新醫(yī)改進(jìn)程中老年衛(wèi)生保健服務(wù)相關(guān)問題研究

峗怡， 賀加

1 新醫(yī)改時(shí)期老齡化健康問題發(fā)展態(tài)勢(shì)與衛(wèi)生戰(zhàn)略儲(chǔ)備需求

中國(guó)面臨嚴(yán)重的人口老齡化趨勢(shì)，《2008年民政事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)報(bào)告》顯示，截至2008年底，全國(guó)65歲及以上人口占全國(guó)總?cè)丝诘?.3%，60歲及以上人口約占全國(guó)總?cè)丝诘?2%，大城市、經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)老齡化狀況更為明顯。聯(lián)合國(guó)《2008千年發(fā)展目標(biāo)報(bào)告》預(yù)計(jì)，21世紀(jì)40年代后期將形成老齡人口高峰平臺(tái)，屆時(shí)中國(guó)每3或4人中就有1名老年人。老年健康問題成為未來決定全民健康狀況的重要部分，而實(shí)現(xiàn)全民健康和全面健康的需求已成為我國(guó)人口健康領(lǐng)域的六大戰(zhàn)略需求之一［1］。與之對(duì)應(yīng)的中國(guó)老年健康政策保障形勢(shì)將更加嚴(yán)峻，中國(guó)即將從“人口紅利”向“人口負(fù)債”轉(zhuǎn)折，生育率低、人口結(jié)構(gòu)老化、農(nóng)村老齡問題加劇，社會(huì)及家庭養(yǎng)老負(fù)擔(dān)加重、社保供求矛盾等問題將更為突出，如果現(xiàn)階段的衛(wèi)生政策規(guī)劃未能充分滿足人口老化的儲(chǔ)備需要，對(duì)我國(guó)今后的政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展都將產(chǎn)生深遠(yuǎn)的負(fù)面影響。就國(guó)際趨勢(shì)而言，許多國(guó)家積極開展人口老年化的應(yīng)對(duì)性研究，如美國(guó)政府為了預(yù)備人口老齡化，早在20世紀(jì)90年代就進(jìn)行了一個(gè)全國(guó)性的老年長(zhǎng)期照顧及個(gè)案管理的研究［2］。雖然《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》作為綱領(lǐng)性文件，為保障老齡健康問題預(yù)留了改革空間，但在積極探索如何建立“老有所醫(yī)、病有所養(yǎng)”的衛(wèi)生保障服務(wù)體系方面，尚缺乏更為細(xì)致的政策規(guī)劃。

2 從社會(huì)醫(yī)學(xué)角度分析我國(guó)老齡健康問題的改革需求

2.1 老齡健康問題是涉及多層面的復(fù)雜問題

“老齡化社會(huì)”的快速發(fā)展趨勢(shì)，必然會(huì)引發(fā)國(guó)家疾病負(fù)擔(dān)、籌資與投資格局的改變，而本著“人終究會(huì)老去”這一不可逆轉(zhuǎn)的規(guī)律，要滿足全體國(guó)民的安全感，實(shí)現(xiàn)社會(huì)和諧、公正的發(fā)展，必然要對(duì)老齡人口的健康問題予以足夠重視。從某種層面而言，社會(huì)也需要老年人口（特別是具有專業(yè)技術(shù)的老年人如老中醫(yī)）的文化傳遞和經(jīng)驗(yàn)傳承。從人口學(xué)角度而言，過去的人口控制政策使得現(xiàn)今老年撫養(yǎng)比低下，城市化、家庭養(yǎng)老功能的逐漸喪失，加大了社會(huì)養(yǎng)老問題的難度。從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)而言，老年人口醫(yī)療費(fèi)用耗費(fèi)更多而收入更低，更容易陷入“因病致貧，因貧致病”的惡性循環(huán)中。有研究表明，老年人的發(fā)病率、住院率遠(yuǎn)高于青壯年，老齡人口消費(fèi)的醫(yī)療衛(wèi)生資源一般是年輕人的3～5倍［3］。從老齡倫理來看，中華傳統(tǒng)有根深蒂固的孝文化和尊老的道德傳統(tǒng)，現(xiàn)今老齡健康倫理問題更是涉及范圍廣泛，包括老齡歧視與老齡霸權(quán)的代際公正問題、養(yǎng)老倫理、善終倫理等，以及老年倫理的社會(huì)效能化問題［4］。

2.2 老齡衛(wèi)生服務(wù)保健、醫(yī)保提供和利用現(xiàn)狀堪憂

我國(guó)老年人看病貴、看病難的現(xiàn)象比其他年齡組人群更甚，老年衛(wèi)生服務(wù)有更明顯的城鄉(xiāng)差距。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，影響老年人就診率的主要因素為年齡、職業(yè)狀況、就診距離及健康狀況［5］。除了醫(yī)療服務(wù)可及性差等障礙外，老年人還面臨醫(yī)務(wù)人員態(tài)度不耐煩、保險(xiǎn)報(bào)賬手續(xù)繁雜、審核過嚴(yán)等社會(huì)性“老年歧視”問題。

2.3 老年衛(wèi)生服務(wù)的社會(huì)支持性系統(tǒng)匱乏

我國(guó)老齡健康照護(hù)需求面臨很突出的問題是社會(huì)外維支持系統(tǒng)的缺乏。相比之下，美國(guó)各地包括企業(yè)、銀行、保險(xiǎn)業(yè)、大學(xué)等多種機(jī)構(gòu)都提供養(yǎng)老者支援服務(wù)，以支持小組、老人日間護(hù)理中心等形式展開，能降低員工請(qǐng)假頻率，并使其無憂慮地工作［2］。我國(guó)正處于新醫(yī)改醫(yī)藥、公衛(wèi)體系的構(gòu)建和完善中，面向老年人群的專業(yè)醫(yī)療照護(hù)資源就更為匱乏，缺乏其他專業(yè)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)以外的社會(huì)性支持機(jī)構(gòu)補(bǔ)充，患病老人只能由家屬或聘請(qǐng)社會(huì)人員進(jìn)行看護(hù)，這直接加重了老年人家庭的經(jīng)濟(jì)和心理雙重負(fù)擔(dān)。

3 老齡健康問題改革的可行性分析

健康經(jīng)濟(jì)學(xué)提供的3個(gè)“產(chǎn)出”指標(biāo)包括醫(yī)療技術(shù)、公眾健康水平和醫(yī)療享有權(quán)，任何一個(gè)指標(biāo)的考量都必須從稀缺資源配置的公平性和有效性出發(fā)［6］。在我國(guó)有限醫(yī)療資源的前提下，老年健康保健的政策規(guī)劃和資源分配對(duì)衡量國(guó)家整體健康產(chǎn)出有重要的意義。

從另一個(gè)層面而言，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)必須要從生命過程的角度去推行，在發(fā)展“積極老年”（WHO，2007）的社會(huì)里，醫(yī)療、健康與社會(huì)服務(wù)應(yīng)結(jié)合在一起，既有成本效益而且又容易被使用［2］。緩解老年人群看病貴、看病難的問題，為老年常見病、多發(fā)病提供健全的社區(qū)全科服務(wù)，符合新醫(yī)改逐步實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的目標(biāo)。筆者對(duì)改革可能面臨的利益集團(tuán)進(jìn)行分析，可得出現(xiàn)實(shí)環(huán)境下，老年健康衛(wèi)生保健服務(wù)的改革具有可行性。見表1。

表1 開展我國(guó)老年健康衛(wèi)生保健服務(wù)的利益集團(tuán)分析

4 面向中國(guó)老齡化社會(huì)，新醫(yī)改實(shí)踐及未來政策設(shè)計(jì)需要探索的問題

4.1 需要制定保障政策執(zhí)行的法律依據(jù)

許多國(guó)家通過立法，對(duì)老年衛(wèi)生保健制定了一些規(guī)劃和制度，尤其是歐美、日本等老齡化程度較高的國(guó)家，包括法國(guó)的家庭療養(yǎng)法、美國(guó)的國(guó)家照顧制乃至奧巴馬新醫(yī)改法案、日本的老年保健法等［7］。雖然我國(guó)1996年已制定《老年人權(quán)益保障法》，但對(duì)老年醫(yī)療衛(wèi)生的社會(huì)保障問題僅是籠統(tǒng)地規(guī)定“國(guó)家建立多種形式的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障老年人的基本醫(yī)療需要”，并無更細(xì)致的實(shí)施性意見，我國(guó)迫切需要對(duì)老年健康保障問題作深層次的法律探討。

4.2 設(shè)計(jì)更有效能的老年醫(yī)療費(fèi)用運(yùn)行機(jī)制

哈佛大學(xué)紐豪斯教授采用定化、數(shù)值化的方法，計(jì)算出了影響國(guó)家醫(yī)療費(fèi)上漲所造成的5個(gè)可疑因素，發(fā)現(xiàn)人口老齡化是影響一個(gè)國(guó)家醫(yī)療費(fèi)用上漲的首位因素［8］。如何進(jìn)行有效能的醫(yī)療籌資、費(fèi)用控制是很多國(guó)家的難題，我國(guó)可借鑒美國(guó)老年保健計(jì)劃（Medicare），該計(jì)劃已經(jīng)歷經(jīng)多次改革，主要圍繞高昂費(fèi)用的控制與老年衛(wèi)生保健福利的范圍進(jìn)行博弈。但美國(guó)社會(huì)保障科學(xué)院的一項(xiàng)研究表明，社會(huì)對(duì)老年人的關(guān)懷立場(chǎng)并沒有隨著時(shí)間的推移而改變［9］，按照最新的奧巴馬新醫(yī)改計(jì)劃，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和相關(guān)利益集團(tuán)將共同參與成本削減計(jì)劃，降低美國(guó)老年人健康照顧費(fèi)用增長(zhǎng)率問題，減少M(fèi)edicare項(xiàng)目下的濫付費(fèi)用，擴(kuò)大老年健康保健制度信托基金的償付能力［10］。如何在實(shí)現(xiàn)節(jié)省老年醫(yī)療費(fèi)用成本的同時(shí)，保持較高的醫(yī)療品質(zhì)，也將是中國(guó)應(yīng)對(duì)老年化儲(chǔ)備所必須考慮的問題。

4.3 創(chuàng)新老年病社區(qū)服務(wù)方式

我國(guó)社區(qū)照料服務(wù)需求迅速增加，就世界發(fā)展趨勢(shì)而言，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)也是老年人群獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生保健的基礎(chǔ)，但中國(guó)老年人對(duì)社區(qū)照料的“服務(wù)需求”和“已利用的服務(wù)”之間存在著很大差距［11］。雖然國(guó)內(nèi)較多文獻(xiàn)都從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)角度對(duì)我國(guó)老年服務(wù)進(jìn)行規(guī)劃設(shè)計(jì)，但是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的政策和實(shí)踐，卻顯示出老年衛(wèi)生保健策略不明確、資源缺乏和協(xié)調(diào)不力等問題［12］。澳大利亞開展多種形式的老年保健服務(wù)值得我國(guó)借鑒，包括“家庭與社區(qū)照護(hù)項(xiàng)目”、“社區(qū)老年照護(hù)服務(wù)包”、護(hù)理之家、老年公寓服務(wù)、醫(yī)院提供的社區(qū)老年照護(hù)服務(wù)等正式服務(wù)，以及家庭、朋友和鄰里提供的非正式服務(wù)［13］。我國(guó)單一薄弱的社區(qū)老年衛(wèi)生服務(wù)與澳洲多樣化的服務(wù)有一定的差距，可以看出，社會(huì)參與互動(dòng)式程度高的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能較大程度地滿足多樣化的老年需求。

4.4 改變老齡疾病心理和社會(huì)認(rèn)知

隨著生物－心理－社會(huì)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，老年疾病的照護(hù)已不再是疾病觀下的傳統(tǒng)認(rèn)知，也應(yīng)綜合來自地方道德文化、家庭倫理關(guān)系乃至人生安頓方面的考慮。老年人因身體機(jī)能的衰退或失能，而與外界互動(dòng)機(jī)會(huì)減少、逐漸被社會(huì)隔離、邊緣化，在疾病狀態(tài)下更容易引發(fā)不良心理認(rèn)知。如何開展日常心理照護(hù)與緊急情況下的心理救援，乃至改變社會(huì)性“老年歧視”，實(shí)現(xiàn)“積極老年”的目標(biāo)，還將涉及到文化教育對(duì)社會(huì)認(rèn)知的改變。

4.5 公私合營(yíng)打造健康的社區(qū)老年衛(wèi)生保健服務(wù)產(chǎn)業(yè)

雖然新醫(yī)改的國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目有老年人保健的相關(guān)內(nèi)容，但主要體現(xiàn)的是政府辦醫(yī)的單一模式。而從國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)投資格局來看，跨國(guó)醫(yī)藥和中國(guó)本土醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)界已提早準(zhǔn)備，積極探索介入衛(wèi)生保健服務(wù)，比如太極“糖尿病之家”就是私營(yíng)資本介入基本公共衛(wèi)生服務(wù)的典型案例，通過糖尿病藥“太羅”的營(yíng)銷模式，由企業(yè)聘請(qǐng)醫(yī)療專家為會(huì)員定期提供運(yùn)動(dòng)、飲食、醫(yī)藥保健的系統(tǒng)指導(dǎo)服務(wù)。該模式扎根社區(qū)，依靠企業(yè)資本的介入，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)醫(yī)藥體制下政府主導(dǎo)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的職能缺位與資源有限等問題。與醫(yī)藥企業(yè)合作，鼓勵(lì)其實(shí)現(xiàn)更多非營(yíng)利性功能，可以成為探索多元、優(yōu)質(zhì)、便利的老年衛(wèi)生保健服務(wù)的重要思路。

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