常規(guī)胸腔鏡與單操作孔胸腔鏡手術(shù)治療老年孤立性肺結(jié)節(jié)對(duì)比分析

宋 鵬,謝曉華

（解放軍總醫(yī)院南樓外一科,北京 100853）

肺癌是全球最常見(jiàn)、最主要的惡性腫瘤之一。據(jù)統(tǒng)計(jì),近五十多年來(lái),世界各國(guó)特別是工業(yè)發(fā)達(dá)國(guó)家,肺癌的發(fā)病率和病死率均迅速上升,目前居全世界癌癥死因第1名。中國(guó)肺癌發(fā)病率及患病絕對(duì)人數(shù)均占全世界的第1位。目前,手術(shù)切除是肺癌最有效的治療手段。然而,現(xiàn)實(shí)中老年患者因心肺功能儲(chǔ)備差,不能耐受傳統(tǒng)開(kāi)胸肺葉切除,不得不放棄手術(shù)治療。隨著血管和氣管成形技術(shù)的成熟,特別是胸腔鏡技術(shù)的日益成熟,相對(duì)擴(kuò)大了此類患者的手術(shù)適應(yīng)證。

對(duì)于在體檢過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的孤立性肺結(jié)節(jié)良惡性的判斷,目前仍然是公認(rèn)的世界難題。電視輔助胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracic surgery,VATS）由于能夠通過(guò)微創(chuàng)手段直接獲取組織病理,可以準(zhǔn)確判斷結(jié)節(jié)的良、惡性,因此對(duì)于臨床治療方案的確定和患者的長(zhǎng)期預(yù)后有十分重要的意義,有助于肺癌的早發(fā)現(xiàn)、早治療,進(jìn)一步提高患者的生存率。自2009年9月起解放軍總醫(yī)院初向陽(yáng)教授在國(guó)內(nèi)進(jìn)行了首例單操作孔全胸腔鏡肺葉切除[1],已兩年有余。本文選取2008年1月至2011年11月解放軍總醫(yī)院南樓老年外科病房應(yīng)用常規(guī)胸腔鏡與單操作孔胸腔鏡手術(shù)治療孤立性肺結(jié)節(jié) 26例患者進(jìn)行療效比較,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

依據(jù)手術(shù)方法中是否有腋后線與肩胛下線之間的副操作孔切口,將病例分為常規(guī)胸腔鏡手術(shù)與單操作孔胸腔鏡手術(shù)組。所有患者術(shù)前均行胸部增強(qiáng)CT、骨掃描、心臟超聲、腹部超聲、頭顱核磁及PET-CT檢查?；颊吆喜⒌膬?nèi)科疾病主要包括冠心病、心律失常、高血壓、糖尿病、椎基底動(dòng)脈供血不足、慢性支氣管炎等。

常規(guī)胸腔鏡組11例,其中男8例,女3例,年齡63～86歲,平均年齡（71±6）歲。病理類型: 腺癌10例,非典型腺瘤樣增生1例。其中右肺上葉切除4例,右肺中葉切除1例,左肺上葉切除1例,左肺下葉切除1例,右肺上葉楔形切除2例,右肺下葉楔形切除1例,左肺上葉楔形切除1例。

單操作孔胸腔鏡組15例,其中男13例,女2例,年齡62～78歲,平均年齡（68±7）歲。病理類型: 腺癌12例,鱗癌1例,非典型腺瘤樣增生1例,胸膜纖維瘤1例。其中右肺上葉切除3例,右肺中葉切除2例,右肺下葉切除2例,左肺上葉切除1例,左肺上葉楔形切除3例,左肺下葉楔形切除2例,右肺上葉楔形切除1例,右肺中葉楔形切除1例。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)胸腔鏡手術(shù)是在全身麻醉下行雙腔氣管插管,健側(cè)單肺通氣。患者側(cè)臥位,經(jīng)患側(cè)腋中線第8肋置入胸腔鏡。探查胸腔,確定肺結(jié)節(jié)位置,在腋前線和鎖骨中線之間第3,4或第5肋間做長(zhǎng)約3～5 cm切口,為主操作孔的位置。副操作孔多選取腋后線與肩胛下線之間第6,7,8或第9肋間長(zhǎng)約1.5 cm,用于輔助操作。根據(jù)結(jié)節(jié)位置及術(shù)中冰凍病理結(jié)果選擇肺楔形切除術(shù)或肺葉切除術(shù)及區(qū)域淋巴結(jié)清掃。乳突牽開(kāi)器牽拉胸壁皮膚、肌肉,電凝鉤打開(kāi)縱隔胸膜及葉間裂,分離肺葉血管,肺動(dòng)脈、肺靜脈、支氣管用內(nèi)鏡切割縫合器縫合切斷,標(biāo)本放入取物袋自操作孔取出。單操作孔胸腔鏡手術(shù)不做副操作孔,僅做一個(gè)主操作孔即完成手術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料以±s表示,兩組間指標(biāo)差異采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者手術(shù)時(shí)間,術(shù)后當(dāng)天引流量,總引流量,淋巴結(jié)清掃組數(shù)均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

常規(guī)胸腔鏡組術(shù)中出血量較單操作孔胸腔鏡組術(shù)中出血量多,常規(guī)胸腔鏡組引流管拔除時(shí)間較單操作孔胸腔鏡組引流管拔除時(shí)間周期長(zhǎng),兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05；表1）。

兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低,常規(guī)胸腔鏡組中有 1例術(shù)后出現(xiàn)肺部感染及陣發(fā)性房顫,調(diào)整敏感抗生素及抗心律失常治療后治愈; 1例因肺楔形切除后4月復(fù)發(fā),行二次開(kāi)胸肺葉切除及淋巴結(jié)清掃術(shù)。單操作孔胸腔鏡組有1例出現(xiàn)氣胸及胸腔積液,留置引流后治愈; 兩組無(wú)圍手術(shù)期死亡。所有患者均獲得隨訪。隨訪1～36個(gè)月,1例術(shù)后 4個(gè)月后復(fù)發(fā)行二次手術(shù)治療,其余病例健康狀況良好。

常規(guī)胸腔鏡組術(shù)中出血量（74.55±29.79）ml較單操作孔胸腔鏡組術(shù)中出血量（51.33±22.95）ml為多,常規(guī)胸腔鏡組引流管拔除時(shí)間（3.91±3.56）d較單操作孔胸腔鏡組引流管拔除時(shí)間（1.40±0.51）d周期長(zhǎng),兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05；表1）。

表1 兩組患者術(shù)后各指標(biāo)變化比較Table 1 Comparison of post-operative indices between two groups(x±s)

3 討 論

人口老齡化是目前世界人口變化的主要特征,我國(guó)2004年也開(kāi)始進(jìn)入“老齡社會(huì)”,隨社會(huì)老齡化進(jìn)程加速,老年人群健康、醫(yī)療問(wèn)題日益凸顯。60%以上老年人常并存多種慢性疾病[2],因此對(duì)于合并有多器官功能衰退的老年人群的外科手術(shù)治療,如何減少創(chuàng)傷,降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,盡早進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉,將對(duì)老年人康復(fù)發(fā)揮越來(lái)越大的作用。

老年可疑性孤立性肺部結(jié)節(jié)治療方法主要以手術(shù)為主,輔以術(shù)后化、放療的綜合治療。胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)作為新的手術(shù)方式應(yīng)用于肺癌的治療,通過(guò)微創(chuàng)手段直接獲取組織病理,可以準(zhǔn)確判斷結(jié)節(jié)的良、惡性,進(jìn)而決定手術(shù)的方式,尤其是早期高齡、心肺功能差、不能耐受常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)肺癌患者提供了手術(shù)的選擇[3,4]。

VATS是解放軍總醫(yī)院手術(shù)治療孤立性肺部結(jié)節(jié)的主要方法。目前常規(guī)VATS一般取3個(gè)切口,即1個(gè)胸腔鏡孔、1個(gè)主操作孔和1個(gè)副操作孔,該方法可以從各個(gè)角度解剖肺門(mén),符合常規(guī)開(kāi)胸的手術(shù)習(xí)慣[5,6],由于副操作孔易出血且容易損傷肋間神經(jīng),2009年9月解放軍總醫(yī)院初向陽(yáng)教授應(yīng)用1個(gè)胸腔鏡孔與1個(gè)主操作孔,完成國(guó)內(nèi)首例“單操作孔”全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)?；颊咝g(shù)后疼痛輕,對(duì)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)的影響小[7]。

我們選擇常規(guī)胸腔鏡與單操作孔胸腔鏡手術(shù)治療孤立性肺結(jié)節(jié) 26例患者,單操作孔胸腔鏡手術(shù)無(wú)論在手術(shù)時(shí)間,術(shù)后當(dāng)天引流量,總引流量,淋巴結(jié)清掃組數(shù)均與常規(guī)胸腔鏡手術(shù)無(wú)顯著差別。但與常規(guī)胸腔鏡手術(shù)相比,術(shù)中出血少,引流管拔除早仍是單操作孔胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。這可能與術(shù)中減少副操作孔這一手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。本文為國(guó)內(nèi)首次將老年常規(guī)胸腔鏡手術(shù)與單操作孔胸腔鏡手術(shù)進(jìn)行對(duì)比分析,當(dāng)然,本研究病例數(shù)有限,所以這種術(shù)式的遠(yuǎn)期臨床價(jià)值還有賴于大宗病例的長(zhǎng)期隨訪。

總之,選擇單操作孔胸腔鏡手術(shù)治療孤立性肺結(jié)節(jié),無(wú)論良性或惡性病變,均不遜于常規(guī)胸腔鏡手術(shù)。并且與常規(guī)胸腔鏡手術(shù)相比,是技術(shù)的又一進(jìn)步,更加符合微創(chuàng)的理念,可以作為一種常規(guī)治療手段,有助于肺癌的早期診斷與治療。

致謝: 本篇文章受到了我院胸外科初向陽(yáng)主任的大力支持,特此表示感謝！

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[7]初向陽(yáng),薛志強(qiáng),張連斌,等.單操作孔全胸腔鏡手術(shù)治療原發(fā)性肺癌[J].軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào),2010,31(11):1045-1047.