單絲檢查失效，糖尿病足預(yù)防該怎么辦——預(yù)防糖尿病患者足底潰瘍隨機(jī)試驗(yàn)的系統(tǒng)評價

豐塞卡 等

單絲檢查失效，糖尿病足預(yù)防該怎么辦
——預(yù)防糖尿病患者足底潰瘍隨機(jī)試驗(yàn)的系統(tǒng)評價

豐塞卡 等

糖尿病患者的足部潰瘍可以繼發(fā)感染，導(dǎo)致截肢，其醫(yī)療費(fèi)用昂貴，因而預(yù)防糖尿病足成為美國糖尿病協(xié)會（ADA）的重要目標(biāo)。為了評價各種干預(yù)對糖尿病足的預(yù)防作用，我們回顧了所有預(yù)防糖尿病足部潰瘍的隨機(jī)臨床試驗(yàn)（RCT），并通過現(xiàn)有的評價體系對各項(xiàng)試驗(yàn)的有效性及科學(xué)性進(jìn)行評價。僅檢索到13項(xiàng)RCT。所有RCT都納入二級預(yù)防，或者混合納入一級以及二級預(yù)防。大部分試驗(yàn)的樣本量較小，科學(xué)性差，且陰性結(jié)果試驗(yàn)的科學(xué)性多優(yōu)于陽性結(jié)果的試驗(yàn)。在所有預(yù)防糖尿病足的干預(yù)方法中，只有足部溫度指導(dǎo)下的回避治療（avoidance therapy）在RCT中獲得有益證據(jù)，盡管此法還需要在不同人群中進(jìn)一步驗(yàn)證。目前所有的觀察僅在高危人群中進(jìn)行，上述干預(yù)對普通糖尿病人群的益處不詳。

簡介

糖尿病足部潰瘍是引起患者痛苦、消耗巨額醫(yī)療資源的罪魁禍?zhǔn)住Ｌ悄虿』颊叩慕K生足部潰瘍發(fā)生率高達(dá)25%，年足部潰瘍發(fā)生率高達(dá)2%。糖尿病相關(guān)的多種因素，諸如周圍神經(jīng)病變、周圍血管病變（PVD）、足部畸形、吸煙等，與常規(guī)因素相互參雜，作用于糖尿病足部潰瘍的發(fā)展過程。在幾項(xiàng)橫斷面及回顧性研究中，PVD和周圍神經(jīng)病變的患者足部潰瘍的發(fā)病率高達(dá)40%。然而，并沒有研究闡明各因素的單一致糖尿病足作用。本文評價的主要對象是預(yù)防神經(jīng)病變及對單絲測量無感覺的糖尿病患者發(fā)生足部潰瘍的臨床試驗(yàn)。

診斷周圍神經(jīng)病變的有無與程度并預(yù)測糖尿病足部潰瘍發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的生理測試有如下幾項(xiàng)：1）單絲法 患者對5.07(10g) Semmes-Weinstein (SWM)單絲纖維的感覺；2）震動感覺閾值；3）音叉感覺；4）正式的神經(jīng)傳導(dǎo)試驗(yàn)。盡管神經(jīng)病變程度可以預(yù)測足部潰瘍發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，但是一旦神經(jīng)病變發(fā)生，足部潰瘍的預(yù)防仍是一大挑戰(zhàn)。SWM單絲法已在臨床上廣泛應(yīng)用于糖尿病神經(jīng)病變的篩查診斷、識別無感覺足、預(yù)測足潰瘍，但是對于已經(jīng)失去單絲感覺的患者重復(fù)單絲測量并不能提供更多的信息。大部分單絲無感覺的患者，會被建議進(jìn)行預(yù)防性足部護(hù)理，穿著特殊的鞋子，除此之外，沒有其他更積極更有針對性的處理。對單絲無感覺足進(jìn)一步分層，預(yù)測足部潰瘍發(fā)生，并研究制定出有效的預(yù)防方法，是一項(xiàng)非常有價值的工作。

本文的目的在于系統(tǒng)評價以預(yù)防糖尿病足潰瘍?yōu)槟繕?biāo)的隨機(jī)臨床對照試驗(yàn)。僅預(yù)測糖尿病足發(fā)生可能性和治療現(xiàn)有潰瘍的試驗(yàn)均未被納入評價范圍。

試驗(yàn)設(shè)計(jì)和方法

我們對描述或回顧以預(yù)防高危人群糖尿病足發(fā)生為主要目標(biāo)的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行檢索，同時對相關(guān)綜述的引用文獻(xiàn)也進(jìn)行篩查。一級預(yù)防和二級預(yù)防（有過足部潰瘍病史者）被納入評價范圍。在Medline和Pubmed中檢索從1960年1月至2010年4月30日發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，以“糖尿病”、“足”、“潰瘍”聯(lián)合作為檢索詞。同時還在考克蘭圖書館的臨床試驗(yàn)版塊、ClinicalTrials.gov、國際臨床試驗(yàn)注冊登記平臺、谷歌數(shù)據(jù)庫，以同樣的檢索條件進(jìn)行檢索。未發(fā)表的注冊試驗(yàn)，如果其試驗(yàn)設(shè)計(jì)、結(jié)果以及有效性標(biāo)準(zhǔn)是確定的，也納入分析范圍。非隨機(jī)試驗(yàn)中的前瞻性觀察研究以及病例對照研究都不在本文討論范圍。首次檢索由Y.A.（作者名字）完成，檢索的完整性由V.F.（作者名稱）審核。隨后，這兩名作者（Y.A.和V.F.）單獨(dú)對符合要求的文章分別進(jìn)行分析。所有的試驗(yàn)均按照由Verhagen等人最初描述的Amsterdam/ Maastricht consensus list（10/5/2）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評價，再按照Cochrance commentaries system對試驗(yàn)進(jìn)一步分析。對試驗(yàn)的質(zhì)量和偏倚風(fēng)險(xiǎn)的評估方法均遵循Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Intervention Version 5.0.2中的指導(dǎo)建議。所有作者都對最終選入評價的試驗(yàn)的分級評分進(jìn)行了審核。臨床試驗(yàn)的質(zhì)量分級原則見表1。所有的項(xiàng)目被評價為是（+）、否（-）、難以確定（？）、無法評價（N），最終得分為評為“是”的項(xiàng)目數(shù)之和?；诒疚牡哪康?，所有試驗(yàn)的質(zhì)量評價得分均以A/B/C表示，從而顯示試驗(yàn)的真實(shí)價值。具體項(xiàng)目的證據(jù)必須被申明或明確表述才能考慮評價為“是”（例如，判斷事件終點(diǎn)的醫(yī)師必須申明自己對分組不知情）。

表1. 臨床試驗(yàn)評價標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)果

首次在Pubmed聯(lián)合“糖尿病”“足”“潰瘍”檢索得到2,014篇文獻(xiàn)。在閱讀所有的文獻(xiàn)摘要（或必要時全文）后，最終篩選出與本文目的相關(guān)的14篇回顧性研究和11項(xiàng)以糖尿病足部潰瘍一級或二級預(yù)防為終點(diǎn)的RCT。在ClinicalTrials. g o v(K.R.H i g g i n s,L.A.L a v e r y,K.A. Athanasiou,D.R.Lanctot, G.P.Costantinidis, C.M.Agrawal, and R.G.Zamorano,personal communication)進(jìn)行同樣的檢索，發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)不重復(fù)的隨機(jī)對照試驗(yàn)。在Cochrane database以及Google search中未發(fā)新的研究或文章。在綜述的引文中未找到新的相關(guān)文獻(xiàn)。所有檢索得到的RCT中有四項(xiàng)患者教育和強(qiáng)化監(jiān)測的研究，三項(xiàng)關(guān)于治療鞋與鞋墊的研究，一項(xiàng)關(guān)于骨清創(chuàng)的研究，一項(xiàng)關(guān)于跟腱延長術(shù)（ALT）的研究，以及三項(xiàng)關(guān)于溫度指導(dǎo)下的回避治療研究。這些RCT都不是真正意義上的一級預(yù)防試驗(yàn)。有的試驗(yàn)對象僅為有過足部潰瘍病史的患者，還有的是各種組合的高危人群（神經(jīng)病變合并足部畸形、足潰瘍史或截肢史）。

表2展示的是所有試驗(yàn)各評價項(xiàng)目的分析結(jié)果。由于這些試驗(yàn)測量的都是二進(jìn)制數(shù)據(jù)，因此C2無法評價。大部分試驗(yàn)都對手術(shù)或以藥物為基礎(chǔ)的干預(yù)進(jìn)行描述，所以B4也不進(jìn)行評價。所有試驗(yàn)患者知曉自己的分組（A5）。（此處的字母和數(shù)字均出自表1）。

加強(qiáng)患者教育和監(jiān)護(hù)

Malone等的試驗(yàn)納入了203名有足部感染、潰瘍或截肢史的患者，不包括需要急診處理的患者。強(qiáng)化組的患者多接受1小時的教育。主要終點(diǎn)為截肢、復(fù)發(fā)潰瘍以及足部感染。隨訪方式包括電話隨訪、信件隨訪以及下肢檢查。作者報(bào)道患者下肢的終點(diǎn)事件發(fā)生率由28%下降至10%（未提供每例患者的分析情況），潰瘍復(fù)發(fā)率由15%減少至5%。該試驗(yàn)未采用盲法，未描述患者的基線特征。評分為（4.5/2.5/1）。

在Litzelman 等的試驗(yàn)中，患者進(jìn)行通常護(hù)理（未詳細(xì)定義）或多方干預(yù)，包括足部護(hù)理教育、行為要求以及常規(guī)提醒。對干預(yù)組患者提供干預(yù)的工作人員，將指導(dǎo)患者脫去鞋襪進(jìn)行足部檢查，并對患者進(jìn)行足部護(hù)理教育。這些干預(yù)的實(shí)施者同時也是終點(diǎn)事件的評價者，并對患者分組不知情。該研究的許多基線特征都未描述（神經(jīng)病變、血壓、吸煙情況），且僅有1/3篩選合格的患者參與了研究。多終點(diǎn)的分析（試驗(yàn)方案無詳細(xì)說明）未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)懲罰。盡管試驗(yàn)方案中的干預(yù)似乎促進(jìn)了患者自我保健，但是研究的陽性結(jié)果僅出現(xiàn)于嚴(yán)重足部潰瘍的亞組（P=0.05，邊緣水平），缺乏深入的描述。評分（5.5/3.5/1）。

Lincoln等將新愈合潰瘍的172名患者隨機(jī)分配至一對一的針對教育組或常規(guī)護(hù)理組。研究人員對隨機(jī)過程不知情。盡管干預(yù)組患者得到更好的足部護(hù)理，但在分組后的第6、12個月，兩組間的潰瘍復(fù)發(fā)率并無差異。該研究的評分為（5.5/3.5/1）。

McCabe等將2,001名患者隨機(jī)分至對照和指數(shù)組。指數(shù)組的患者再按照神經(jīng)病變和PVD重新分組，最終篩選出127名高危患者就診于糖尿病足門診。此項(xiàng)研究未對事件終點(diǎn)作出詳細(xì)描述，神經(jīng)病變與PVD的患者例數(shù)不明，未明確表達(dá)干預(yù)者和終點(diǎn)評價者是否對分組知情，數(shù)據(jù)分析的統(tǒng)計(jì)方法不明。得出的試驗(yàn)結(jié)果為，大截肢率減少，小截肢和潰瘍率發(fā)生無差異。評分（2/1.5/0）。

一是全面深化水利改革。深化水利審批制度改革，理清各級各部門的權(quán)利和責(zé)任清單，切實(shí)提高審批效能。完善水利投融資機(jī)制，吸引更多的社會資金投入水利建設(shè)。積極探索公益性水利項(xiàng)目的市場引入機(jī)制，探索通過政府采購服務(wù)方式解決水利工程管養(yǎng)難題。健全民生水利工程建設(shè)督導(dǎo)機(jī)制，切實(shí)加快建設(shè)進(jìn)度。

治療鞋與鞋墊

Uccioli等的研究為小樣本（69例）前瞻性多中心試驗(yàn)，試驗(yàn)對象為有過足部潰瘍病史的患者?；颊呓惶妫ǚ请S機(jī)）分組，分別穿著自己原有的鞋子或治療鞋?；€特征的描述差，干預(yù)者對分組知情。隨訪1年后，報(bào)道潰瘍發(fā)生率顯著降低（27.7%vs58.3%）。該研究評分很低，僅（3/1/1）。

Reiber等報(bào)道了為期2年的RCT結(jié)果，樣本例數(shù)400，試驗(yàn)患者既往有全層皮損史，或曾患需抗生素治療的足部感染，排除嚴(yán)重足畸形。試驗(yàn)對象隨機(jī)分成三組：兩種不同類型的治療鞋墊或患者自己平常的鞋子。文章中對皮損的定義不清，且皮損一詞并沒有一個廣泛認(rèn)可的定義。試驗(yàn)終點(diǎn)的描述有些模棱兩可：“新發(fā)生的皮損面積擴(kuò)大或破損更深，并在30天內(nèi)不愈合?！?63名符合條件的患者僅有400名參與研究。該研究的對象本應(yīng)是高危人群，但半數(shù)研究對象沒有神經(jīng)病變（僅58%的患者對SWM單絲無感覺），這可能是總體潰瘍復(fù)發(fā)率較低的原因。干預(yù)者對分組不知情。各組患者基線特征類似，退組率16.5%。除開上述的問題，該試驗(yàn)設(shè)計(jì)優(yōu)秀，評分（8/3/1）。三組間患者足潰瘍發(fā)生率無差異。

另一項(xiàng)在ClinicalTrials.gov.檢索得到的有關(guān)足部穿著的研究中，Lavery等人進(jìn)行了一項(xiàng)由國家衛(wèi)生研究院贊助多中心RCT。299名有嚴(yán)重神經(jīng)病變或足部潰瘍史甚至截肢史的患者參與了該項(xiàng)研究。將穿著降低剪切力的特殊鞋墊與傳統(tǒng)治療相比較，傳統(tǒng)治療包括加深的護(hù)理鞋、垂直減壓鞋墊、足療師、神經(jīng)病變評估、糖尿病教育和血管評估等。研究使用的特殊鞋墊，其中間層由兩層粘著材料與兩層低摩擦材料組合構(gòu)成，能使剪切力的峰值降低57%（不是垂直壓力）。與其他三種無低摩擦材料的多粘著層鞋墊相比，研究用的特殊鞋墊使有足部潰瘍史患者（危險(xiǎn)分層3）的潰瘍復(fù)發(fā)率相對減少了90%（13/38vs1/40）。所以，對至少有一次足潰瘍史的患者，在減少足部垂直壓力的基礎(chǔ)上進(jìn)一步減少剪切力，能夠降低90%以上的潰瘍復(fù)發(fā)率。而在無足部潰瘍史的患者中，此種鞋墊的使用未能降低潰瘍發(fā)生率。得分（6/3.5/1）。

表2 預(yù)防足部潰瘍方法試驗(yàn)的評價

清創(chuàng)

僅有一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)探討了手術(shù)骨清創(chuàng)對潰瘍復(fù)發(fā)的效果，樣本例數(shù)43。作者聲稱骨清創(chuàng)使得足部潰瘍例數(shù)從8減少到3（P＜0.01）。該試驗(yàn)樣本量小，未實(shí)施盲法，符合終點(diǎn)的分析未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)懲罰，評分（2.5/2.5/1）。

跟腱延長術(shù)

僅有一項(xiàng)64名患者參與的RCT。有足部潰瘍史的患者隨機(jī)分配至全接觸石膏支具組和全接觸石膏支具聯(lián)合跟腱延長術(shù)（ATL）組（ATL組）。主要終點(diǎn)有兩個（潰瘍愈合和潰瘍復(fù)發(fā)）。盡管作者聲稱分組是隨機(jī)的，但是ATL組的近半數(shù)患者在研究開始前是從全接觸石膏支具組交叉過來的。早期通過體格檢查隨訪，隨后每月電話隨訪，同時要求患者在發(fā)現(xiàn)皮膚破損時聯(lián)系研究中心。文章未提供電話隨訪的數(shù)據(jù)。長期結(jié)果的隨訪也是通過電話進(jìn)行，但顯然未提供具體資料。ATL組的足潰瘍復(fù)發(fā)率明顯較低（15%vs59%）。然而，該作用主要見于愈合后數(shù)周內(nèi)，Kaplan－Meier曲線隨后基本變平，這提示組織的不完全愈合或許可以解釋這種差異。此外，全接觸石膏支具組的潰瘍復(fù)發(fā)率高達(dá)59%，與其他試驗(yàn)中的對照組相比偏高，如Reiber等報(bào)道的17%。值得注意的是，在ATL組中足跟潰瘍發(fā)生率增加（13%vs0%）。此項(xiàng)研究因自感效力的原因被提前終止，但是該試驗(yàn)并未預(yù)先說明試驗(yàn)終止的指標(biāo)。多個時間點(diǎn)的觀察數(shù)據(jù)未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。得分（6/5/1）。

足底溫度指導(dǎo)下的回避治療

Lavery 等報(bào)道了一項(xiàng)有85名高危（神經(jīng)病變、足畸形、潰瘍史或部分足部截肢）患者參與的RCT結(jié)果。標(biāo)準(zhǔn)治療包括治療鞋、糖尿病足教育以及足病醫(yī)生護(hù)理與評估。強(qiáng)化治療在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上增加了足底溫度指導(dǎo)下的回避治療?；颊呤褂眉t外皮膚溫度計(jì)測量足底六個部位的溫度，當(dāng)雙足對稱部位的溫差＞4°F時，要求患者聯(lián)系護(hù)理人員，并減少相關(guān)足（溫度高的足）的活動，直至測量溫差下降＜4°F。在六個月的觀察期中，20%的標(biāo)準(zhǔn)治療組患者發(fā)生了新的并發(fā)癥（7例潰瘍以及兩例Charcot骨折）而強(qiáng)化組僅2%（1例潰瘍）發(fā)生并發(fā)癥（OR=10.3，CI 1.2～85.3，P=0.01）。終點(diǎn)評估人員對分組不知情，患者基線特征的描述欠佳。此外，溫度檢測可能引起患者與護(hù)理者更頻繁的接觸，從而獲得優(yōu)于對照組的標(biāo)準(zhǔn)治療。得分（7.5/2.5/1）。

Armstrong等將225名患者隨機(jī)分成2組。對所有患者進(jìn)行糖尿病足教育、穿著治療鞋，并進(jìn)行足部自檢如同上述。干預(yù)組額外進(jìn)行足底溫度指導(dǎo)下的回避治療如同上述。醫(yī)生對分組不知情。該文未提及失訪情況，且不清楚是否進(jìn)行意向治療分析。整體的足部潰瘍發(fā)生率低于其他研究的報(bào)道（8.4%），溫度檢測組的的潰瘍發(fā)生率相對降低了62%（12.2%vs4.7%）。試驗(yàn)得分（5/3.5/1.5）。

結(jié)論

從ADA發(fā)表針對糖尿病足的預(yù)防性足部護(hù)理立場聲明至今已經(jīng)7年有余。然而支持這些護(hù)理措施有效的證據(jù)卻相當(dāng)貧乏。盡管有很多文章通過回顧性分析、病例對照研究、前瞻性研究以及非隨機(jī)的研究，聲稱預(yù)防性足部護(hù)理有效，可這些結(jié)論都常被隨后的RCT試驗(yàn)所推翻。

從本文的分析情況來看，大部分預(yù)防足部潰瘍的干預(yù)試驗(yàn)持續(xù)時間較短。臨床上缺乏對失去SWM單絲感覺患者處理的指導(dǎo)。許多醫(yī)生在患者來訪時重復(fù)進(jìn)行單絲測量，盡管患者對單絲的感覺鮮見恢復(fù)。強(qiáng)化患者教育或者加強(qiáng)護(hù)理、特殊足部穿著、足繭手術(shù)清創(chuàng)，壓力部位骨切除、腓神經(jīng)脛神經(jīng)解壓松解等預(yù)防措施均未獲得RCT的支持證據(jù)。來自ATL的數(shù)據(jù)最初看起來很有吸引力，尤其是在預(yù)防足前部潰瘍上。然而，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，所觀察到的益處可能源于表面愈合后數(shù)周內(nèi)的組織進(jìn)一步完全愈合。

足底溫度指導(dǎo)下的回避治療獲得的結(jié)果很引人注意。盡管還沒有大樣本的試驗(yàn)結(jié)果報(bào)道，但在現(xiàn)有的三項(xiàng)設(shè)計(jì)較好的RCT中（都由國家衛(wèi)生研究院贊助）已經(jīng)包含500以上的患者，且三項(xiàng)試驗(yàn)的結(jié)果一致，均發(fā)現(xiàn)了很好的治療效果（62%～90%的相對危險(xiǎn)下降率）。三項(xiàng)研究都是單盲，干預(yù)實(shí)施者同時也是事件終點(diǎn)的判斷者對分組不知情，其中兩項(xiàng)為意向治療分析，另一項(xiàng)Armstroong等的試驗(yàn)設(shè)計(jì)相同，但沒有說明是否為意向治療分析，也沒有描述患者治療的完成情況和退組率。這些研究最主要的問題在于，使用溫度檢測設(shè)備改變了病人的行為方式，可能引起患者就診的頻率更高。然而目前的報(bào)道顯示，增加的就醫(yī)頻率主要還是由溫度檢測異常引起，而不是由關(guān)注部位視覺或感覺異常引起。此外，這三項(xiàng)RCT的溫度指導(dǎo)下的回避治療均由同一組研究人員進(jìn)行，此種治療方式還未被其他任何完全獨(dú)立的研究組實(shí)施過，并且還需要在不同人群中進(jìn)一步驗(yàn)證。

足底溫度監(jiān)測可能成為預(yù)防和診斷糖尿病足潰瘍醫(yī)療流程中的重要步驟。從患者危險(xiǎn)因素的評價開始，包括糖尿病的病情與病程、血壓、血脂、血糖控制情況、吸煙、周圍血管病變以及其他血管性疾病的證據(jù)、體重、運(yùn)動程度、參與可能受傷的活動的程度例如過長時間的肢體使用等。在進(jìn)行SWM單絲主觀感覺的測量后，可有選擇地觀察患者神經(jīng)病變的進(jìn)展，包括感覺的喪失以及神經(jīng)痛的出現(xiàn)。最后進(jìn)行足底溫度監(jiān)測，進(jìn)一步從無感覺足中篩查出更容易發(fā)生潰瘍的足。建議患者在發(fā)現(xiàn)足底對稱部位溫差＞4°F時避免高溫足的活動，至其溫度回歸正常（一般需要2～4天，有時可長達(dá)4周），如此處理目前看來能夠減少潰瘍的發(fā)生。

盡管現(xiàn)有的數(shù)據(jù)并不支持治療鞋、垂直減壓鞋墊的預(yù)防作用，然而降低剪切壓力的鞋墊似乎更有預(yù)防效果。在Lavery等人研究中，降剪切力鞋墊將潰瘍例數(shù)從13降低至1的結(jié)果引人注意，然而該數(shù)據(jù)并未發(fā)表，并且還需要更大樣本量的RCT支持。此外，這種特殊的降低剪切力的鞋墊，似乎僅對有過潰瘍史以及截肢史的患者更有效（低危組的患者并沒觀察到陽性結(jié)果）。更長期的觀察可能能夠在低危組患者中發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果。此外，降剪切力鞋墊所帶來的益處似乎比其他傳統(tǒng)預(yù)防方法（包括加深的鞋子、減壓模型鞋墊、足科醫(yī)生、神經(jīng)病變評估、糖尿病教育、血管評估等）都要多。

現(xiàn)有的使用溫度指導(dǎo)的回避治療進(jìn)行預(yù)防的試驗(yàn)均在類似人群中實(shí)行，皆為糖尿病足部潰瘍的高危人群：即有過足潰瘍病史、下肢截肢史、周圍感覺神經(jīng)病變已經(jīng)失去保護(hù)性感覺、足部畸形（如足外翻或爪形趾等）。該治療方式暫無適合一級預(yù)防以及未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)患者的證據(jù)，也不適用嚴(yán)重PVD（踝肱指數(shù)＜0.8）的情況（這些患者在試驗(yàn)中被排除）。溫度監(jiān)測均在患者失去SWM感覺后進(jìn)行，因而還需要在沒有失去SWM感覺的患者中探討溫度監(jiān)測的預(yù)防效果。當(dāng)符合上述條件的患者開始溫度檢測時，還應(yīng)對其進(jìn)行儀器使用的訓(xùn)練，并通過討論等方式增加患者堅(jiān)持使用的動力，從而保持患者的依從性。

任何的干預(yù)都可能有副作用。根據(jù)Cochrane Handbook 以及 The Adverse Effects Methods Group的建議，如果一項(xiàng)干預(yù)無效或者效果甚微且未被廣泛應(yīng)用（例如本文中前三種干預(yù)），那么這項(xiàng)干預(yù)就可能不值得投入更多的資源進(jìn)行詳細(xì)的副作用評價。在ATL的情況中，副作用包括足跟部潰瘍發(fā)生率的上升（13%vs0%），以及一例局部感染，這便限制了ATL的應(yīng)用。在溫度指導(dǎo)的回避治療的情況下，研究人員未提及副作用，且副作用可能很輕（可能會有假陽性的結(jié)果引起不必要的就診）。

在失去SWM感覺之后，進(jìn)行足底溫度檢測，并在發(fā)現(xiàn)異常時避免足部運(yùn)動，是迄今為止唯一一項(xiàng)有科學(xué)證據(jù)支持的能夠有效預(yù)測預(yù)防糖尿病無感覺足潰瘍的方法。是否有必要對所有無感覺足的患者進(jìn)行此種治療還有待進(jìn)一步評估，足底溫度指導(dǎo)下的回避治療仍是最有潛力的降低患者足部潰瘍發(fā)生率的方法。

10.3969/j.issn.1672-7851.2012.07.008

美國杜蘭大學(xué)醫(yī)學(xué)院內(nèi)分泌學(xué)系

（涂怡婷 編譯中南大學(xué)糖尿病中心/中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院內(nèi)分泌科）