全程護(hù)理模式對冠心病合并糖尿病介入治療患者生活質(zhì)量及心血管不良事件的影響

曹癸蘭， 梁靜， 陶寶明

冠心病是危害人類健康的頭號殺手，其發(fā)病率呈不斷上升趨勢［1］。糖尿病患者冠心病的發(fā)病率是普通人群的2～4倍，其中2型糖尿病患者3/4死于冠心?。?］。雖然目前臨床上廣泛運(yùn)用冠脈介入治療（percutaneouscoronary intervention，PCI）作為冠心病的有效治療手段，但介入治療只能快速緩解癥狀，不能阻止動脈粥樣硬化的病理過程［3］。尤其合并糖尿病的患者冠狀動脈病變更為復(fù)雜，累及范圍廣且程度重［4］。介入術(shù)后如果不積極控制危險因素，冠狀動脈的支架部位甚至其余血管仍有狹窄的可能，還會引起心絞痛或心肌梗死。我科通過對冠心病合并糖尿病的介入治療患者進(jìn)行入院－住院－出院－院外全程跟蹤式護(hù)理干預(yù)模式，延伸健康教育，定期監(jiān)測血糖，督導(dǎo)其遵醫(yī)行為，提高了患者的生活質(zhì)量，減少了心血管不良事件的發(fā)生率，其效果顯著。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2010年1月～2011年1月，在我院心內(nèi)科住院的冠心病合并糖尿病患者239例，均符合WHO冠心病和糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中行介入術(shù)患者147例，將其按照入院編號隨機(jī)分為：①觀察組73例，男65例，女8例；年齡39～73歲，平均（58.19±5.34）歲；心肌梗死型21例，心絞痛型31例，無癥狀型12例，其他型9例。②對照組74例，男67例，女7例；年齡41～71歲，平均（59.17±6.13）歲；心肌梗死型19例，心絞痛型33例，無癥狀型15例，其他型7例。兩組患者在性別、年齡、文化程度、既往住院次數(shù)、病程、病情嚴(yán)重程度、經(jīng)濟(jì)狀況等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 全程護(hù)理模式 入院時兩組患者均行入院介紹，通過入院評估，了解其生活方式、疾病知識知曉率。對照組在住院期間給予常規(guī)護(hù)理及健康教育，鼓勵患者參加健康教育講座。出院前行口頭出院指導(dǎo)，不定期隨訪。觀察組除了給予常規(guī)護(hù)理，根據(jù)患者的生活方式、病情及需求制定詳細(xì)的健康教育計劃，因人施教，每天進(jìn)行針對性健康教育1～2次并反饋效果；出院前進(jìn)行全面評估，給予系統(tǒng)化書面指導(dǎo)并發(fā)放健康教育手冊；出院后由管床護(hù)士通過電話、手機(jī)短信和網(wǎng)絡(luò)、書信及選擇性家庭訪視，與患者保持聯(lián)系，進(jìn)行1年的院外跟蹤隨訪，指導(dǎo)患者院外生活方式的調(diào)節(jié)，督導(dǎo)用藥及健康行為的建立，定期監(jiān)測血糖，預(yù)約來院復(fù)查。出院后前3個月每1～2周隨訪1次，3個月后每月隨訪1次。科室建立患者健康檔案及隨訪登記本，記錄患者用藥情況、血糖控制、并發(fā)證及復(fù)發(fā)情況。

1.2.2 評價工具及指標(biāo) ①分別于出院后1個月和1年，應(yīng)用自行設(shè)計的調(diào)查問卷調(diào)查兩組患者的遵醫(yī)行為。調(diào)查表內(nèi)容主要包括正確用藥、堅持運(yùn)動、合理飲食、戒煙限酒、情緒控制、自我監(jiān)測、定期復(fù)查等方面。完全遵從得3分，部分遵從得2分，遵從性差得1分，得分≥18分為遵醫(yī)行為達(dá)標(biāo)。通過每月定期門診復(fù)查，評價療效及病情，了解患者是否發(fā)生新的危險因素或心血管不良事件。②1年后采用冠心病專用的西雅圖心絞痛調(diào)查量表（SAQ）［5］評估兩組患者的生活質(zhì)量。該量表具有良好的重復(fù)信度、內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度和反應(yīng)度［6］。量表共5個因子19個項目，分別為軀體活動受限程度、心絞痛穩(wěn)定情況、心絞痛發(fā)作情況、治療滿意程度、疾病主觀感受，總分為100分，分5個等級，評分越高，表明患者的機(jī)體功能狀態(tài)與生活質(zhì)量越好。

1.2.3 調(diào)查方法 由研究者及經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查人員進(jìn)行問卷調(diào)查，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，由被調(diào)查者逐項認(rèn)真填寫，當(dāng)場發(fā)放，當(dāng)場收回。1個月后發(fā)出調(diào)查問卷147份，回收147份，有效回收率100%；1年后發(fā)出調(diào)查問卷147份，回收145份，其中觀察組回收73份，對照組回收72份，2例失訪。兩組有效回收率分別為100%和97.3%。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有資料輸入計算機(jī)，采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 出院1個月和1年后兩組患者遵醫(yī)行為比較

出院1個月后，全程干預(yù)組和對照組各項遵醫(yī)率均在80%以上，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗(yàn)，差異無顯著意義（P＞0.05）；出院1年后，全程干預(yù)組遵醫(yī)率顯著高于對照組（P＜0.01）。見表1。

表1 全程護(hù)理干預(yù)1個月和1年后兩組患者遵醫(yī)行為情況比較 n（%）

2.2 1年后兩組患者生活質(zhì)量總分及各因子得分比較

1年后，兩組患者生活質(zhì)量總分及各因子得分，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗(yàn)差異具有顯著意義（P＜0.001）。全程干預(yù)組活動受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)及發(fā)作情況、治療滿意程度及疾病主觀感受等方面明顯優(yōu)于對照組。見表2。

表2 全程護(hù)理干預(yù)1年后兩組患者生活質(zhì)量總分及各因子得分比較 ±s

表2 全程護(hù)理干預(yù)1年后兩組患者生活質(zhì)量總分及各因子得分比較 ±s

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2.3 1年后兩組患者心血管不良事件發(fā)生率比較

出院1年后，兩組患者心血管不良事件的發(fā)生率經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗(yàn)，差異有顯著意義（P＜0.01）。全程干預(yù)組，尤其介入術(shù)后再狹窄、心絞痛、心力衰竭等心血管不良事件的發(fā)生情況明顯優(yōu)于對照組。見表3。

表3 全程護(hù)理干預(yù)1年后兩組患者心血管不良事件發(fā)生率比較 n（%）

3 討論

冠心病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后與生活方式密切相關(guān)。雖然目前介入術(shù)因其創(chuàng)傷性小、療效顯著而廣泛運(yùn)用于冠心病的治療，使更多的冠心病患者獲益。但介入治療只能解決大血管的血流問題，對微循環(huán)的影響很小，對冠狀動脈粥樣硬化的病理過程無明顯影響。術(shù)后患者仍需通過控制危險因素、改善不良生活方式來緩減心臟病的進(jìn)程。尤其是合并糖尿病的冠心病患者，術(shù)后如不積極控制血糖及改變生活方式，其發(fā)生率和死亡率將明顯增加。因?yàn)殚L期高血糖可改變血管壁的物理性質(zhì)，妨礙脂質(zhì)的正常代謝，加速動脈粥樣硬化的形成［7］。有文獻(xiàn)報道，冠心病合并糖尿病患者冠狀動脈彌漫性病變比例明顯高于無糖尿病患者，同時，該類患者斑塊破裂和血栓形成的發(fā)生率也更高［8，9］。對此類患者行介入術(shù)雖能有效提高糖尿病的療效和安全性，改善患者生命質(zhì)量，但糖尿病是介入術(shù)后再狹窄的危險因素［10，11］。此類患者實(shí)施介入術(shù)后比單純冠心病患者實(shí)施介入術(shù)后的再狹窄發(fā)生率更高，其心血管事件的發(fā)生率亦要比無糖尿病者高。因此，對該類患者積極干預(yù)開展全程健康指導(dǎo)及監(jiān)測，對防止冠心病的進(jìn)一步發(fā)展及改善預(yù)后有重要意義。

有調(diào)查顯示，冠心病介入治療患者普遍缺乏危險因素的相關(guān)知識［12］。很多患者認(rèn)為做了介入治療就等于治好了冠心病，知識缺乏及錯誤認(rèn)知均會影響患者遵醫(yī)行為及改變不良生活方式的積極性。本研究顯示，全程干預(yù)組和對照組患者在出院后1個月各項行為遵醫(yī)率均在80%以上，說明兩組患者在短期內(nèi)均能很好地遵守醫(yī)囑。而在出院1年后，兩組患者出現(xiàn)明顯差異，全程干預(yù)組遵醫(yī)行為和生活質(zhì)量明顯高于對照組，再狹窄及心血管不良事件發(fā)生率明顯低于對照組。說明隨著時間的推延，如沒有醫(yī)護(hù)人員的持續(xù)跟蹤指導(dǎo)，患者對醫(yī)生護(hù)士的囑咐逐漸淡忘，遵醫(yī)行為逐漸變差。而對介入術(shù)患者實(shí)施從住院－出院－院外的全程跟蹤式護(hù)理干預(yù)模式，通過各種方式與患者保持聯(lián)系，確保健康教育的連續(xù)性、完整性和重復(fù)性，指導(dǎo)其正確服藥、堅持鍛煉、飲食調(diào)理、血糖監(jiān)測及危險因素的控制，定期復(fù)查及自我病情監(jiān)測等，能增強(qiáng)患者信心，充分調(diào)動其內(nèi)在積極因素，提高患者對疾病的認(rèn)知水平，有利于督促患者改變不良生活方式，提高遵醫(yī)行為，有效地控制血糖及各種危險因素，從而預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，減少再狹窄及心血管不良事件的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。

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