中國和泰國衛(wèi)生體制現(xiàn)狀比較分析

陳昱方， 馬雷， 林婕

1 中、泰衛(wèi)生服務(wù)體制現(xiàn)狀比較

1.1 衛(wèi)生經(jīng)費的籌集與使用

泰國的衛(wèi)生保健費由3部分構(gòu)成：國家社會保險和中央政府撥款、病人自付費用及國際部門資助，其中中央政府撥款是主要部分。與泰國相比，我國不僅政府衛(wèi)生支出的總額和比例較低，在人均政府衛(wèi)生支出方面更是相差甚遠，這說明我國政府衛(wèi)生投入嚴重不足是導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)公益性淡化和多數(shù)居民不能充分享受到基本醫(yī)療保障的原因之一。在個人衛(wèi)生負擔方面，雖然人均偏低，但是由于個人衛(wèi)生支出總數(shù)大，依然能夠反映出我國居民的就醫(yī)負擔要高于泰國。見表1。

表1 中、泰兩國2007年政府衛(wèi)生經(jīng)費投入情況比較

1.2 衛(wèi)生資源狀況比較

泰國衛(wèi)生資源由私人和公共部門組成，以公共衛(wèi)生機構(gòu)為主，在國家和省之間共分為12個區(qū)域，每個區(qū)域覆蓋7～10個省，有一個地區(qū)總醫(yī)院床位在500～1 000張之間。每個省設(shè)有省綜合性醫(yī)院，在80%的（區(qū)）縣一級擁有社區(qū)醫(yī)院，床位在10～90張之間。在鄉(xiāng)一級普遍設(shè)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，絕大多數(shù)公共衛(wèi)生機構(gòu)分布在農(nóng)村地區(qū)，并由衛(wèi)生部直接負責(zé)。另外，在村一級設(shè)有村初級衛(wèi)生保健站。

在我國，衛(wèi)生資源由城市衛(wèi)生資源和農(nóng)村衛(wèi)生資源兩部分組成。在城市設(shè)有中心醫(yī)院、中醫(yī)院、婦幼保健院，中心醫(yī)院一般為三級醫(yī)院，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔整個社區(qū)居民的基本醫(yī)療。在農(nóng)村實行的是以縣醫(yī)院為龍頭，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室協(xié)調(diào)發(fā)展的三級衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)，大部分行政村設(shè)有村衛(wèi)生室，村衛(wèi)生室負責(zé)承擔本村及周邊村民的醫(yī)療救治。以下是兩國2009年每萬人口衛(wèi)生資源比較情況。見表2。

表2 中、泰兩國2009年每萬人口衛(wèi)生資源情況比較

從表2可以看出，在泰國，每萬人口有3名醫(yī)師、1名口腔醫(yī)師和14名護士，床位數(shù)為22。而在中國，每萬人口中有14名醫(yī)師、1名口腔醫(yī)師和10名護士，床位數(shù)為30。在每萬人口中，中國醫(yī)師和床位的數(shù)量明顯多于泰國，而護士的數(shù)量卻偏少，說明我國的醫(yī)療衛(wèi)生資源與泰國相比，重治療輕護理，現(xiàn)有資源不能有效發(fā)揮效益，這也是目前“看病難、看病貴”的主要原因之一。

1.3 衛(wèi)生服務(wù)提供

泰國的衛(wèi)生服務(wù)分為3個層次：初級衛(wèi)生保健、二級醫(yī)療服務(wù)、三級醫(yī)療服務(wù)。初級衛(wèi)生保健主要通過社區(qū)衛(wèi)生中心實施，每個中心的服務(wù)人口在3 000～5 000人之間，中心的工作人員大多為3～5個，一般沒有醫(yī)生，通過護士以及志愿工作者負責(zé)提供基本治療、預(yù)防保健工作。二級醫(yī)療服務(wù)主要由社區(qū)醫(yī)院提供。社區(qū)醫(yī)院位于區(qū)（縣）一級，每個社區(qū)醫(yī)院的服務(wù)人口在5萬～10萬之間，床位100張左右。社區(qū)醫(yī)院根據(jù)床位數(shù)雇用80～170名左右的各類衛(wèi)生人員，以全科醫(yī)生為主，社區(qū)醫(yī)院提供綜合性的衛(wèi)生服務(wù)，并負責(zé)對社區(qū)衛(wèi)生中心提供技術(shù)支持；此外，還有一些私立醫(yī)院也參與提供二級醫(yī)療服務(wù)。三級醫(yī)療服務(wù)主要由省級及以上大型綜合醫(yī)院提供。省級綜合醫(yī)院病床一般在200～500張及以上，主要包括衛(wèi)生部的直屬綜合性醫(yī)院和?？漆t(yī)院、大學(xué)附屬醫(yī)院、省級綜合醫(yī)院以及大型的私立醫(yī)院等。

我國的衛(wèi)生服務(wù)提供方分為：政府（公共部門）、市場（私人部門）和第三部門［1］。政府是最重要的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供主體，我國的公立醫(yī)療機構(gòu)都是政府向公民提供衛(wèi)生服務(wù)的載體。市場是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的必要主體，而非充分主體。在我國，私立醫(yī)院是私立部門中主要的衛(wèi)生服務(wù)提供機構(gòu)，在每個地區(qū)除了有政府舉辦的公立醫(yī)院外，還有一部分私立醫(yī)療機構(gòu)，這些私立醫(yī)院也能夠提供一定的醫(yī)療服務(wù)。作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供主體的第三方，包含非政府組織與非營利組織，他能夠兼顧醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供中的效率和公平。2009～2011年新醫(yī)改提出了5項要求，促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化是其中之一。國家統(tǒng)一制定基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，從2009年起逐步向城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一提供疾病預(yù)防控制、婦幼保健、健康教育等基本公共衛(wèi)生服務(wù)。實施國家重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目，能有效預(yù)防控制重大疾病及其危險因素，并提高突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件處置能力。

1.4 中、泰新型醫(yī)療保障制度比較分析

泰國政府提出的醫(yī)療保障制度是“30泰株治愈每一種疾病”的口號，承諾建立一個全民的健康保險制度即“30泰株方案”。這個計劃實際上是一項強制性的健康保險計劃，涉及范圍除國家公務(wù)員和企業(yè)職工外的其他所有人員。其基本衛(wèi)生服務(wù)主要包括：①預(yù)防保健服務(wù)和健康促進服務(wù)，這些是免費提供的；②門診和住院服務(wù)等基本衛(wèi)生服務(wù)，這類服務(wù)需要按次數(shù)支付固定費用，即無論患者獲得的是門診服務(wù)還是住院服務(wù)每次只需交納30泰株。衛(wèi)生部下設(shè)健康保險辦公室作為“基金持有者”，并根據(jù)每個省的衛(wèi)生需要分配預(yù)算并負責(zé)監(jiān)督。項目的基金主要來源于普通稅和受益人的共付部分，其中普通稅是基金的主要來源，而受益人共付部分的資金所占比重很少。衛(wèi)生委員會對衛(wèi)生服務(wù)提供者一般采用兩種支付制度：門診服務(wù)和住院服務(wù)都實行“按人頭支付”制度或者門診采用“按人頭支付”，住院實行總額預(yù)算下的按病種付費制度?！?0泰株方案”只是泰國政府的一個過渡性政策，它的最終目的還是要把所有泰國公民強制納入到保險制度和醫(yī)療福利制度中，讓所有泰國公民都能享受這一制度的優(yōu)越性。

在中國城市實行的是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，在農(nóng)村實行新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險（簡稱“新農(nóng)合”）。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的覆蓋人群為城鎮(zhèn)職工所有用人單位，包括企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位。職工個人承擔工資總額的2%，企業(yè)負擔6%，分別記入社會統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金；個人繳納的全記入個人賬戶；企業(yè)繳納的30%納入個人賬戶，70%納入社會統(tǒng)籌基金。主要保障的是門診和住院費用，即起付線以上、封頂線以下的部分費用，起付線以下的醫(yī)療費用從個人賬戶中支付或是自付，起付線以上、最高支付額下的費用主要從統(tǒng)籌基金中支付，個人也要負擔一定的比例。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險是對城鎮(zhèn)非從業(yè)居民醫(yī)療保險作的制度安排，是以沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫(yī)療保險制度。2003年衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部、財政部共同出臺了《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》，明確把“建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度作為首要工作目標”，農(nóng)民以家庭為單位自愿參加。新農(nóng)合以補償大病為主，重在解決農(nóng)民的大額醫(yī)療費用或住院醫(yī)療費用，在經(jīng)濟條件好的地區(qū)實行大額醫(yī)療費用補助與小額醫(yī)療費用補助相結(jié)合，這一制度的實施對于緩解農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”具有十分重大的作用［2］。

2 泰國衛(wèi)生體制對我國的啟示

2.1 加大政府衛(wèi)生投入力度

我國與泰國相比，無論是政府衛(wèi)生支出總額還是人均衛(wèi)生支出額度都較低，這提醒我國政府應(yīng)大力加強對衛(wèi)生的投入力度，尤其是對農(nóng)村衛(wèi)生系統(tǒng)的投入，不斷提高政府衛(wèi)生支出占政府總支出的比重。為此，我國政府可以加強對基層預(yù)防、保健和基本醫(yī)療的投入力度，健全基層衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，特別應(yīng)在人力培養(yǎng)等方面制定保障政策；同時，可以引入市場機制，鼓勵社會資本興辦醫(yī)療機構(gòu)，促進衛(wèi)生投入多元化格局的實現(xiàn)。

2.2 合理分配衛(wèi)生資源

通過中、泰衛(wèi)生資源現(xiàn)狀的對比可以得出，衛(wèi)生機構(gòu)的設(shè)置，首先要以滿足城鄉(xiāng)居民的衛(wèi)生服務(wù)需求為目的，并在此基礎(chǔ)上再規(guī)劃社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）以上的衛(wèi)生機構(gòu)。要改革傳統(tǒng)的衛(wèi)生人力和醫(yī)院床位的配置方法，根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展的水平和居民衛(wèi)生服務(wù)的實際需求及變化趨勢確定配置標準，最高限額不得超過居民衛(wèi)生服務(wù)的實際需求。衛(wèi)生設(shè)備的配置必須與衛(wèi)生機構(gòu)層次、功能相適應(yīng)，提供應(yīng)用適宜技術(shù)和常規(guī)設(shè)備［3，4］。

2.3 加強初級衛(wèi)生保健體系的建設(shè)

泰國層次分明的初級衛(wèi)生保健體系對我國有十分重要的借鑒意義。目前，很多城市和大部分農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系尚不健全，嚴重影響我國初級衛(wèi)生保健體系發(fā)揮其應(yīng)有的作用。因此，在衛(wèi)生資源存量的調(diào)整過程中，應(yīng)明晰衛(wèi)生服務(wù)的層次，加強初級衛(wèi)生保健體系的建設(shè)。政府應(yīng)出臺相應(yīng)的政策措施、激勵機制，積極組織城鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)為居民提供預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計劃生育指導(dǎo)等綜合性衛(wèi)生服務(wù)，控制危害城鄉(xiāng)居民健康的一系列問題。

2.4 逐步建立和完善醫(yī)療保障制度

醫(yī)療保障制度的建立，特別是城鄉(xiāng)脆弱人群醫(yī)療保障制度的建立，對于社會穩(wěn)定和經(jīng)濟發(fā)展有著重要的作用。經(jīng)過幾年的發(fā)展，我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險覆蓋面仍很窄，相當一部分流動人口和少數(shù)的農(nóng)村人口沒有醫(yī)療保險。政府應(yīng)建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，真正做到“全民醫(yī)?！薄３鞘芯用窨芍鸩酵菩芯用窕踞t(yī)療保險制度和城市初級衛(wèi)生保健制度。在建立農(nóng)村醫(yī)療保障體系的同時，要將農(nóng)村醫(yī)療保障體系與農(nóng)村醫(yī)療救助體系相結(jié)合，也可以通過政府立法的形式來增強醫(yī)療保障的實施力度［5］。

2.5 完善法律制度，保障衛(wèi)生服務(wù)目標實現(xiàn)

在我國現(xiàn)行的各種制度中缺乏明確的基本衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)定，各種社會醫(yī)療保險項目覆蓋范圍也很有限，“看病難、看病貴”已成為社會最關(guān)注的問題之一，因此政府可以通過立法形式保障制度的實施。泰國的發(fā)展提示我們，完全可以在現(xiàn)有保障制度基礎(chǔ)上，通過完善保險項目、增加政府投入、立法等手段，實現(xiàn)人人享有基本衛(wèi)生服務(wù)的政策目標［6，7］。

［1］張萌，王家耀，吳建，等.我國農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)提供機制的歷史變化與問題［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2010，29（9）：13－14.

［2］高建民，周忠良，閆菊娥，等.我國基本醫(yī)療保障制度衛(wèi)生服務(wù)可及性實證研究［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2010，29（7）：6－8.

［3］張潔欣，李淼，龔勛，等.我國城鄉(xiāng)初級衛(wèi)生保健的問題及策略選擇［J］.中國社會醫(yī)學(xué)雜志，2008，25（1）：14－15.

［4］王玲，吳雯，張翔.新醫(yī)改下公立醫(yī)院戰(zhàn)略管理探討［J］.醫(yī)學(xué)與社會，2010，23（6）：48－50.

［5］王燕，韓東，楊洪，等.新時期農(nóng)村初級衛(wèi)生保健事業(yè)發(fā)展的思考［J］.中國初級衛(wèi)生保健，2007，21（1）：2－4.

［6］翟鐵民，張曉.泰國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)籌資研究［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2008，（6）：19－20.

［7］許夢博，任倩倩.新醫(yī)改方案的內(nèi)容解析及其對策思考［J］.醫(yī)學(xué)與社會，2010，23（4）：61－63.