關(guān)注老年人個體共病狀態(tài)的臨床研究

萬文輝

（南京軍區(qū)總醫(yī)院干部病房一科,南京軍區(qū)老年病研究中心,南京 210002）

第六次全國人口普查主要數(shù)據(jù)公報顯示，我國老齡化趨勢加快，60歲及以上人口占 13.26%，比2000年人口普查上升2.93%，達(dá)1.78億。預(yù)測 “十二五”期間，我國每年平均增加的老年人將從“十一五”的500多萬提高到800多萬。到2049年，中國60歲以上的老年人將占總?cè)丝诘?1%。

老年人是慢性病的高發(fā)及多發(fā)人群，隨著人口老齡化慢性病患病也呈逐漸增高趨勢。2008年中國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究第四次家庭健康詢問調(diào)查分析報告顯示，65歲及以上年齡組的兩周患病率達(dá)46.6%。慢性病占兩周患病的比例逐漸上升，由 1998年的39.0%上升至2008 年的60.9%。按年齡統(tǒng)計慢性病患病率，55至64歲為42.0%，65歲及以上為64.5%。老年人不但慢性病患病率高，而且一般患有多種慢性疾病。2005年我國老年慢性病現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢報告顯示，有42%的老年人同時患有兩種以上疾病，且有逐年增長的趨勢。85%的院內(nèi)老年患者同時患有兩種疾病，約50%患有3種以上疾病[1]。

同時患有多種疾病，即共?。╟omorbidity）狀態(tài)。根據(jù)1970年美國耶魯大學(xué)Feinstein A的定義，共病是指“同一患者患有索引疾病之外的其他任何已經(jīng)存在或發(fā)生在索引疾病過程中的疾病”。資料顯示，超過141萬美國人處于1種或多種共病的狀態(tài)，心力衰竭患者尤其明顯，超過 40%的患者有 5種以上慢性疾病。共病尤其是非心臟性共病，耗費大量的醫(yī)療資源，與預(yù)后不良以及死亡率增高有關(guān)。在美國，大約25%的患多種慢性疾病的人群耗費了大約65%的健康投入費用。共病狀態(tài)常導(dǎo)致：不必要的住院；藥物不良事件；重復(fù)檢查；矛盾性的醫(yī)療指導(dǎo)；更重要的是引起不良功能狀態(tài)甚至死亡[2]。為了減輕對患者的影響，應(yīng)注意識別并優(yōu)先處理各種共??；盡量減少藥物治療的復(fù)雜性及多種藥物治療方法；促進(jìn)醫(yī)患之間的整體協(xié)調(diào)一致[3]?；谏鲜雠R床及衛(wèi)生策略等多方面的原因，掌握好如何利用共病研究有效預(yù)測住院老年患者不良轉(zhuǎn)歸具有重要的意義[4]。

按軀體及精神疾病區(qū)分，共病可以分為三種類別：多種軀體疾病共存；軀體疾病與精神疾病共存；多種精神疾病共存，一般以抑郁癥與焦慮障礙共病為主。

從國內(nèi)現(xiàn)狀看，第一種情況臨床上往往重視、但研究不夠，第二種情況臨床上往往重視軀體疾病而忽視心理疾病的治療，第三種情況涉及精神病?？疲@里不做詳細(xì)討論。

目前，用于研究老年人共病常用及有效的指數(shù)方法有 6 種：Charlson Comorbidity Index，Cumulative Illness Rating Scale-Geriatrics，Index of Coexistent Diseases，Kaplan，Geriatric Index of Comorbidity(GIC)，and Chronic Disease Score。從文獻(xiàn)報道看，國外的共病研究方向主要體現(xiàn)在以下幾個方面。

1 評估對預(yù)后的影響

加強(qiáng)共病研究有助于評估影響預(yù)后因素。心肌梗死、主動脈瘤及急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是老年人比較常見的危重疾病?，F(xiàn)有的研究顯示共病對預(yù)后可能有重要的影響。來自瑞典的一項隨訪了13年的前瞻性隊列研究表明，60～79歲老年主動脈瘤患者3年全因死亡率與糖尿病、腎病、呼吸系統(tǒng)及腦血管等共病相關(guān)[5]。丹麥完成的一項包含23 4331例第一次住院心肌梗死患者分析顯示：共病是短期（30d）及長期（30d至1年）死亡的強(qiáng)預(yù)測因子[6]。對47例平均年齡 71歲的急性肺損傷及 ARDS患者研究顯示，其預(yù)后與共病指數(shù)的相關(guān)性高于與年齡的相關(guān)性。高共病指數(shù)者發(fā)生多器官衰竭更多、預(yù)后更差[7]。

共病同樣對手術(shù)患者例如老年人常見的結(jié)直腸癌、髖部骨折、肺癌及造血細(xì)胞移植等預(yù)后有重要影響。荷蘭的一項2204例Ⅰ～Ⅲ期結(jié)直腸癌手術(shù)患者分析顯示，共病與術(shù)后住院時間及不良事件有關(guān)，是術(shù)后不良結(jié)果的獨立危險因素[8]。對 215例髖部骨折的老年患者回顧性研究提示，高共病指數(shù)與老年人營養(yǎng)不良有關(guān)，共病能預(yù)測患者的長期死亡率[9]。對233例造血細(xì)胞移植病例分析也顯示，造血細(xì)胞移植共病指數(shù)系老年急性髓性白血病的早期死亡和生存的獨立預(yù)測指標(biāo)[10]。來自丹麥肺癌注冊數(shù)據(jù)分析報道，3152例非小細(xì)胞癌手術(shù)患者，3個隨訪期間（0～1個月，1個月～1年和＞1年)，高共病指數(shù)明顯與高死亡率相關(guān)，5年生存率明顯低于無共病患者[11]。

對高齡老年人的前瞻性研究，結(jié)果同樣一致。平均年齡85歲患者444例，隨訪5年，發(fā)現(xiàn)共病和營養(yǎng)及功能受損而非端粒酶長度及癡呆是5年死亡率的重要影響因素[12]。

2 評估健康檢查項目的成本效益、必要性及風(fēng)險

結(jié)直腸癌的篩查項目在臨床上非常常見，一般認(rèn)為，對預(yù)期壽命有限的患者篩查意義有限。美國一項有1266名初級保健醫(yī)師參加的調(diào)查顯示，有大約25%的醫(yī)師對1例患有非小細(xì)胞肺癌而不能手術(shù)切除的80歲患者仍推薦結(jié)直腸癌的篩查項目[13]。提示對共病考慮的重視不夠或認(rèn)識缺乏。

腸道準(zhǔn)備在臨床是一個非常常見且風(fēng)險往往忽視的基本操作技術(shù)。加拿大研究50 660例66歲以上接受腸鏡檢查的門診患者，予聚乙烯乙二醇及匹可硫酸鈉鹽兩種不同方法作腸道準(zhǔn)備，結(jié)果顯示腸鏡檢查7d內(nèi)負(fù)性嚴(yán)重不良事件（不合情理的住院、看急診、死亡）兩種準(zhǔn)備方法沒區(qū)別，但有共病的情況下比無共病時不良事件發(fā)生率要高（分別為28/1000對24/1000），提示臨床醫(yī)師對老年人共病狀態(tài)下腸鏡檢查要有風(fēng)險意識[14]。結(jié)直腸癌篩查建議要從患者的共病情況出發(fā)，要個體化[15]。

3 更好地評估手術(shù)風(fēng)險

在手術(shù)風(fēng)險評估時不能忽視共病的影響。在決定老年肺癌患者手術(shù)時，指南推薦要考慮共病狀況[16]。一項研究回顧分析221例肝移植病例，發(fā)現(xiàn)隨著肝移植術(shù)前共病增加，移植失敗風(fēng)險以及移植后患者死亡風(fēng)險增加[17]。

4 制定更加合適的治療方案

心力衰竭及急性冠脈綜合征對老年人危害很大，嚴(yán)重影響健康。即使對那些有很高整體死亡風(fēng)險的老年心力衰竭患者，共病也會明顯增加其死亡風(fēng)險。日常處理這類患者的臨床醫(yī)師要考慮到共病對整體治療效果的影響。這種考量對決定采取非常積極的延長壽命的干預(yù)措施是同樣有益的[18]。一項在加拿大進(jìn)行的824例心力衰竭患者（64.1±14.7）歲的回顧分析死亡原因顯示[19]，平均隨訪 4.4年，共229例死亡，共病指數(shù)與非心臟性猝死風(fēng)險呈正相關(guān)，與心臟性猝死呈負(fù)相關(guān)。這些發(fā)現(xiàn)對心力衰竭患者優(yōu)化選擇合適的預(yù)防性的干預(yù)治療例如埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器等治療可能具有意義。

非 ST段抬高型急性冠脈綜合征的血運重建預(yù)后影響因素分層研究顯示，共病指數(shù)對于區(qū)分血運重建明顯減少長期死亡及心肌梗死風(fēng)險患者可能是一個有用的工具[20]。

患癌癥的老年人有共病時能否得到最適方法治療是個非常重要的臨床問題。對年齡＞70歲的961例卵巢癌患者研究揭示，嚴(yán)重的共病是一個獨立的預(yù)后不良因素，伴有共病者較少得到最適的手術(shù)及藥物方法治療[21]。

5 研究共病疾病間的關(guān)系

老年人常易發(fā)生暈厥及跌倒。研究共病有助于明確暈厥及跌倒的發(fā)生機(jī)制，減少由此引起的骨折、重要臟器出血等不良事件發(fā)生。包含有127 508例首診暈厥的丹麥病例觀察性研究提示，心血管疾病共病及藥物治療與暈厥發(fā)生危險相關(guān)[22]。澳大利亞一項跌倒性損害相關(guān)研究顯示，超過 1/4的患者患有一種共病，其中1/3具有多種共?。?～7種），共病還與平均住院時間有關(guān)，相關(guān)的共病以心肺/代謝疾病最為多見[23]。

我國在共病研究特別在軀體疾病合并心理疾病方面做了一些探索工作，顯示心理障礙患病率較高[24,25]，焦慮障礙是綜合醫(yī)院就診者中的常見問題[26]，患有慢性軀體疾病的老年人隨著疾病增多,心理疾病共病增加[27,28]，綜合醫(yī)院門診患者焦慮、抑郁障礙患病率較高,但醫(yī)師的識別率和診治率偏低[29]。包括本期也有探索文章，但總體看來，無論是樣本量及研究深度、廣度與國外的研究比較還有不少差距。無論國外還是國內(nèi)的研究，慢性疾病臨床研究對共病重視不足，有共病的患者常被臨床試驗排除在外，今后需要更多地研究共病的影響[30]。

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