胃癌根治術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與患者預(yù)后相關(guān)性分析

王志忠 董銀花 張華秦 吳海斌

胃癌根治術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與患者預(yù)后相關(guān)性分析

王志忠 董銀花 張華秦 吳海斌

目的 探討胃癌根治術(shù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與患者預(yù)后的關(guān)系，分析影響預(yù)后的相關(guān)因素。方法選取2006至2011年行胃癌根治術(shù)的120例患者，回顧性分析患者的臨床資料，按轉(zhuǎn)移陰性淋巴結(jié)的個數(shù)分組，比較各個亞組不同轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目對術(shù)后5年生存率的影響。結(jié)果 在相同的腫瘤浸潤深度下，陰性淋巴結(jié)的數(shù)量越多，患者5年生存率越高(P＜0.05)。對比相同的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍的患者，術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)量越多或者說陰性淋巴結(jié)數(shù)量越多，患者5年生存率越高(P＜0.05)。相同腫瘤分期的患者，術(shù)后5年復(fù)發(fā)率與轉(zhuǎn)移陰性淋巴結(jié)呈負相關(guān)，復(fù)發(fā)率隨著陰性淋巴結(jié)數(shù)量增加而降低。結(jié)論 胃癌根治術(shù)中淋巴清掃范圍，應(yīng)根據(jù)病情保證清掃數(shù)量和轉(zhuǎn)移陰性的淋巴結(jié)數(shù)目，以提高臨床治療效果。

胃癌根治術(shù);淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;預(yù)后

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年1月至2011年12月行胃癌根治術(shù)患者120例，回顧性分析患者的臨床資料，所有患者均在我科行根治性胃癌切除及D2淋巴結(jié)廓清術(shù)，術(shù)前均經(jīng)胃鏡下組織活檢，病理確診，未采取放療、化療等治療手段。其中男97例，女23例;年齡30～75歲，平均年齡(56±10)歲。

1.2 診斷標準 胃癌的診斷按照第5版UICC標準，病理類型包括乳頭狀腺癌27例，管狀腺癌36例，黏液腺癌19例，低分化腺癌17例，未分化癌4例，其他類型7例;分期為Ⅱ期患者26例，Ⅲ期患者64例，Ⅳ期30例。

1.3 淋巴結(jié)檢查及術(shù)后隨訪 58例患者施行近端或者遠端胃大部切除術(shù)，62例患者施行全胃切除術(shù)，共對2 462個淋巴結(jié)進行病理組織學(xué)檢查，每例患者淋巴結(jié)切除的平均數(shù)為(21.8±7.4)個。除死亡病例停止隨訪外，存活病例術(shù)后隨訪時間均達5年以上，生存時間按照手術(shù)完成后的時間至末次隨訪或死亡時間。術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)以細胞學(xué)或組織學(xué)確診為客觀指標。

1.4 方法 根據(jù)術(shù)后病理轉(zhuǎn)移陰性的淋巴結(jié)個數(shù)進行分組，陰性淋巴結(jié)＜10個為A組(n=31)，10～19個為B組(n=47)，20～29個為C組(n=32)，≥30個為D組(n=10)。根據(jù)腫瘤的浸潤程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍或者UICC分期，比較組間5年生存率差異及術(shù)后復(fù)發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況 A組共31例患者(生存率3.2%)，B組47例(生存率36.2%)，C 組 32例(生存率 43.8%)，D 組 10例(生存率50.0%)，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。

2.2 不同浸潤深度淋巴結(jié)陰性數(shù)目與術(shù)后5年生存率的關(guān)系(1)浸潤深度為T2，4組患者生存率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);(2)浸潤深度為T3，4組生存率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);(3)浸潤深度為T4，4組生存率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 不同浸潤深度下淋巴結(jié)陰性數(shù)目與術(shù)后5年生存率的關(guān)系例(%)

2.3 不同淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移下淋巴結(jié)陰性數(shù)目與術(shù)后5年生存率的關(guān)系 (1)轉(zhuǎn)移范圍為 N0，4組生存率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);(2)轉(zhuǎn)移范圍為N1，4組生存率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);(3)轉(zhuǎn)移范圍為N2，4組生存率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05);(4)轉(zhuǎn)移范圍為N3，A、B、C組生存率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 不同淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移下淋巴結(jié)陰性數(shù)目與術(shù)后5年生存率的關(guān)系例(%)

2.4 不同腫瘤分期下4組術(shù)后5年復(fù)發(fā)率比較 (1)Ⅱ期:4組復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);(2)Ⅲ期:4組復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);(3)Ⅳ期:4組復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。見表3。

表3 不同腫瘤分期下4組術(shù)后5年復(fù)發(fā)率比較 例

3 討論

早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌的生物學(xué)特性之一，因此，胃癌根治術(shù)成功的關(guān)鍵在于淋巴結(jié)清掃。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍與腫瘤的惡性程度具有相關(guān)性。Yokota等［1］學(xué)者報道，胃癌根治術(shù)的預(yù)后與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤Borrmann分型、TNM分期、腫瘤生長部位和轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)范圍有關(guān)。

臨床上對于淋巴結(jié)陰性的胃癌可否施行D2淋巴結(jié)清掃并未制定明確的標準。國外學(xué)者建議對淋巴結(jié)陰性的胃癌患者根據(jù)病情制定淋巴清掃范圍，最少切除23個淋巴結(jié)用于病理檢查，這樣可使預(yù)后的影響因素更加準確［2］。檢查淋巴結(jié)數(shù)量過少時，對于腫瘤的分期等診斷是不可靠的。Kattan等［3］調(diào)查1 000多例胃癌根治術(shù)后的患者，發(fā)現(xiàn)切除淋巴結(jié)數(shù)量大于15個的患者比低于15個的患者更具有生存優(yōu)勢，他認為術(shù)中最少應(yīng)該清掃15個淋巴結(jié)以提高分期的準確性。依據(jù)相關(guān)研究及臨床經(jīng)驗，本次研究中施行D2淋巴結(jié)清掃術(shù)時，T2期至少切除15個淋巴結(jié)，T3、T4期患者至少切除20個以保證預(yù)后因素的準確性。術(shù)后病理結(jié)果及統(tǒng)計分析證實，(1)在相同的腫瘤浸潤深度下，陰性淋巴結(jié)的數(shù)量越多，患者5年生存率越高。(2)對比相同的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍的患者，術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)量越多或者說陰性淋巴結(jié)數(shù)量越多，患者5年生存率越高。在胃癌根治及淋巴結(jié)清掃術(shù)中，淋巴結(jié)清掃范圍、數(shù)量及其術(shù)后的病理陽性率可反映術(shù)中清掃的徹底性，與根治術(shù)后的患者的總體生存率密切相關(guān)。

據(jù)Smith等［4］學(xué)者報道，術(shù)后病理活檢下轉(zhuǎn)移陽性的淋巴結(jié)個數(shù)可作為胃癌根治術(shù)的獨立預(yù)后因素，患者的總體生存率依賴于術(shù)中清掃淋巴結(jié)的范圍及數(shù)量。Kattan等［4］則認為，陽性淋巴結(jié)與陰性淋巴結(jié)的數(shù)量都可作為根治術(shù)的預(yù)后因素。Kim等［5］學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性的胃癌患者的預(yù)后因素中，根治性切除具有重要意義。進展期結(jié)腸癌患者的預(yù)后因素分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)中均較大范圍清掃淋巴結(jié)送病理，轉(zhuǎn)移陰性的淋巴結(jié)數(shù)量越多，術(shù)后患者5年生存率就越高［6］。本次研究中，按照轉(zhuǎn)移陰性淋巴結(jié)個數(shù)進行分組分析研究，術(shù)后5年生存率與轉(zhuǎn)移陰性淋巴結(jié)數(shù)量具有明顯的正相關(guān)性，隨著陰性淋巴結(jié)增加，患者術(shù)后生存率升高;而生存率最差的患者均為轉(zhuǎn)移陰性淋巴結(jié)數(shù)量最少的組或者說清掃范圍相對較小的組。

本研究中對復(fù)發(fā)率的分析發(fā)現(xiàn)，相同腫瘤分期的患者，術(shù)后5年復(fù)發(fā)率與轉(zhuǎn)移陰性淋巴結(jié)呈負相關(guān)，復(fù)發(fā)率隨著陰性淋巴結(jié)數(shù)量增加而降低，與其他學(xué)者臨床研究類似［3，4］。分析原因在于，清掃發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移陰性淋巴結(jié)數(shù)量越多，越能體現(xiàn)術(shù)中清掃區(qū)域淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移灶的全面，減少了微小癌灶的殘留，降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率?？偟膩碚f，淋巴結(jié)清掃總數(shù)或轉(zhuǎn)移陰性淋巴結(jié)個數(shù)多的患者預(yù)后較好，這說明淋巴結(jié)清掃充分，微轉(zhuǎn)移灶殘留的可能性小，術(shù)后生存率就高，胃癌的淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移是影響根治術(shù)后預(yù)后的因素之一［7－10］。

對于生存率的各種研究結(jié)果不盡相同。本次研究的結(jié)果顯示，胃癌作為一種發(fā)病率和病死率均較高的惡性腫瘤，其預(yù)后與很多因素有關(guān)?？偟恼f來，病期的早晚和治療方案的選擇直接影響胃癌患者的長期生存。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與術(shù)中切除淋巴結(jié)的數(shù)量無明顯相關(guān)性，擴大范圍的淋巴結(jié)清掃術(shù)并不導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率的提高，并發(fā)癥及病死率更大的可能與手術(shù)的經(jīng)驗水平和術(shù)后管理存在相關(guān)性［11，12］。因此，在決定淋巴結(jié)清掃范圍時，應(yīng)綜合考慮臨床因素及其相互關(guān)系，以提高外科治療效果。

1 Yokota T，Ishiyama S，Saito T，et al.Lymph node metastasis as a significant prognostic factor in gastrc cancer:a multiple logistic regression analysis.Scand gastroenterol，2004，39:380-384.

2 Methasate A，Trakarnsanga A，Akaraviputh T，et al.Lymph node metastasis in gastric cancer:result of D2 dissection.Med Assoc Thai，2010，93:310-317.

3 Kattan MW，Karpeh MS，Mazumdar M，et al.Postoperative nomogram for disease-specific survival after an R0 resection for gastric cancer.Clin Oncol，2003，21:3647-3650.

4 Smith DD，Schwarz RR，Schwarz RE.Impact of total lymph node count on staging and survival after gastrectomy for gastric cancer:data from a large US-population database.Clin Oncol，2005，23:7114-7124.

5 Kim DY，Seo KW，Joo JK，et al.Prognostic factors in patients with nodenegative gastric carcinoma:a comparison with node-positive gastric carcinoma.Gastroenterol，2006，12:1182-1186.

6 Johnson PM，Porter GA，Ricciardi R，et al.Increasing negative lymph node count is independently associated with improved long-term survival in stage ⅢB and ⅢC colon cancer.Clin Oncol，2006，24:3570-3575.

7 蔡建輝，劉津，池口正英.早期黏膜下胃癌微轉(zhuǎn)移和微浸潤的臨床意義.中華外科雜志，2005，43:161-165.

8 張錦輝.胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素分析.中國基層醫(yī)藥，2010，17:1460.

9 賴曉亮.胃癌患者69例預(yù)后影響因素分析.中國基層醫(yī)藥，2011，18:757.

10 謝江，陳國慶，曹保軒.老年胃癌患者112例臨床特點及預(yù)后分析.中國基層醫(yī)藥，2011，18:3332.

11 胡苗苗，包永星，趙化榮，等.老年胃癌患者預(yù)后因素分析.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14:2010-2013.

12 韓方海，詹文華，何裕隆，等.胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)清掃范圍的臨床研究.中華外科雜志，2009，47:1104-1106.

R 735.2

A

1002－7386(2012)14－2110－02

10.3969/j.issn.1002 －7386.2012.14.013

716000 陜西省延安市人民醫(yī)院

胃癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，盡管其發(fā)病率近年來不斷下降，但病死率依然較高。許多研究認為，標準的淋巴結(jié)清掃術(shù)能夠獲得更高的術(shù)后生存率，對可能有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌患者則應(yīng)施行擴大范圍的淋巴結(jié)清掃術(shù)，當(dāng)清掃數(shù)量增加到25個以上，術(shù)后復(fù)發(fā)率減少，5年生存率提高。本次研究對我科進行胃癌根治同時淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者進行回顧性研究，分析其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與5年生存率及術(shù)后復(fù)發(fā)率的關(guān)系。

2012－02－08)