70歲以上老年胃癌臨床特點(diǎn)與外科治療

何廣寧， 王在國(guó)， 胡夏榮， 林志強(qiáng)， 朱潔瓊， 葉婉玲， 黃惠敏， 黃石川， 陳建華

隨著社會(huì)人口老齡化及高齡老年受術(shù)者的日益增多，高齡老年胃癌患者的臨床診治已經(jīng)成為臨床上十分迫切和現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題［1-3］。本文通過(guò)回顧分析75例70歲以上老年胃癌的臨床診治經(jīng)歷，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，探討高齡老年胃癌的臨床特點(diǎn)及其外科治療。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2003年8月至2010年8月我院外科共手術(shù)治療胃癌患者382例，其中70歲以上75例(19.6%)。75例中男52例，女23例，男女比為2.26∶1;年齡70 ～93 歲，平均75.6 歲。

1.2 臨床癥狀 訴上腹飽脹及隱痛不適34例(45.3%)，黑便 40 例(53.3%)，進(jìn)行性消瘦 27 例(36%)，嘔吐20 例(26.7%)，嘔血13 例(17.3%)，吞咽梗噎感6例(8.0%)，皮膚及小便發(fā)黃2例(2.7%)，無(wú)癥狀者6 例(8.0%)。

1.3 體征 貧血54例(72.0%)，上腹部腫塊13例(17.3%)，胃震水音(+)12 例(16.0%)，左鎖骨上淋巴結(jié)腫大4例(5.3%)，腹膜炎 3例(4.0%)，皮膚鞏膜黃染2例(2.7%)，無(wú)明顯陽(yáng)性體征6例(8.0%)。

1.4 術(shù)前輔助檢查 貧血54例(72.0%);CEA升高45例(60.0%);腹部立位片發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體3例(4.0%);31例行消化道鋇餐檢查提示:賁門(mén)部梗阻3 例(4.0%)，幽門(mén)部梗阻 12 例(16.0%)，胃壁龕影6例(8.0%)，胃壁僵硬10例(13.3%)。術(shù)前上腹部CT或MRI檢查共42例(56.0%)，提示胃癌可能者32例(76.2%)。胃鏡檢查及活檢確診為胃癌者70 例(93.3%)。

1.5 癥狀初起至住院診治時(shí)間 短于1個(gè)月10例(13.3%)，1～3 個(gè)月 30 例(40%)，大于 3 個(gè)月 35例(46.7%)。院前治療:中醫(yī)中藥治療 20例(20.8%)，門(mén)診或藥店自購(gòu)藥物治療 29例(44.6%)，其中因害怕胃鏡檢查者16例(24.6%)。1.6 合并疾病 除3例(4.0%)是以急性穿孔為首發(fā)癥狀而急診手術(shù)外，其余72例術(shù)前均行全身體檢。結(jié)果發(fā)現(xiàn)61例(81.3%)存在合并疾病，依次為:糖尿病 19例(25.3%)、高血壓病 16例(21.3%)、心臟疾病 13 例(17.3%)、肺部疾病 12例(16.0%)、肝功能異常 7 例(13.3%)、腎功能異常9例(12.0%)、腦血管意外恢復(fù)期6例(8.0%)。其中，同時(shí)患有上述2種疾病者30例(40.0%)、3種疾病者14 例(18.7%)、4 種疾病者6 例(8.0%)。1.7 手術(shù)情況 本組實(shí)施根治性切除術(shù)30例(40.0%)，姑息性切除術(shù)16 例(21.3%)，未能切除僅行胃－空腸吻合29例(38.7%)。手術(shù)切除率61.3%。手術(shù)時(shí)間:12 例(16.0%)≤2 h，63 例(84.0%)＞2 h。術(shù)中出血量:55 例(73.3%)≤300 mL，20 例(26.7%)＞300 mL。

1.8 圍手術(shù)期并發(fā)癥及病死率 術(shù)后 26例(34.7%)出現(xiàn)并發(fā)癥，包括:肺部感染 8例(10.7%)，心律失常 6 例(8.0%)，腹腔及切口感染5 例(6.7%)，心力衰竭、腦梗死各 3 例(4.0%)，吻合口出血、切口裂開(kāi)、腸梗阻各2例(2.7%)，十二指腸殘端瘺、吻合口瘺、心肌梗死各1例(1.3%)。術(shù)后死亡4例(5.3%)，死亡原因分別為肺部感染、心力衰竭、吻合口瘺伴感染、重度營(yíng)養(yǎng)不良衰竭。

1.9 術(shù)后綜合治療及隨訪 術(shù)后14例(18.7%)配合輔助性化療，8例(10.6%)配合中醫(yī)中藥治療，53例(70.7%)術(shù)后放棄治療。68例(88.0%)近期好轉(zhuǎn)出院。術(shù)后 1、3、5年累計(jì)生存率 64.7%、29.6%、5.1%。

2 討論

關(guān)于高齡老年胃癌的診治研究，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外陸續(xù)有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［1-8］，但未見(jiàn)有廣東東莞地區(qū)高齡老年胃癌的相關(guān)報(bào)道。

高齡老年胃癌占全部胃癌的比例各地報(bào)道不盡相同。日本 Kitamura等［3］報(bào)道為24.4%，深圳陳小春等［8］報(bào)道為 41.0%，上海程愛(ài)群等［7］報(bào)道為 25.5%，我院為19.6%。數(shù)據(jù)的差異可能與各地生活水平高低、平均壽命長(zhǎng)短有關(guān)。

高齡老年胃癌的臨床特征是沒(méi)有特異性癥狀和體征，包括:上腹疼痛、飽脹不適，食欲減退，進(jìn)行性消瘦，貧血、嘔血、黑便、嘔吐、吞咽不暢等，偶有以左鎖骨上淋巴結(jié)腫大、黃疸或消化道穿孔為首發(fā)癥狀者。由于表現(xiàn)缺乏特異性以及醫(yī)、患、家屬對(duì)腫瘤的警惕性不高，臨床上易被延誤診治。假定以有癥狀1個(gè)月以上才住院者為延誤診治，本組有65例占86.7%。因此，對(duì)可疑患者動(dòng)員其盡早進(jìn)行胃鏡或鋇餐檢查。

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，只要術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備充分，大多數(shù)老年患者的手術(shù)是可以安全實(shí)施的。高齡本身已不是手術(shù)禁忌證或主要風(fēng)險(xiǎn)因素，關(guān)鍵是患者的全身狀況及重要臟器的功能狀態(tài)［2，7］。我們?cè)鴮?duì)1例83歲的十二指腸乳頭癌患者施行胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)相當(dāng)順利，患者無(wú)瘤生存已經(jīng)4年，此例或許可以佐證此觀點(diǎn)。

只要沒(méi)有手術(shù)禁忌證，高齡老年胃癌亦應(yīng)積極手術(shù)治療。程愛(ài)群等［7］報(bào)道413例患者根治性切除后5年生存率為57.9%，姑息性切除為2.7%，未切除者為 0，手術(shù)死亡率為 2.4%;薛建元等［2］報(bào)道212例，根治性切除后5年生存率為59.3%，姑息性切除者平均生存期為11.8個(gè)月，未切除者平均生存期為6.5個(gè)月，手術(shù)死亡率為4.6%。本組手術(shù)死亡率為 5.3% ，術(shù)后遠(yuǎn)期效果略遜于文獻(xiàn)［1，2，7-8］報(bào)導(dǎo)，究其原因，可能與患者放棄術(shù)后進(jìn)一步治療的比例過(guò)高(70.7%)有關(guān)。

老年胃癌的手術(shù)原則和技巧與青年胃癌有所不同。因患者耐受性差，術(shù)式不宜過(guò)大，比如全胃切除或聯(lián)合臟器切除的選擇宜慎重。手術(shù)操作時(shí)間也應(yīng)盡量縮短，出血量也應(yīng)盡量控制。Habu等［4］研究認(rèn)為手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、術(shù)中失血較多和手術(shù)切除范圍較大是導(dǎo)致手術(shù)死亡率和術(shù)后并發(fā)癥增高的不可忽視的原因。日本學(xué)者［5］報(bào)道老年人手術(shù)死亡率與手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)，認(rèn)為手術(shù)時(shí)間在2 h內(nèi)者手術(shù)死亡率僅7.9%，超過(guò)2 h則高達(dá)30.8%。本組手術(shù)時(shí)間＞2 h者占84%，可能是術(shù)后高并發(fā)癥的重要原因之一。

高齡患者常合并多種疾病，因此增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，所以圍手術(shù)期處理至關(guān)重要。本組有合并癥的占81.3%，筆者的經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)是:(1)術(shù)前全面檢查及準(zhǔn)確評(píng)估心、肝、肺、腎、腦功能，凝血機(jī)制、血糖、血壓情況，糾正營(yíng)養(yǎng)不良及貧血，控制肺部感染及血壓、血糖，糾正和治療心衰、心絞痛和心律失常。(2)術(shù)中盡量縮小手術(shù)切除范圍，縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量，避免術(shù)中血壓大幅波動(dòng)，及時(shí)補(bǔ)充血容量，關(guān)閉切口時(shí)常規(guī)減張縫合以防術(shù)后切口裂開(kāi)。(3)術(shù)后常規(guī)入監(jiān)護(hù)病房，充分吸氧，糾正貧血，防止血壓過(guò)高或過(guò)低，保持水電酸堿平衡，慎防低鉀。強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)支持。避免尿潴留，防治肺部及切口感染，有效止痛以防其誘發(fā)高血壓、心律失常及心肌缺血。及時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)學(xué)科醫(yī)生共同處理合并癥。盡早活動(dòng)肢體，禁用止血藥物，以防深靜脈及腦血栓形成。特別強(qiáng)調(diào)心衰的防治，重點(diǎn)是限制液體過(guò)多過(guò)快輸入或出入不平衡;對(duì)術(shù)前心肌損害明顯、心功較差者，術(shù)后常規(guī)給于強(qiáng)心、舒血管、利尿及心肌營(yíng)養(yǎng)藥;輸入人體白蛋白后應(yīng)常規(guī)利尿處理，以防誘發(fā)或加重心肺并發(fā)癥。加強(qiáng)對(duì)肺部感染的防治，除常規(guī)預(yù)防性靜滴三代以上頭孢類抗生素外，還應(yīng)常規(guī)靜滴祛痰藥及霧化吸入，鼓勵(lì)患者術(shù)后翻身、深呼吸及協(xié)助扣背排痰等。如果出現(xiàn)難控性肺部感染，應(yīng)盡早氣管插管及輔助呼吸。

總之，70歲以上的老年胃癌由于臨床特征不顯著，易誤診誤治。一旦確診，仍應(yīng)積極手術(shù)治療。高齡不是手術(shù)禁忌證，但高齡患者合并癥多，圍手術(shù)期的處理至關(guān)重要，是降低死亡率、提高生存質(zhì)量、保證遠(yuǎn)期療效的關(guān)鍵。

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