新型布尼亞病毒感染7例臨床分析及鑒別診斷要點(diǎn)

郭福玲,何 偉

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院: 1干診科,2病案室，大連 116021）

發(fā)熱伴血小板減少綜合征（severe fever with thrombocytopenia syndrome,SFTS）是以發(fā)熱、血小板減少和多臟器功能損害為主要臨床表現(xiàn)的一類疾病,發(fā)病機(jī)制尚不明確[1]。2007年以來,我國河南、湖北、山東、安徽、江蘇和遼寧等省陸續(xù)報(bào)告多例[2]。中國疾病預(yù)防控制中心研究表明,SFTS可能是經(jīng)蜱傳播的一種自然疫源性疾病[3],并于2010年5月從患者血液中分離到病毒,并確定及命名為發(fā)熱伴血小板減少綜合征布尼亞病毒（SFTS virus,SFTSV）[4]。為探討本病特點(diǎn),現(xiàn)將大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2011年確診為新型布尼亞病毒感染的7例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2011年7月至9月SFTS患者中確診為新型布尼亞病毒感染的7例住院病例。回顧性查閱、研究新型布尼亞病毒感染者的臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療和轉(zhuǎn)歸。確診者急性期血清送大連疾病預(yù)防控制中心,采用實(shí)時(shí) PCR技術(shù)檢測新型布尼亞病毒核酸。7例患者中男4例,女3例。年齡52～85歲。4例有野外活動(dòng)史。4例明確蜱叮咬史,2例可疑蜱叮咬史（1例家中被蟲咬2個(gè)斑丘疹,不確定為蜱）,1例淋雨史后發(fā)?。ú幻鞔_蜱叮咬史）。收治科別: 血液科、感染科、神經(jīng)內(nèi)科、中心重癥監(jiān)護(hù)病房。

1.2 流行病學(xué)史

該組的7例患者（金州1例,普蘭店2例,普灣新區(qū)1例,瓦房店2例）均分布在大連市周邊的5個(gè)縣市區(qū),生活居住地為丘陵地區(qū)及山地的農(nóng)村,以從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的成年農(nóng)民及無業(yè)村民為主; 發(fā)病前部分上山、野外活動(dòng)及家中可疑蜱叮咬史; 患者發(fā)病時(shí)間集中在 7～9月; 中老年發(fā)病; 7例均為散發(fā)病例,彼此無關(guān)聯(lián),接觸人員也無被感染史。

1.3 臨床表現(xiàn)

7例患者均有發(fā)熱（體溫37.6～40.0℃）伴頭痛或頭暈3例; 全身酸痛1例; 乏力3例; 厭食、惡心5例; 嘔吐1例; 呃逆2例; 腹脹、腹痛、腹瀉6例; 腰痛2例; 尿少、尿痛2例; 干咳或咳痰2例; 腋下出血點(diǎn)、輸液部位皮下血腫、周身瘀斑4例; 結(jié)膜充血、眼干及面部、頸部、胸前充血2例; 合并單、雙側(cè)腹股溝、頸部、腋下淋巴結(jié)腫大、疼痛4例; 觸及脾大2例。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)主要是意識障礙、淡漠4例; 震顫、躁動(dòng)、抽搐及四肢等部位不自主抖動(dòng)伴肌張力增加 3例; 計(jì)算力差 1例; 頸強(qiáng) 1例;Chaddock癥（＋）2例。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查

血液一般檢測: 7例患者中均有白細(xì)胞、血小板下降。白細(xì)胞最低值（0.68～2.4）×109/L,血小板最低值（29.41～92.00）×109/L。l例先單純血小板下降,3天后白細(xì)胞總數(shù)下降。

尿常規(guī): 6例尿蛋白（＋～＋＋＋＋）,3例潛血（＋～＋＋＋）,2例酮體（＋）,2例尿糖（＋＋＋＋）。

生化檢測: 7例均有肝功能異常,血丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase,ALT）升高（76～1172 U/L）,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase,AST）升高（179～1053 U/L）; 2例血尿素氮（9.6～10.7 mmol/L）增高; 3例肌酸激酶升高（248～3180 IU/L）; 3例患者行淀粉酶、脂肪酶檢查,其中2例脂肪酶升高（485～1036 U/L）,1例淀粉酶升高（169 U/L）; 4例患者行肌酸激酶同工酶檢查,其中1例升高（3.72 μg/L）; 7例均表現(xiàn)有多種電解質(zhì)紊亂,出現(xiàn)不同程度的低鈉、低鉀、低氯、低鈣血癥等;2例血糖升高。

凝血四項(xiàng)檢測: 7例中凝血酶原時(shí)間延長3例,活化部分凝血活酶時(shí)間延長3例,凝血酶時(shí)間延長2例,纖維蛋白原升高2例（4.01～4.6 g/L）,纖維蛋白原下降1例。

其他檢測: 3例骨穿檢查示繼發(fā)感染及粒細(xì)胞減少伴血小板癥骨髓象; 4例紅細(xì)胞沉降率增快（16～24 mm/h）;3例C-反應(yīng)蛋白升高（23.6～92.5 mg/L）; 3例甲狀腺功能檢查: 2例促甲狀腺素（thyroid stimulating hormone,TSH）、游離 T3（free T3,FT3）、游離 T4（free T4,FT4）降低; 腹部彩超: 脾大2例; 1例痰培養(yǎng)陰性; 3例血培養(yǎng)陰性; 6例行心電圖檢查,其中3例T波改變; 5例行頭顱CT檢查,其中3例腦白質(zhì)脫髓鞘改變; 1例行頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）檢查,腦白質(zhì)脫髓鞘改變; 3例胸部X線片提示雙肺紋理紊亂及胸膜增厚; 2例胸部 CT檢查提示支氣管炎、肺氣腫及雙肺紋理紊亂,雙側(cè)胸水（少量）; 所有患者均行肥達(dá)-外斐試驗(yàn)、布魯氏菌抗體、肝炎病毒標(biāo)記物、出血熱抗體檢測,均為陰性。

1.5 診斷、治療及預(yù)后

7例患者急性期血清經(jīng)大連疾病預(yù)防控制中心采用實(shí)時(shí) PCR技術(shù)檢測,結(jié)果顯示,新型布尼亞病毒核酸均陽性,確診為新型布尼亞病毒感染; 主要治療措施無特異性,根據(jù)不同患者的臨床表現(xiàn)給予針對性治療,如利巴韋林、喜炎平、地塞米松、抗生素、重組人粒細(xì)胞刺激因子、補(bǔ)液、糾正離子紊亂、保肝、輸注血小板等不同組合對癥治療。2例出現(xiàn)皮下血腫、周身瘀斑的患者,同時(shí)伴嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn),病情進(jìn)展快導(dǎo)致死亡（1例放棄治療）。5例患者出院前或出院后1個(gè)月內(nèi)復(fù)查、復(fù)診臨床及血常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)等基本恢復(fù)正常。

2 討 論

本組病例為分布于大連市周邊 5個(gè)縣市區(qū)丘陵地區(qū)及山地的居民; 7例均為散發(fā)病例; 發(fā)病時(shí)間集中在 7～9月; 年齡52～85歲,比一些報(bào)道的年齡偏大（46～）[5,6]; 發(fā)病前僅4例有明確蜱叮咬史、野外活動(dòng)史; 有2例自訴淋雨后發(fā)病,后經(jīng)回憶確認(rèn)1例有蜱叮咬史,1例不明確?？傊?淋雨可能為誘因,導(dǎo)致抵抗力降低而發(fā)病。所以除了蜱叮咬之外可能還有其他的傳播途徑,有待進(jìn)一步證實(shí)[6]

在臨床表現(xiàn)方面,因 SFTSV具有泛嗜性,對血液系統(tǒng)、心肌、肝、腎、肺、消化道均有侵犯,本組患者也不同程度出現(xiàn)發(fā)熱伴頭疼、頭暈、乏力、胃腸道癥狀、全身酸痛等感染中毒癥狀,合并單、雙側(cè)腹股溝、頸部、腋下淋巴結(jié)腫大、疼痛,肝、腎、心臟、血液等多系統(tǒng)受累及白細(xì)胞、血小板減少和多器官功能損害等一般臨床表現(xiàn),嚴(yán)重者可因多器官衰竭導(dǎo)致死亡[3,7],但仍具不同特點(diǎn),總結(jié)如下。

（1）本組病例發(fā)熱時(shí)間約 7～15d左右,潛伏期不明確[8]。（2）患者消化道癥狀較重,厭食、惡心 5例,嘔吐1例,呃逆2例,腹脹、腹痛、腹瀉6例。（3）結(jié)膜充血、眼干及面部、頸部、胸前充血2例。（4）淀粉酶、脂肪酶升高3例。（5）觸及脾大2例。（6）尿酮體（＋）、尿糖（＋＋＋＋）2例。（7）腰痛、尿少、尿痛2例。（8）合并單、雙側(cè)腹股溝、頸部、腋下淋巴結(jié)腫大、疼痛 4例。（9）呼吸系統(tǒng)癥狀普遍,其中干咳或咳痰2例,胸片提示雙肺紋理紊亂及胸膜增厚3例,胸部CT提示支氣管炎、肺氣腫及雙肺紋理紊亂,雙側(cè)少量胸水2例。（10）7例患者肝臟均有較重?fù)p害。（11）腎功損害較輕,尿蛋白（＋～＋＋＋＋）6例,但僅 2例血尿素氮 9.6～10.7mmol/L,肌酐無1例升高。（12）心臟損害不重,僅3例表現(xiàn)有心電圖T波改變。（13）本組除1例患者病史中有被蟲咬2個(gè)斑丘疹外（不確定為蜱）,余未觀察到皮疹及黃疸[6]。（14）與劉慶輝等[1]報(bào)道不同,本組有 3例 C-反應(yīng)蛋白升高（23.6～92.5 mg/L）。（15）2例 TSH、FT3及FT3、FT4降低,是否說明有甲狀腺功能的損害需進(jìn)一步驗(yàn)證。（16）6例有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn),主要是意識障礙、淡漠、震顫、躁動(dòng)、抽搐及四肢等部位不自主抖動(dòng)伴肌張力增加、計(jì)算力差、頸強(qiáng)、Chaddock（＋）等,4例頭MRI及CT檢查提示腦白質(zhì)脫髓鞘改變,提示腦膜及腦實(shí)質(zhì)的損害,但病變性質(zhì)是否是病毒直接損害或病毒誘導(dǎo)的自身免疫反應(yīng)需進(jìn)一步驗(yàn)證。（17）血液系統(tǒng)損害嚴(yán)重,本組7例均有明顯的白細(xì)胞、血小板減少,出血傾向較明顯,腋下出血點(diǎn)、輸液部位皮下血腫、周身瘀斑4例,其中2例死亡患者均有明顯的皮下血腫、周身瘀斑,同時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)也很嚴(yán)重。1例先誤診為腦膜腦炎收于神經(jīng)內(nèi)科,2d后確診并死于感染性休克、彌散性血管內(nèi)凝血; 另 1例因病情太重放棄治療,死于家中。說明有淤血伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者病情多較重,病死率高。然而與報(bào)道[3,9]明顯不同的是,2例年齡最大、既往狀況最差的患者病情反而最逍遙（85歲患者,既往胃大部切除及膽囊切除史; 75歲患者,既往喉鱗狀細(xì)胞癌術(shù)后）,是否與病后機(jī)體免疫力增強(qiáng)有關(guān)有待進(jìn)一步證實(shí)。

治療上,雖有報(bào)道利巴韋林對布尼亞病毒有抑制作用[10],但本組僅3例（其中1例死亡）應(yīng)用利巴韋林,總體以對癥、綜合支持治療為主。各項(xiàng)治療無規(guī)律可循。對預(yù)后的影響主要取決于臨床癥狀的輕重。

由于該病為新發(fā)的疑難、少見疾病,病情表現(xiàn)復(fù)雜、多樣且危重、又無特異的臨床癥狀[2]。 雖有一些病例報(bào)道,然而很多醫(yī)師特別是非感染科醫(yī)師對此病認(rèn)識不夠、缺乏經(jīng)驗(yàn),造成多科室之間轉(zhuǎn)診,延誤病情,最后患者出現(xiàn)多器官衰竭、死亡的例子已有報(bào)道。因此,在對該病的診斷中,需要有全面的臨床知識和經(jīng)驗(yàn)的積累,必須找到特異性診斷的證據(jù)。該病重點(diǎn)應(yīng)注意與以下疾病鑒別。（1）流行性出血熱。符合 SFTS的臨床表現(xiàn),但確診依賴于特異性實(shí)驗(yàn)診斷即流行性出血熱病毒抗體 IgG和IgM的檢測。（2）傷寒。重癥的傷寒病例可有類似的表現(xiàn),其確診依賴于特異性實(shí)驗(yàn)診斷即肥達(dá)反應(yīng)試驗(yàn)及血或骨髓傷寒桿菌培養(yǎng)。（3）急性白血病。發(fā)病時(shí)可表現(xiàn)白細(xì)胞及血小板減少、合并感染等類似SFTS的臨床表現(xiàn),但骨髓或血常規(guī)檢查原始細(xì)胞增多。（4）惡性組織細(xì)胞病。是異常組織細(xì)胞增生所致的惡性疾病。臨床有高熱、肝、脾、淋巴結(jié)腫大,全血細(xì)胞減少（有貧血）。該病臨床表現(xiàn)多樣,缺乏特異性,需結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查綜合分析做出診斷。以骨髓或血片中發(fā)現(xiàn)異形組織細(xì)胞或多核巨組織細(xì)胞最有價(jià)值。（5）血栓性血小板減少性紫癜。該病典型者具備發(fā)熱、血小板減少、微血管病性溶血性貧血、腎臟受損、神經(jīng)精神癥狀五聯(lián)征。有貧血,血片中紅細(xì)胞形態(tài)異常,破碎紅細(xì)胞增多等特征性表現(xiàn)。（6）狼瘡腦病。多見于女性?？捎邪l(fā)熱、血小板減少、貧血、腎臟受損,神經(jīng)、精神癥狀等類似SFTS的臨床表現(xiàn)。但確診依賴于特異性狼瘡相關(guān)抗體的檢查等。

通過對上述病例的觀察和討論,我們強(qiáng)調(diào)有該病流行病學(xué)史的患者出現(xiàn)不明原因發(fā)熱,應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。接診醫(yī)師需仔細(xì)檢查患者淺表淋巴結(jié),特別是腹股溝淋巴結(jié)下群,動(dòng)態(tài)觀察白細(xì)胞、血小板、尿常規(guī)、肝酶、肌酶水平等,有助于早診斷、早治療。有淤血伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者病情較重,病死率較高,應(yīng)特別重視?？傊?該病起病急,重癥者易發(fā)生多器官功能損害。提高對該病的認(rèn)識,可以降低誤診率。

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