腔鏡治療急性黏連性腸梗阻的體會

陳小龍 周永醇 張兆明

(1廣西貴港市黃練衛(wèi)生院，貴港市 537100，2廣西貴港市人民醫(yī)院，貴港市 537100)

腔鏡治療急性黏連性腸梗阻的體會

陳小龍1周永醇2張兆明2

(1廣西貴港市黃練衛(wèi)生院，貴港市 537100，2廣西貴港市人民醫(yī)院，貴港市 537100)

腹腔鏡;急性腸黏連;腸梗阻

手術(shù)是治療急性黏連性腸梗阻療效最常用的手段，但手術(shù)后不可避免會發(fā)生新的黏連;且手術(shù)次數(shù)越多，黏連越嚴(yán)重［1］。腔鏡手術(shù)因其能有效減少或避免傳統(tǒng)外科手術(shù)給患者帶來的醫(yī)源性創(chuàng)傷和并發(fā)癥，并已應(yīng)用于治療腸黏連梗阻，取得良好療效。現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2002年1月至2011年6月，在貴港市人民醫(yī)院住院治療的急性黏連性腸梗阻患者219例，其中男132例，女 87例;平均年齡(40.2±13.6)歲;病程(5.1 ±3.2)年，本次發(fā)病至手術(shù)時間平均(42.4 ±13.2)h，行腹腔鏡手術(shù)66例，開腹手術(shù)153例?；颊咴瓉淼氖中g(shù)類型有闌尾切除術(shù)、腸套疊手術(shù)、胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)、結(jié)直腸切除術(shù)、開腹腸黏連松解術(shù)、卵巢及子宮切除術(shù)等。

1.2 病例篩選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):在貴港市人民醫(yī)院住院、需急診手術(shù)治療的急性黏連性腸梗阻患者，且符合以下條件:腹部手術(shù)少于2次;腹脹不重;心、肝、腦、肺、腎等臟器無嚴(yán)重器質(zhì)性病變;凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重腹脹;以往手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔致密黏連和融合的腸管;隨訪不滿6個月。

1.3 手術(shù)方法 采用全身麻醉。手術(shù)過程需遵循“寧傷腹壁，不傷腸管”的原則，還要徹底止血，充分沖洗，吸盡腹腔滲液，腸漿膜破損處縫合后及手術(shù)創(chuàng)面可涂抹生物蛋白膠。

1.3.1 腹腔鏡組 觀察孔選擇原則:根據(jù)患者術(shù)前臥位片選擇腸道無明顯擴張區(qū);有手術(shù)史患者的觀察孔距原切口6 cm以上，盡量選擇臍部周圍。根據(jù)腸黏連范圍、程度選擇輔助孔或操作孔，一般為2～4個。用剪刀或超聲刀離斷索帶黏連;腹壁與腸管直接黏連時用無損傷鉗抓取腸管牽離腹壁，用剪刀銳性分離;腸間黏連或與膀胱等臟器黏連，盡可能用剪刀或超聲刀銳性游離。術(shù)中注意腹腔鏡與操作器械位置的替換，以多角度解剖腸黏連處。

1.3.2 開腹組 探查腹腔后，剪刀或電刀離斷黏連帶，腹壁與腸管、腸管間黏連或與膀胱等臟器黏連則用剪刀或電刀銳性游離。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 13.0軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況 兩組患者進(jìn)食時間、腸道功能恢復(fù)時間、住院天數(shù)、切口長度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。見表1。

表1 兩組患者的情況比較

2.2 隨訪 出院后第1年每3個月隨訪1次，1年后每6個月1次。懷疑腸黏連復(fù)發(fā)者加行腹部平片、B超、CT或MRI等檢查。開腹組常伴腹痛30例，需再次手術(shù)治療17例;腹腔鏡組常伴腹痛5例，需再次手術(shù)治療1例。

3 討論

黏連性腸梗阻臨床常見，中西醫(yī)結(jié)合的內(nèi)科保守治療多能緩解癥狀，但保守治療無效，或出現(xiàn)絞窄性腸梗阻時，則需選擇手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)探查范圍大，腹腔內(nèi)炎性反應(yīng)重，術(shù)后發(fā)生再次黏連的機會大，即“手術(shù)－梗阻－再手術(shù)－再梗阻”，故治療該病一直是臨床醫(yī)師及患者頭痛的問題，故促使人們考慮腔鏡治療黏連性腸梗阻是否現(xiàn)實的問題。

顧愛東等［2］的研究表明，腔鏡治療黏連性腸梗阻療效優(yōu)于開腹手術(shù)。陳小勛等［3］認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)治療黏連性腸梗阻，在切口長度、術(shù)中出血量、進(jìn)食時間、住院天數(shù)和止痛藥使用等方面優(yōu)于開腹手術(shù)組，兩組總并發(fā)癥比較差異無顯著意義，但開腹組并發(fā)2例腸漏，需再次手術(shù)治愈;術(shù)后隨訪腔鏡組出現(xiàn)腹痛1例，開腹組9例，比較差異有顯著意義，腔鏡組的療效優(yōu)于開腹組。本組資料中，腹腔鏡組在進(jìn)食時間、腸道功能恢復(fù)時間、住院天數(shù)、切口長度及術(shù)后腹痛復(fù)發(fā)方面優(yōu)于開腹組?？梢?，腹腔鏡手術(shù)治療黏連性腸梗阻同樣表現(xiàn)出手術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快的優(yōu)勢。

手術(shù)的實用性與治療費用關(guān)系密切，腹腔鏡治療急性黏連性腸梗阻的療效優(yōu)于開腹手術(shù)，其治療的費用是否高于傳統(tǒng)手術(shù)?陳小勛等［3］報道，腔鏡組的平均費用(5 051±1 025)元，還稍低于開腹組的(7 305±1 663)元。腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷輕、出血少、進(jìn)食早、住院時間短，減少了藥物的使用，總的治療費用還低于開腹手術(shù)［3］。腹腔鏡手術(shù)后的患者還可更早恢復(fù)日常工作，有較強的經(jīng)濟、社會效益。從社會經(jīng)濟學(xué)的角度看，先進(jìn)手術(shù)方法帶來良好的手術(shù)效果對社會是有益的。

傳統(tǒng)手術(shù)治療黏連性腸梗阻對于外科醫(yī)師來說還存在切口選擇的問題，從原切口入路可能損傷與腹壁粘連的腸管，H.van 報告腸損傷發(fā)生率 30%［4］，陳小勛等［3］報告是9.76%。小腸損傷可能導(dǎo)致術(shù)后腸漏，近期的再次手術(shù)治療對患者來說將會是災(zāi)難性打擊。重新選擇切口又影響美觀，重要的是離斷腹壁血管、神經(jīng)后，新舊切口間腹壁的營養(yǎng)問題將可能導(dǎo)致腹壁全層壞死，造成腹壁缺損，遠(yuǎn)期可能導(dǎo)致該區(qū)域組織萎縮。

腹腔鏡手術(shù)治療黏連性腸梗阻療效優(yōu)于開腹手術(shù)，可能和以下因素有關(guān):腔鏡手術(shù)切口小，且術(shù)后腹腔炎癥反應(yīng)輕，形成腹腔粘連的幾率也小;封閉的手術(shù)環(huán)境，避免了腹腔內(nèi)臟器暴露于干燥的空氣中，又避免了紗布等對腸管刺激，使手術(shù)導(dǎo)致的腸管和臟器損傷降低到最低;更重要的是避免了滑石粉等微粒物質(zhì)進(jìn)入腹腔導(dǎo)致的腹腔內(nèi)異物污染。故腹腔鏡手術(shù)引起腹腔內(nèi)組織炎癥反應(yīng)小，可顯著降低術(shù)后腸黏連梗阻的發(fā)生率。

［1］ 張 寰，劉國禮.腹腔鏡腸黏連松解術(shù).中華醫(yī)學(xué)會全國第二屆腹腔鏡新技術(shù)手術(shù)演示研討會論文匯編.重慶，2002:19－20.

［2］ 顧愛東，郭克遜，周 斌.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療黏連性腸梗阻的對比研究［J］.腹腔鏡外科雜志，2008，13(1):35 －37.

［3］ 陳小勛，周永醇，張兆明，等.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療急性粘連性腸梗阻［J］.中華普通外科雜志，2010，25(11):924 －925.

［4］ van Goor H.Consequences and complications of peritoneal adhesions［J］.Colon Dis，2007，9(Supp l2):25 － 34.

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