肺炎克雷伯菌醫(yī)院感染的臨床分布及耐藥研究

孫 龍，武 建

(1、武警浙江總隊杭州醫(yī)院；2、杭州市第一人民醫(yī)院，浙江 杭州 310051)

肺炎克雷伯菌醫(yī)院感染的臨床分布及耐藥研究

孫 龍1，武 建2

(1、武警浙江總隊杭州醫(yī)院；2、杭州市第一人民醫(yī)院，浙江 杭州 310051)

目的了解醫(yī)院感染肺炎克雷伯菌(KPN)的臨床分布及耐藥特點，為臨床合理應用抗生素提供依據。方法回顧性分析醫(yī)院2010－2012年分離肺炎克雷伯菌的臨床分布及耐藥性；采用美國BD phoenix 100全自動細菌鑒定藥敏分析儀進行菌種鑒定及藥敏分析，并結合相關臨床資料進行統(tǒng)計分析。結果臨床分離1221株KPN主要分布在腦外康復病區(qū)、重癥監(jiān)護病房,標本主要來源于痰液(70%)，其次為尿液(15%)，產ESBLs菌占62.7%。KPN對亞胺培南耐藥率較低為15.8%，對頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、環(huán)丙沙星耐藥率為30%～40%。監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)泛耐藥KPN近年來呈明顯上升趨勢。結論連續(xù)兩年回顧分析，KPN對部分抗菌藥物耐藥率呈下降趨勢，產ESBLs菌株近年無顯著變化，耐碳青霉烯類KPN逐年升高，同時泛耐藥KPN比例呈明顯上升，應引起臨床高度重視。

肺炎克雷伯菌；醫(yī)院感染；耐藥性；抗菌藥物

肺炎克雷伯菌廣泛存在于自然界及人和動物胃腸道內，為臨床常見條件致病菌，該菌在正常人口咽部帶菌率為1%～6%，但住院病人帶菌率可高達20%[1]。當機體免疫力低下，長期使用抗生素及各種侵入性治療、機械通氣、留置導管、氣道開放均可引起肺炎克雷伯菌的內源性或外源性感染。同時廣譜抗菌藥物不規(guī)范使用其對細菌本身選擇性作用，使多重耐藥KPN檢出率不斷上升。但不同地區(qū)不同醫(yī)院KPN的耐藥性存在一定差異，因此通過對本院2010年1月-2012年6月分離的1221株KPN的臨床分布特點以及耐藥情況進行分析，以期為臨床合理使用抗菌藥物提供依據。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 菌株來源于2010年1月-2012年6月我院住院患者送檢各種標本中分離培養(yǎng)獲得的肺炎克雷伯菌并剔除同一患者同一部位重復分離菌株。標本采樣及菌種鑒定按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第3版進行。

1.2 菌株鑒定及藥敏試驗 細菌分離純化后按要求配制成菌懸液，用美國BD phoenix 100全自動細菌鑒定藥敏分析儀完成細菌鑒定及藥敏分析，同時檢測超廣譜β-內酰胺酶，部分藥敏試驗采用K-B法。

1.3 儀器及試劑 血培養(yǎng)儀為美國BD BACTEC 9050。藥敏紙片及MH干粉均為Oxoid產品。

1.4 質量控制 以大腸埃希菌ATCC 25922和銅綠假單胞菌ATCC 27853作為質控對照，藥敏結果判讀參照CLSI2009年標準進行。

1.5 統(tǒng)計方法 藥敏資料統(tǒng)計采用世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的WHONET5.4軟件完成,用EXCEL軟件對計數資料統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 標本主要來源 我院2010年1月-2012年6月分離獲得的1221株KPN主要以來自下呼吸道標本痰液為主(70%)，其次為中段尿(15%)。詳細標本來源分布構成比見表1。

2.2 KPN在臨床科室分布情況 1221株KPN主要分布于腦外康復病區(qū)占46%、重癥監(jiān)護病房占15%。菌株科室分布情況見表2。

2.3 KPN藥敏試驗結果 連續(xù)監(jiān)測1221株KPN對20種常用抗菌藥物耐藥率變化情況及ESBLs陽性率,其中耐藥率最低的為多粘菌素B(0.3%)，其次為碳青霉烯類亞胺培南、美羅培南占15%～20%，頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、左旋氧氟沙星等耐藥率30%～40%。但耐碳青霉烯類KPN從2010年上半年10.6%上升到2012年上半年24.7%，泛耐藥KPN由2010年上半年2株上升到2012年上半年15株。菌株藥敏結果詳見表3。

2.4 2010-2012年細菌藥敏連續(xù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)耐碳青霉烯類KPN、泛耐藥KPN近年檢出比例上升明顯，產ESBLS陽性菌比例略下降。檢出率見表4。

3 討論

表1 1221株肺炎克雷伯菌標本來源分布構成比(%)

表2 菌株科室分布情況

表3 2010-2012年1221株肺炎克雷伯菌對常用20種抗菌藥物耐藥率(%)

肺炎克雷伯菌為臨床常見條件致病菌，通常寄居于人體皮膚、鼻咽部以及胃腸道等處，在人體免疫力低下或侵入性治療時常引起機會感染。由表1分析可知，臨床分離的KPN主要來源痰液及尿液,表明KPN常引起呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)感染，與有關文獻報道一致[2]。結合表2，我院 KPN主要分布于腦外康復病區(qū)且其高于重癥監(jiān)護病房近30%，與一些文獻報道有差異[3]?？赡芘c本院以顱腦損傷術后康復患者為主，部分顱腦外傷患者經搶救生命體征平穩(wěn)后轉入腦外康復病區(qū)，多數患者行氣管切開機械通氣，由于破壞了呼吸道皮膚黏膜屏障，同時機械通氣、腦外傷昏迷的患者其平臥位，增加了胃內容物經咽部返流入呼吸道機會，由于咳痰反射減弱，加大了呼吸道KPN感染的幾率[4]。另一方面，醫(yī)護人員洗手不徹底，消毒、隔離措施不到位，患者長期使用呼吸機回路濕化器等，均可導致KPN菌株交叉感染及耐藥克隆株在醫(yī)院播散，加上廣譜抗菌藥物長期使用在抗生素選擇壓力下加快多重耐藥菌株產生及傳播。

表4 2010-2012年1221株KPN中產ESBLs、耐碳青霉烯類、泛耐藥檢出率(%)

表3結果顯示，KPN對多粘菌素耐藥率僅為0.3%，對碳青霉烯類亞胺培南、美羅培南耐藥率占15%～20%。目前國內多粘菌素很難獲得，使得治療方案較難實施，但在國外聯(lián)合多粘菌素治療產KPC酶菌株已成為某些醫(yī)療機構常規(guī)療法[5]。碳青霉烯類抗菌藥物為治療腸桿菌科細菌導致的嚴重感染尤其產ESBLs株感染的首選藥物。由于本院KPN產ESBLs率較高，導致碳青霉烯類抗菌藥物使用更加廣泛，KPN對其耐藥率已由2010年上半年的10.6%上升到2012年上半年24.7%并呈逐年上升趨勢，應引起臨床重視。連續(xù)藥敏監(jiān)測發(fā)現(xiàn)KPN對阿米卡星、慶大霉素近年來耐藥率呈下降趨勢，對第三代、四代頭孢菌素耐藥率一直較高，可能與本院長期使用第三代、四代頭孢菌素有關，而氨基糖苷類藥物由于腎毒性較大，臨床較少單獨使用，可能是KPN對其耐藥率下降的部分原因。耐藥統(tǒng)計表明，氨芐西林與氨芐西林/舒巴坦耐藥率分別為100%和65.2%，哌拉西林與哌拉西林/他唑巴坦耐藥率分別為80.9%和38.4%，頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率為30.1%，顯示舒巴坦、他唑巴坦等酶抑制劑能有效抑制β-內酰胺酶。從表4可見，產ESBLs KPN檢出率在60%左右，近年來無顯著變化趨勢，但高于王輝[6]等同期報道，目前普遍認為ESBLs的流行與第三頭孢菌素的大量使用有直接關系。由于KPN主要耐藥機制是細菌產生超廣譜β-內酰胺酶，多數ESBLs基因由質粒介導，而這些質粒常同時攜帶AmpC酶、氨基糖苷鈍化酶、喹諾酮類藥物等耐藥基因，導致細菌多重耐藥，所以產ESBLs菌株不僅對β-內酰胺類藥物耐藥，還常同時對氨基糖苷、喹諾酮類等非β-內酰胺類藥物耐藥[7]。耐碳青霉烯類KPN主要耐藥機制為產碳青霉烯酶或外膜蛋白(ompk35和ompk36)缺失，兩者均可導致高水平耐藥。碳青霉烯酶主要包括KPC酶、金屬酶和OXA-58酶，其中KPC酶分布最為廣泛，幾乎能水解所有β-內酰胺類抗生素(碳青霉烯類、青霉素類、頭孢菌素類)。產KPC酶菌株往往還同時攜帶多種耐藥基因，表現(xiàn)為多重耐藥甚至泛耐藥，表4可見耐碳青霉烯類KPN呈顯著上升趨勢，由于本院顱腦外傷病人住院時間較長、自主能力較弱、多數伴有侵入性治療及嚴重感染以及第三代四代頭孢、碳青霉烯類抗菌藥物長期使用，在抗生素選擇壓力下泛耐藥KPN檢出率逐年顯著上升,應引起臨床高度重視。

因此,為預防或減少多重耐藥和泛耐藥菌株產生，首先應合理使用抗生素，謹慎使用廣譜抗菌藥物,盡可能減少不必要的治療性用藥和預防性用藥。重視病原微生物的檢測，根據培養(yǎng)藥敏結果選擇用藥。加強對產酶菌多藥耐藥菌株監(jiān)測并及時將信息反饋臨床，協(xié)助臨床做好消毒隔離工作，嚴格把關醫(yī)護人員洗手及重視使用器械消毒工作減少院內交叉感染。

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R446.5，Q939.92，R378.99+6

B

1674-1129(2012)05-0478-03

10.3969/j.issn.1674-1129.2012.05.023