無(wú)創(chuàng)性肢體缺血預(yù)適應(yīng)對(duì)后繼腦梗死影響的臨床研究

劉式威劉維會(huì)滕長(zhǎng)波劉政華呂霞楊桂蓉馬麗亞尹嶺

(1.解放軍211醫(yī)院，150080；2.沈陽(yáng)軍區(qū)大連療養(yǎng)院桃源療養(yǎng)區(qū)，116013；3.黑龍江省軍區(qū)第五干休所，150086；4.解放軍65426部隊(duì)醫(yī)院，150087；5.哈爾濱香坊區(qū)民生社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，150036；6.解放軍總醫(yī)院，100837)

心外組織如腎、小腸及肢體短暫缺血不僅能減輕局部組織或器官對(duì)隨后長(zhǎng)時(shí)間的缺血損傷，還對(duì)遠(yuǎn)隔組織和器官有保護(hù)作用，因此，將這種現(xiàn)象稱為遠(yuǎn)隔器官預(yù)適應(yīng) (remote preconditioning，RPC)[1]。因?yàn)橹w缺血預(yù)適應(yīng)(LIP)操作簡(jiǎn)單，可行性大，可以通過(guò)機(jī)體不太重要的器官預(yù)適應(yīng)而保護(hù)如心臟和腦等重要器官的損傷，臨床應(yīng)用價(jià)值最大，所以成為目前研究的熱點(diǎn)。大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)LIP可減輕腦缺血/再灌注損傷[2-3]。但臨床上未見(jiàn)學(xué)者研究LIP對(duì)急性腦梗死病人的影響。本實(shí)驗(yàn)首次采用無(wú)創(chuàng)性肢體缺血預(yù)適應(yīng)(NDLIP)方法對(duì)急性腦梗死病人的影響進(jìn)行臨床研究，為防治缺血性腦血管病提供新的方法和策略。

1 資料與方法

1.1 病人選擇 NDLIP組：2008-08—2011-08，在干休所、工廠等老年人群中宣傳LIP的益處，選取296名未患腦梗死的老年人作為觀察對(duì)象。動(dòng)員每人用彈性繃帶綁緊大腿根部，造成下肢短時(shí)間缺血。早、中、晚各3次，5 min/次，間隔10 min，建立健康檔案，長(zhǎng)期跟蹤觀察。發(fā)現(xiàn)有腦梗死癥狀者，立即住院行腦CT檢查，確診為腦梗死后，隨機(jī)歸為NDLIP組。對(duì)照組：2008—2011年在我科住院的急性腦梗死患者，篩選出100名具有以下條件的患者：①首次患急性腦梗死。②發(fā)病前未采用LIP方法。然后在這100名患者中隨機(jī)選取30名作為對(duì)照組。

1.2 一般資料 NDLIP組30例，男14例，女16例；年齡55～70歲，平均65歲；合并高血壓10例，高脂血癥16例，糖尿病7例。對(duì)照組30例，男15例，女15例；年齡54～69歲，平均66歲；合并高血壓病11例，高脂血癥15例，糖尿病8例。兩組病例一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。均符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)：①均為首次發(fā)病。②年齡在70歲以下。③病因考慮為動(dòng)脈硬化。④出現(xiàn)定位體征12 h以后。⑤腦CT排除腦出血。⑥神經(jīng)系統(tǒng)受累體征明顯(5＜NIHSS評(píng)分＜25)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①房顫病人或考慮細(xì)菌性栓子。②有出血性疾病或疑有蛛網(wǎng)膜下腔出血者。③昏迷或NIHSS評(píng)分＜4。④嚴(yán)重心肝腎功能損害者或疾病終末。⑤患者正在參加其他藥物研究方案。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 梗死體積 住院立即行腦CT檢查，觀察并記錄梗死部位及體積。腦梗死灶體積計(jì)算按Pullicino公式：腦梗死體積(cm3)=長(zhǎng)×寬×CT掃描陽(yáng)性層數(shù)/2。

1.3.2 NIHSS評(píng)分 主要采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表(the National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)，作為一種評(píng)價(jià)卒中患者神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度的量表，目前已得到廣泛認(rèn)可及應(yīng)用。通過(guò)NIHSS評(píng)分可預(yù)測(cè)急性卒中患者的功能恢復(fù)情況，其分值越低表示治療療效越好。

1.3.3 BI指數(shù)評(píng)分 日常生活活動(dòng)能力評(píng)定采用BI指數(shù)評(píng)分，BI評(píng)分是評(píng)價(jià)“能力”，包括10個(gè)與自我照顧和活動(dòng)方面有關(guān)的評(píng)價(jià)。BI量表的基本分?jǐn)?shù)為100分，分?jǐn)?shù)越低，表明依賴性越明顯。BI量表經(jīng)過(guò)臨床驗(yàn)證，具有良好的信度、效度及敏感度，能夠全面、客觀地反映中、重度卒中患者的日常生活能力，可以作為卒中患者殘疾程度的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.3.4 FMA總分評(píng)定 肢體運(yùn)動(dòng)功能采用FMA總分評(píng)定，F(xiàn)MA評(píng)價(jià)法是國(guó)際上最早出現(xiàn)的中風(fēng)運(yùn)動(dòng)功能定量評(píng)定量表，也是應(yīng)用最廣泛的量表，具有較高的有效性和可靠性，分?jǐn)?shù)越高，表明肢體運(yùn)動(dòng)功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩組間各項(xiàng)指標(biāo)比較用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人梗死體積比較 NDLIP組梗死體積(3.54±2.17)cm3，對(duì)照組梗死體積(4.64±2.18)cm3，NDLIP組梗死體積明顯比對(duì)照組減小，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 兩組NIHSS評(píng)分、BI指數(shù)及FMA總分評(píng)定 NDLIP組NIHSS評(píng)分(12.48±3.11)，對(duì)照組NIHSS評(píng)分(20.46±2.76)，NDLIP組比對(duì)照組神經(jīng)功能缺損程度明顯減輕，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；NDLIP組BI指數(shù)評(píng)分(67.1±3.863)，對(duì)照組BI指數(shù)評(píng)分(39.8±2.864)，NDLIP組日常生活能力好于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；NDLIP組FMA總分(35.28±5.47)，對(duì)照組FMA總分(20.76±9.22)，NDLIP組肢體運(yùn)動(dòng)功能好于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 不良反應(yīng) 我們對(duì)296名應(yīng)用LIP的觀察對(duì)象進(jìn)行長(zhǎng)期跟蹤觀察。未見(jiàn)下肢動(dòng)脈閉塞、深靜脈血栓、栓子脫落、突發(fā)意識(shí)障礙及心梗、心律失常等不良反應(yīng)，說(shuō)明該方法安全、副作用小。

3 討論

缺血性腦血管病作為僅次于癌癥和心肌梗死的重大致殘性疾病，已成為一個(gè)倍受關(guān)注的問(wèn)題?，F(xiàn)有的手段和方法多是以治療為主，如藥物治療[4]、介入治療[5]和手術(shù)治療[6]等，其共同特點(diǎn)是人為的、外來(lái)的和被動(dòng)的作用于機(jī)體，并沒(méi)有調(diào)動(dòng)和發(fā)揮機(jī)體主動(dòng)抗病能力。

寇俊杰等[7]研究證實(shí)LIP是機(jī)體的一種內(nèi)源性保護(hù)作用，是調(diào)動(dòng)機(jī)體的主動(dòng)抗病能力，比經(jīng)典缺血預(yù)適應(yīng)對(duì)遠(yuǎn)隔器官的保護(hù)作用更好，且結(jié)扎單下肢對(duì)缺血再灌注的保護(hù)作用最強(qiáng)。趙紅崗等[8]實(shí)驗(yàn)證實(shí)LIP通過(guò)誘導(dǎo)CA1區(qū)c-fos表達(dá)的上調(diào)參與LIP抗腦缺血再灌注損傷作用。袁恒杰等[9]發(fā)現(xiàn)LIP可減少大鼠皮層中ROS的生成，增強(qiáng)抗氧化酶活性及其表達(dá)，減輕過(guò)氧化損傷，對(duì)大鼠腦缺血再灌注皮層具有保護(hù)作用。NDLIP是以止血帶間斷性捆綁下肢阻斷血流，該法不易導(dǎo)致全身性或局部的明顯損傷，實(shí)施簡(jiǎn)單，對(duì)機(jī)體幾乎無(wú)損傷。因此，具有一定的臨床可行性，具有潛在臨床應(yīng)用前景。隨著LIP基礎(chǔ)研究的進(jìn)展，為其日后臨床上的推廣應(yīng)用提供了理論依據(jù)，而且也為防治缺血性腦血管病提供了新的策略。

本實(shí)驗(yàn)首次應(yīng)用NDLIP的方法，研究其對(duì)急性腦梗死病人的影響。結(jié)果顯示應(yīng)用NDLIP的NDLIP組病人與未應(yīng)用NDLIP的對(duì)照組病人比較，腦梗死體積明顯縮小，NIHSS評(píng)分明顯降低，BI指數(shù)評(píng)分、FMA總分顯著升高，而且以上各項(xiàng)指標(biāo)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說(shuō)明NDLIP能顯著減小急性腦梗死病人的梗死體積，減輕神經(jīng)功能缺損程度，明顯改善病人日常生活活動(dòng)能力和肢體運(yùn)動(dòng)功能，具有很好的神經(jīng)保護(hù)作用。推測(cè)NDLIP可能通過(guò)腺苷[10]、緩激肽和去甲腎上腺素等的釋放以及KATP通道[11]開(kāi)放參與神經(jīng)系統(tǒng)的保護(hù)作用。除了體液因素外，神經(jīng)機(jī)制[12]也可能參與NDLIP的保護(hù)作用。

在可預(yù)期的將來(lái)，隨著對(duì)NDLIP保護(hù)機(jī)制了解的逐漸深入，必將為臨床中急性腦梗死提高缺血缺氧耐受性，延長(zhǎng)治療時(shí)間窗，減輕后遺癥等提供可行的、簡(jiǎn)便的、有效的非創(chuàng)傷性預(yù)適應(yīng)保護(hù)。

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