腔鏡輔助小切口甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)的臨床分析

羅森飆

(上虞市人民醫(yī)院,浙江 上虞 312300)

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,損傷后可導(dǎo)致聲音嘶啞,嚴(yán)重影響患者生活。據(jù)近年的文獻(xiàn)報(bào)道,甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率為1%～14%[1],國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)甲狀腺手術(shù)尤其是腔鏡手術(shù)中是否需要常規(guī)顯露喉返神經(jīng)尚存分歧?，F(xiàn)對(duì)2008年3月～2010年3月本院收治的68例甲狀腺患者進(jìn)行了顯露喉返神經(jīng)的臨床觀察,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共68例,男 19例,女49例,年齡15～74歲,平均(44.3±5.1)歲。68例隨機(jī)分為顯露喉返神經(jīng)組(顯露組)和未顯露喉返神經(jīng)組(未顯露組)。顯露組31例,其中男11例,女20例,平均(43.6±4.1)歲,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫20例,甲狀腺腺瘤8例,橋本甲狀腺炎2例,甲狀腺癌1例;未顯露組37例,其中男13例,女24例,平均(44.1±4.8)歲,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫23例,甲狀腺腺瘤11例,橋本甲狀腺炎1例,甲狀腺癌2例。兩組一般情況(性別比、年齡、疾病類別)比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 術(shù)前常規(guī)檢查甲狀腺功能、甲狀腺及頸部B超、喉鏡檢查聲帶運(yùn)動(dòng)功能。

1.2.1 麻醉與手術(shù)方式 本組患者均在氣管插管全麻下施行手術(shù)。顯露組采用甲狀腺腺葉切除20例,腺葉+峽部+對(duì)側(cè)部分切除9例,甲狀腺全切或近全切除2例。未顯露組采用甲狀腺腺葉切除21例,腺葉+峽部+對(duì)側(cè)部分切除14例,甲狀腺全切或近全切除2例。

1.2.2 顯露喉返神經(jīng) 仰臥位,充分顯露頸部,常規(guī)消毒頸部及胸前區(qū)皮膚。取胸骨切跡上1.0cm與皮紋一致的弧形切口,長(zhǎng)約2.0～3.0cm,達(dá)頸闊肌和頸前肌群間的頸深筋膜。在頸深筋膜間進(jìn)行鈍性游離,上至甲狀軟骨,兩側(cè)至胸鎖乳突肌的淺面,用兩個(gè)甲狀腺拉鉤提起皮瓣建立手術(shù)空間。通過(guò)切口置入5mm的腔鏡,在直視或腔鏡顯示下剪開(kāi)頸白線,進(jìn)入甲狀腺真假包膜間,首先用超聲刀分離切斷甲狀腺上極及其血管,內(nèi)鏡下可清楚看到上極旁腺,沿旁腺與甲狀腺之間用超聲刀切開(kāi)將上極完全游離。顯露并離斷甲狀腺中靜脈,斷離峽部于氣管表面分離腺體,將腺體向?qū)?cè)牽引,于患側(cè)甲狀腺背面尋找甲狀腺下動(dòng)脈,用超聲刀斷離后內(nèi)鏡下用中彎鉗輕輕鈍性分離,在下動(dòng)脈平面以下0.5～1.0cm范圍內(nèi)的氣管食管溝處尋找喉返神經(jīng),于神經(jīng)表面鈍性分離向上追蹤至入喉處加以證實(shí)。喉返神經(jīng)呈白色、發(fā)光、條索狀,直徑約1.5～2.0mm,表面常伴血管。甲狀腺上下極均充分游離后將腺體牽向?qū)?cè),輕輕擠壓并牽拉將患側(cè)腺體提出切口之外,側(cè)方拉鉤拉開(kāi)后直視下用超聲刀緊貼腺體可輕松將甲狀腺與喉返神經(jīng)分離,并完成腺葉切除。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包,喉返神經(jīng)損傷率比較采用四格表的Fisher確切概率檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間均無(wú)顯著性差異(P＞0.05),喉返神經(jīng)損傷率顯露組明顯低于未顯露組,有顯著性差異(P＜0.05)。術(shù)后聲嘶明顯者給予維生素B1、B12、地塞米松等治療,并輔以對(duì)側(cè)聲帶鍛煉,1例術(shù)后半月聲嘶好轉(zhuǎn),1例3個(gè)月后聲嘶好轉(zhuǎn)。

表1 兩組手術(shù)各指標(biāo)比較±s)

表1 兩組手術(shù)各指標(biāo)比較±s)

與未顯露組比較*P＜0.05

組 別 n手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后引流量(mL)術(shù)后住院時(shí)間(d)喉返神經(jīng)損傷(%)顯露組 31 51.3±4.1 11.7±1.3 13.3±1.3 3.3±1.3 0(0)*未顯露組 37 50.3±5.3 11.3±1.1 13.3±1.1 3.3±1.1 5(13.51)

3 討 論

近年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道腔鏡輔助頸部小切口甲狀腺術(shù)(minimally invasive video-assisted thyroidectomy,MIVAT)的納入標(biāo)準(zhǔn)為腫瘤直徑≤3.5或4cm、甲狀腺體積＜20cm或30cm[2-3]。隨著腔鏡輔助小切口甲狀腺手術(shù)病例的增加,對(duì)腔鏡下喉返神經(jīng)的暴露及保護(hù)也越來(lái)越引起人們的重視。

喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系復(fù)雜多變。景玉萍等[4]觀察100支喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系,左側(cè)神經(jīng)位于動(dòng)脈深面占82%,動(dòng)脈交叉之間占8%,動(dòng)脈淺面占10%;右側(cè)神經(jīng)位于動(dòng)脈深面占10%,動(dòng)脈交叉之間占14%,動(dòng)脈淺面占76%。喉返神經(jīng)的喉外分支大多數(shù)為1～2支,但亦有多達(dá)5支。自1938年Iahey[5]提出甲狀腺手術(shù)應(yīng)常規(guī)解剖和顯露喉返神經(jīng)以來(lái),一直存在著爭(zhēng)議。不贊同顯露者認(rèn)為,顯露喉返神經(jīng)增加了喉返神經(jīng)損傷的幾率,建議采用保護(hù)解剖區(qū)域的方法保護(hù)喉返神經(jīng);贊同顯露者認(rèn)為由于喉返神經(jīng)變異多,保護(hù)解剖區(qū)域也不安全,只有顯露喉返神經(jīng),才能保護(hù)喉返神經(jīng)。目前國(guó)內(nèi)外大部分文獻(xiàn)對(duì)常規(guī)顯露喉返神經(jīng)持積極態(tài)度[6-7]。徐先發(fā)等[8]常規(guī)解剖喉返神經(jīng),喉返神經(jīng)損傷率約1%。本組喉返神經(jīng)損傷率不顯露組為 13.51%,顯著高于顯露組的 0%(P＜0.05)。作者認(rèn)為,若不解剖喉返神經(jīng),需保留與喉返神經(jīng)相連的被膜及部分甲狀腺組織,顯露喉返神經(jīng)的過(guò)程是切除甲狀腺腺葉及甲狀腺腫塊的重要步驟,盲目地在殘余甲狀腺創(chuàng)面進(jìn)行縫合及鉗夾止血容易誤傷喉返神經(jīng)。另外,兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及術(shù)后住院時(shí)間方面均無(wú)顯著性差異(均P＞0.05)。

作者認(rèn)為按照以下操作規(guī)程顯露喉返神經(jīng)有利于降低喉返神經(jīng)的損傷:(1)正確認(rèn)識(shí)喉返神經(jīng)的正常解剖和生理變異有利于對(duì)一些特殊情況作出準(zhǔn)確判斷;(2)嫻熟、輕柔、精細(xì)的外科技巧可避免暴力牽拉甲狀腺組織造成喉返神經(jīng)損傷;(3)顯露喉返神經(jīng)時(shí),最常用的位置是甲狀腺的下極,在甲狀腺下動(dòng)脈周圍的組織較為疏松,將甲狀腺牽向內(nèi)側(cè),仔細(xì)鈍性分離甲狀腺下動(dòng)脈和喉返神經(jīng);(4)喉返神經(jīng)的入喉處多在甲狀軟骨下角,也可能有多個(gè)入喉點(diǎn),所以處理甲狀腺懸韌帶時(shí),盡量靠近甲狀腺組織,遠(yuǎn)離氣管;(5)避免超聲刀直接接觸神經(jīng)或距離神經(jīng)過(guò)近切斷組織,以防熱力對(duì)神經(jīng)的損傷。Maeda等[9]報(bào)道由于超聲刀頭與喉返神經(jīng)太近(3mm)而引起暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹,建議超聲刀頭與喉返神經(jīng)的安全距離保持為5mm;(6)分離、切斷甲狀腺周圍組織應(yīng)仔細(xì),避免集束切斷,遇有管狀結(jié)構(gòu)應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)區(qū)分血管與神經(jīng):血管質(zhì)地較韌,繃緊時(shí)可為白色,松弛時(shí)有血流和搏動(dòng);而神經(jīng)質(zhì)地較柔軟,且始終為白色、無(wú)搏動(dòng)的索狀結(jié)構(gòu);(7)出血時(shí)不盲目鉗夾燒灼,應(yīng)先沖洗吸凈,認(rèn)清出血點(diǎn)及其周圍組織再用超聲刀夾住凝閉或用超聲刀頭壓住出血點(diǎn)凝閉。

總之,作者認(rèn)為腔鏡輔助小切口甲狀腺術(shù)具有美觀和微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn),術(shù)中顯露喉返神經(jīng)可以降低喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率。

[1] 呂新生.甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷的預(yù)計(jì)和治療.中國(guó)普通外科雜志,2007,16(1):1

[2] Gal I,Solymosi T,Szabo Z,et al.Minimally invasive video-assisted thyroidectomy and conventional thyroidectomy:A prospective randomized study.Surg Endosc,2008,22(11):2445

[3] Hegazy MA,Kharer AA,Setit A E,et al.Minimally invasive videoassisted thyroidectomy for small follicular thyroid nodules.World J Surg,2007,31(9):1743

[4] 景玉萍,鄭建國(guó),陳軍方,等.喉返神經(jīng)的應(yīng)用解剖.解剖與臨床,2007,12(6):427

[5] Marcus,Edward B,Yoo S,et al.Recurrent laryngeal never monitoring in throid and parathyroid Surgery:the university of Michigan experience.Laryngo Scope,2003,113(2):356

[6] 王麗,朱麗,汪敏,等.甲狀腺外科手術(shù)中喉返神經(jīng)的解剖.臨床耳鼻喉科雜志,2005,19(3):112

[7] Ardito G,Revelli L,D'Alatri L,etal.Revisited anatomy of therecurrent laryngeal nerves,Am JSurg,2004,187(2):249

[8] 徐先發(fā),王洵,王春燕,等.甲狀腺外科專業(yè)化的臨床資料分析.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2005,40(6):431

[9] Maeda S,Shimizu K,Minami S,et al.Video-assisted neck surgery for throid and parathyroid diseases.Biomed Phar-macother,2002,56(Suppl 1):92s