)基礎理論訓練嚴重不足，中醫(yī)經典學習課程不斷被刪減，中醫(yī)教學中摻雜西醫(yī)學內容越來越多。

在技能培養(yǎng)上，西醫(yī)的各種儀器實驗不少，而中醫(yī)的望、聞、問、切等臨床訓練不足，學生缺乏中醫(yī)辨證思維，更不會用中醫(yī)思維來看病，最后大多轉行西醫(yī)，或行中醫(yī)之名實以西醫(yī)為主［2］。同時，中醫(yī)院校將中醫(yī)、中藥、針灸等設為相對獨立的專業(yè)，醫(yī)不識藥，藥不懂醫(yī)，割裂了水乳交融的中醫(yī)醫(yī)學和藥學，中醫(yī)、中藥、針灸的作用都難以充分發(fā)揮，甚至很難維持原有水平。畢業(yè)后學生利用一知半解的中醫(yī)和西醫(yī)知識，開展醫(yī)療活動，影響了中醫(yī)的聲譽。

1.2 教學模式死板

目前中醫(yī)教學形式主要是傳授式，傳授式教學對學生快速掌握大量的知識是卓有成效的，但這種滿堂灌的教學模式扼殺了學生學習的積極性和興趣，加上中醫(yī)理論本身抽象、學習難度大，學生難免感到枯燥乏味，理解、記憶困難。

1.3 理論教學脫離臨床實踐

中醫(yī)是一門繼承性很強的醫(yī)學學科，傳統(tǒng)中醫(yī)培養(yǎng)醫(yī)師的方法是師承制，師傅通過口傳心授，將基本理論、中醫(yī)特色、臨床經驗傳授給徒弟，徒弟在抄方侍診中，了解老師的思維方式、治病用藥的方法。這樣培養(yǎng)出來的學生則有較強的臨床能力。而現(xiàn)在，中醫(yī)院校培養(yǎng)的學生上了很多理論課，卻沒有好的臨床教師帶教，沒有好的實習機會，理論脫離臨床的現(xiàn)象普遍存在，這是現(xiàn)代中醫(yī)教育的主要問題之一。一方面，一些授課的教師并沒有臨床實踐經驗，只是為了授課而授課，因此教學內容也就相對缺乏豐富性和趣味性。另一方面，臨床實習示教少，忽略了學生課堂內外主動中醫(yī)思維的訓練，學生無法有效地將課堂上學到的理論知識與臨床實際中的問題聯(lián)系起來。

1.4 師資力量薄弱

中醫(yī)專業(yè)課程教師的任務是把傳統(tǒng)中醫(yī)學的知識體系傳授給學生。但是，能夠講出中醫(yī)文化韻昧的老教師大多已退離教學崗位，取而代之的是具有高學歷的年輕教師，在他們大腦的知識庫里，更多的是現(xiàn)代科學和現(xiàn)代實驗研究，他們對中西文化碰撞的態(tài)度多已偏西，自然也就很難講清“醫(yī)者意也”的深刻道理，也很難帶領學生“意會”經典理論中的內涵。在這些年輕教師中，很多還缺乏臨床經驗，只是理論上為了教學而教學，教學內容自然相對枯燥無味，有些雖是臨床經驗較豐富，但其在臨床實踐中更多的是西醫(yī)思維占主導，講授中醫(yī)理論僅是理論上的傳授，實無臨證用藥經驗。由于教師自己經驗不足，教學內容則可能在不知不覺中被所謂的“去粗取精，去偽存真”而去掉了精華，要不了幾個輪回，中醫(yī)精髓也就慢慢消失殆盡了。同時，中醫(yī)教材一再朝著白話化、概括化、規(guī)范化、模式化的方向改版，不利于體現(xiàn)中醫(yī)教學的傳承原則。

1.5 綜合性評價體系不完善

現(xiàn)行的考核體系主要是以筆試為主的考核方法，而對臨床實際能力缺乏客觀評價，即重智力、輕能力。因此，學生以應付考試為目的，學習以背書為主，有的甚至平常不學習，臨考前挑燈夜戰(zhàn)，臨時抱佛腳一樣可以順利通過考試，有的甚至可以得高分，但這種記憶考完即忘，學生是名副其實的高分低能，中醫(yī)臨床思維能力差，分析問題、解決問題的能力不強，不符合當今應用型人才培養(yǎng)的基本要求。

由此可見，建立培養(yǎng)和強化學生中醫(yī)思維的教學模式，培養(yǎng)優(yōu)秀的“鐵桿”杏林學子是目前高等醫(yī)學院校中醫(yī)教育的當務之急。這對整個中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展具有十分重大而深遠的意義。

2 處理建議

2.1 控制招生人數

目前我國的大學教育已由精英教育轉變?yōu)榇蟊娊逃?，大量擴招，這產生了一系列問題，比如，由于學生多，實習基地、帶教教師等則相對較少。這種教育模式培養(yǎng)不出精良的好中醫(yī)。因此，要想提高中醫(yī)教學質量，首先要控制高等中醫(yī)院校的招生人數。

2.2 改革現(xiàn)行教學模式

2.2.1 優(yōu)化課程設置 遵循特殊人才實行特殊教育方法的辦學原則。中醫(yī)類專業(yè)的課程設置應絕對保證中國傳統(tǒng)文化知識和專業(yè)知識的主導地位，與現(xiàn)代醫(yī)學相關的專業(yè)課程不宜與中醫(yī)課程同時開設，應該在已完全掌握中醫(yī)專業(yè)知識以后，再適當以了解或選修的形式開設，學習中醫(yī)專業(yè)知識和技術的學時數應占總學時的2／3以上；要重視經典著作的學習，中醫(yī)經典著作是我國古代醫(yī)家在長期的臨床實踐中積累的經驗總結，是中醫(yī)學理論的精髓。我國著名老中醫(yī)鄧鐵濤教授曾說：“一個有水平的中醫(yī)必須具備深厚的傳統(tǒng)文化功底，熟諳中醫(yī)經典，精通辨證論治?！睕]有繼承、怎么會有創(chuàng)新？繼承是創(chuàng)新的前提和基礎，沒有繼承的創(chuàng)新是無源之水、無本之木。中醫(yī)發(fā)展史上很多杰出的醫(yī)家都是在繼承經典的基礎上勇于創(chuàng)新，最終取得非凡成就的。從《名老中醫(yī)之路》書中可以看到，沒有一位名家不推崇中醫(yī)經典著作的學習［3］。

2.2.2 改進教學方法 PBL教學模式是“以問題為基礎的學習”（problem－based learning，PBL），1969由美國神經病學教授Barrows在加拿大麥克斯特大學首創(chuàng)，是目前國際上較流行的一種教學方式。PBL教學強調以問題為基礎，以學生主動學習為中心，而不是傳統(tǒng)教學中“以授課為基礎的學習”。在傳統(tǒng)教學的前提下，學生已經掌握了基本的理論知識，但這些知識大都是死記硬背，都是一些“死知識”，學生缺乏的是如何去靈活運用這些理論。正所謂“教育不是灌輸，而是點燃火焰”；“授人以魚，不如授人以漁”。PBL教學則以它獨特的教學方式，極大地激發(fā)了學生學習的積極性和創(chuàng)造性。除此以外還有其他的一些新型教學方法，比如病例討論教學法，情景教學法和角色扮演法，師生易位教學法等。但這些新型教學方法也有不及傳統(tǒng)教學方法的地方，比如知識點可能會有遺漏，需要花費比傳統(tǒng)教學方法更多的時間，在課程上設置較困難，加重學生的學習負擔，對教師素質、教學硬件、學生自主學習能力等要求較高。如果學校硬件條件有限，就應該以傳統(tǒng)教學法為主，融入新型教學法的啟發(fā)性思維。有條件的學校可以活用多種教學方法，豐富中醫(yī)課堂教學，取長補短，真正達到教學相長的目的。

2.2.3 加強臨床思維的訓練 鑒于目前醫(yī)療市場的需求，有必要為學生提供充分的機會進行臨床技能、臨床思維的訓練。通過大量的模擬訓練及嚴格考核，既可以提高學生的臨床能力，又可以增強他們的自信心，使他們以后進入臨床后，敢于自己動手，扎實的基本功也讓帶教教師敢于放手。可根據不同的中醫(yī)臨床課程，挑選部分章節(jié)，組織教學經驗豐富的教師集體討論，精心設計出切實可行的PBL教學方案和具體教學內容。將學生分成幾組，每組6～10人，各小組民主推選一名組長，負責組織自學討論和記錄。將需要討論的病例資料下發(fā)到每一位學生，由組長分工查找資料，隨后以組為單位進行討論，最后每組選1～2個代表再在全班交流。對于在討論中的錯誤和學生無法解決的問題由指導教師負責糾正或答疑。現(xiàn)場還可以配備資深教授或名老中醫(yī)對整個醫(yī)案及學生的中醫(yī)思維進行點評。最后由任課教師根據病例涉及到的知識點進行系統(tǒng)性總結?；蛘呓處熌M標準化病人，在課堂內運用PBL教學方式培訓學生收集病史的能力、詢問病史的技巧以及與患者溝通的技能及臨床思維能力，培養(yǎng)學生從中醫(yī)角度發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力、提高學生的綜合素質。

2.2.4 完善和加強評估體系 評估體系應包括教師教學質量評估、教學管理工作水平評估、學生學習狀態(tài)與效果評估，以及包括課程評估、試卷評估等在內的專項評估方案。教師教學質量評估是通過對每位教師的基本素質、履行崗位職責和教學效果做出定量與定性分析；教學管理工作評估是在院系自評的基礎上，由校督導團進行復評；學生學習質量的評估是通過專家、教師、家長、社會用人單位及學生自評等多層次全方位的評估，對本科生課堂學習與實踐情況進行系統(tǒng)的監(jiān)督和評價。其中，教師對學生中醫(yī)臨床技能的客觀評估，可以參照客觀結構化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）的考核框架，考核學生收集病史的能力、詢問病史的技巧以及與患者溝通的技能及中醫(yī)臨床思維能力。學生對教學效果的評估可以在課程結束前0.5學時，采用問卷調查的方式，了解學生對教學模式的認識、看法和期望。學生對自身綜合能力的評估也可以在課程結束前0.5學時，采用問卷調查的方式，了解學生對教學模式在培養(yǎng)提高自身綜合能力方面的評價。

2.3 實行本科導師制，堅持師徒傳承模式

導師制起源于英國牛津大學，其在指導本科生方面具有獨特的作用。牛津大學的導師不僅負責學生的課業(yè)，而且負責學生的品性。導師因材施教，悉心引導，重在啟發(fā)學生思想。學生從師研習，重在自學、思索和質疑。師生交往密切，感情親近，形成了溫馨的家庭式氛圍。這種教學方式值得我們借鑒。其實，這與中醫(yī)師徒傳承模式相似，我們可以將二者有機的結合起來。中醫(yī)院校應充分挖掘附屬醫(yī)院的教學資源，根據中醫(yī)教育的特點，在全院范圍內遴選本科生指導教師，選配政治素質高、業(yè)務條件好、責任心強的導師，從大一開始，與學生結成對子，一名教師帶2～3名學生，加強對學生的基本理論、基本技能訓練，強化已學過的理論課知識，并在隨師過程中及早接受醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療規(guī)程等教育［4］。

2.4 提高師資力量

要想培養(yǎng)出優(yōu)秀的學生，首先得有優(yōu)秀的教師。百年大計，教育為本，教育大計，教師為本；“要給學生一杯水，教師須有一桶水”，“臺上一堂課，臺下百日功”，這些話形象地道出了教師知識儲備和授課能力的重要性。擔任中醫(yī)教學的教師必須是通才，不僅要通文而且要通醫(yī)。必須以熱愛中醫(yī)、精通中醫(yī)為原則，不論基礎課還是臨床課，都應當選取具有一定中醫(yī)臨床經驗者擔任，以利于把中醫(yī)的專業(yè)課講出精彩、講出中醫(yī)的真諦、講出中醫(yī)文化的韻味。

教師的責任在于傳承知識的同時，要注重培養(yǎng)學生的創(chuàng)造性。教師要用手中的火苗去點燃學生們頭腦里的火把，由此實現(xiàn)對知識的不斷超越。同時講課也是一門藝術，它既要有演講的練達、小品的幽默，又要有學術的嚴肅。教師要會運用語言和非語言的信息調控教學情緒。在授課中，教師的語言應該生動活潑，自然流暢，字正腔圓，聲音洪亮。教師還要注意學生的反應，提高觀察、判斷課堂反饋信息的技能。講課方案能張弛有度，隨機應變。根據學生的需求和不同狀況而改動。經常用各種不同的方式來評估教案計劃、內容和講授方式，評價教學效果，并不斷加以改進。

學?？梢灾朴喴幌盗卸酱俸酮剳痛胧梢詫處熯M行統(tǒng)一培訓和考核，可以開展各種形式的講課或課件比賽，并加強教學管理，以促進教師隊伍的整體水平提高。

3 小結

以上是針對中醫(yī)院校中醫(yī)教學中存在的問題提出的幾點建議，若是在西醫(yī)院校的臨床及相關專業(yè)開設中醫(yī)學課程，則只是讓西醫(yī)學生對祖國傳統(tǒng)醫(yī)學有一定的了解，初步具備辨證論治的基本知識，為以后繼續(xù)學習中醫(yī)或進行中西醫(yī)結合打下基礎。因此，由于課時很有限，需要明確教學目的，優(yōu)化組合，精選教學內容。

［1］王慶憲.中醫(yī)教育的重心在繼承——再論現(xiàn)代科學環(huán)境中的中醫(yī)教學［J］.醫(yī)學與哲學，2003，24（4）：50－51.

［2］張忠.堅定發(fā)展中醫(yī)藥教育強化國家軟實力建設［J］.甘肅中醫(yī)，2009，22（1）：63－64.

［3］周鳳梧，張奇文，叢林.名老中醫(yī)之路［M］.濟南：山東科學技術出版社，2005.

［4］李真，宰軍華，張運克，等.中醫(yī)臨床本科教學中建立導師制的意義［J］.河南中醫(yī)學院學報，2008，23（2）：73－74.

2012－05－12）

10.3969／j.issn.1674－4616.2012.04.022