染色體與急性白血病相關(guān)性分析*

王 燕 滕清良 杜書(shū)靜

( 1.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院，山東 青島 266021 ； 2.泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院，山東 泰安 271000)

急性白血病(acute leukemia，AL)定義為由于造血祖細(xì)胞在增殖發(fā)育過(guò)程中發(fā)生了一系列基因改變，從而使得造血祖細(xì)胞增殖失去調(diào)控和分化停滯，使得大量的原始造血細(xì)胞聚集在骨髓和外周血中，這些細(xì)胞對(duì)正常造血組織結(jié)構(gòu)造血功能受到抑制。染色體分析是研究白血病的重要方法之一，可以揭示白血病的克隆性和腫瘤性的變化。為此，我們對(duì)77例急性白血病患者進(jìn)行染色體分析，并結(jié)合臨床治療和治后隨訪(fǎng)，探討急性白血病與染色體的關(guān)系以及預(yù)后。

1 資料和方法

1.1一般資料 來(lái)自我院2008年1月到2011年1月血液科初診77例急性白血病患者，男性40例，女性37例，年齡1～83歲，中位年齡33歲。材料主要是骨髓標(biāo)本，均取自急性白血病患者治療前的髂后上棘，結(jié)合患者的臨床病史、細(xì)胞形態(tài)學(xué)、細(xì)胞/分子遺傳學(xué)、免疫表型分析等資料按WHO標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷分型。急性髓性白血病(AML)52例，急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)25例。

1.2方法 采集患者骨髓樣本，由檢驗(yàn)科細(xì)胞中心采用直接培養(yǎng)法或24/48小時(shí)短期培養(yǎng)法，G顯帶技術(shù)進(jìn)行檢測(cè)。按《人類(lèi)細(xì)胞遺傳學(xué)國(guó)際命名體制(ISCN1995)》進(jìn)行描述。至少2個(gè)細(xì)胞有同樣的染色體增加或結(jié)構(gòu)重排，或者3個(gè)細(xì)胞有同樣的染色體丟失，方可確認(rèn)為一個(gè)異?？寺。治?0個(gè)分裂中期細(xì)胞。結(jié)合國(guó)外WHO細(xì)胞遺傳學(xué)危險(xiǎn)度劃分標(biāo)準(zhǔn)，將參與治療的急性髓系白血病病例分為3組，低危組、中危組和高危組。按MIC分型、年齡、入院時(shí)外周血白細(xì)胞高低程度、有無(wú)中樞白血病將急性淋巴細(xì)胞白血病病例分為高危組及標(biāo)危組。高危急淋診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1999 年全國(guó)診療建議進(jìn)行MIC分型并根據(jù)不同危險(xiǎn)程度分層治療, 高危標(biāo)準(zhǔn)為: 具有以下五項(xiàng)中任何一項(xiàng),①年齡<1歲或>10歲; ②入院時(shí)外周血白細(xì)胞> 100×109/ L;③免疫分型為T(mén)細(xì)胞或成熟B細(xì)胞型; ④染色體t ( 9, 22) Ph+ 或亞二倍體; ⑤入院時(shí)并發(fā)腦白。誘導(dǎo)結(jié)束后常規(guī)骨髓細(xì)胞學(xué)檢查, 第1療程未緩解予再誘導(dǎo)后行骨穿檢查, 以后每3 個(gè)月1次骨穿, 停藥及部分復(fù)發(fā)患者作染色體復(fù)查。

1.3治療 AML：根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)DA(柔紅霉素+阿糖胞苷)誘導(dǎo)緩解方案，M3采用全反式維甲酸+亞砷酸+柔紅霉素聯(lián)合治療。根據(jù)病情緩解情況給予進(jìn)一步的治療措施。ALL采用VDLD(長(zhǎng)春新堿+柔紅霉素+左旋門(mén)冬酰胺酶+地塞米松)誘導(dǎo)緩解方案。療效判斷參考張之南《白血病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.177例患者中，有AML患者52例，ALL患者25例，其中61例檢出染色體異常核型，占總病例數(shù)的79%。AML病例組中共有41例染色體異常，異常檢出率為79%(41/52)，其中，結(jié)構(gòu)異常28例，數(shù)目異常13例，AML結(jié)構(gòu)異常中最常見(jiàn)的核型為t(15；17)(q22，q12)。ALL病例組中共有20例染色體異常，異常檢出率為80%(20/25)。按MIC分型、年齡、入院時(shí)外周血白細(xì)胞高低程度、有無(wú)中樞白血病將急性淋巴細(xì)胞白血病病例分為高危12例, 標(biāo)危13例。初治前骨髓細(xì)胞染色體檢查, 正常核型5例(20% ) , 異常核型20例(80% )。

2.2根據(jù)患者的不同情況給予相應(yīng)的治療方案，其中有14例病人因經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等各種原因放棄治療，其余63例病人隨訪(fǎng)時(shí)間至2012年1月1日，為2月至36個(gè)月,觀察其接受化療后的緩解情況以及生存時(shí)間。其中，首次住院后治療即得到完全緩解者有49例，約占總數(shù)的78%(49/63)。各組病人的骨髓緩解情況見(jiàn)表1。

表1 各組病人的骨髓緩解情況

3 討 論

AL是一類(lèi)造血干細(xì)胞異常的克隆性疾病，其在遺傳學(xué)上以及臨床具有高度異質(zhì)性。我們傳統(tǒng)的FAB分型方法并不能使得所有的核型都達(dá)到分型，近些年來(lái)，隨著細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)以及免疫學(xué)等各學(xué)科的發(fā)展，染色體分帶技術(shù)的提高，檢測(cè)手段越來(lái)越完全，分型更加詳細(xì)和準(zhǔn)確，也使得我們對(duì)疾病的了解更加深入，更加容易了解發(fā)病情況和預(yù)后，給予更合理的治療方案。

檢測(cè)白血病細(xì)胞染色體異常的主要方法為細(xì)胞遺傳學(xué)，它主要檢測(cè)染色體結(jié)構(gòu)異常和數(shù)目異常兩方面。研究[2]表明，80%以上的AML患者伴隨有非隨機(jī)染色體畸變情況的發(fā)生，而且畸變的類(lèi)型可高達(dá)100余種。但主要的類(lèi)型可分為兩大類(lèi)：一類(lèi)為與FAB分型無(wú)關(guān)的畸變，這一類(lèi)主要為染色體的數(shù)目異常。其中最常見(jiàn)的核型為+8，檢出率可達(dá)13%，其次為-7，檢出率10%。另一類(lèi)則是與FAB亞型密切相關(guān)的類(lèi)型，這一類(lèi)的主要特點(diǎn)為特異性的染色體重排，在患者中約占60%，其中最常見(jiàn)的異常為易位和倒位。在ALL患者中，60%～85%出現(xiàn)克隆性染色體異常，其中，有67%出現(xiàn)與其免疫學(xué)亞型有關(guān)的特異性染色體重排。

我們根據(jù)WHO的細(xì)胞遺傳學(xué)危險(xiǎn)度劃分，將AML組分為低危組、中危組和高危組。此后，國(guó)外出現(xiàn)許多樣本很大的統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，核型與AML有相關(guān)性，是其一個(gè)重要獨(dú)立預(yù)后因素。相關(guān)研究[3]表明，低危組、中危組和高危組之間在其完全緩解率方面應(yīng)該存在顯著性差異。我們研究發(fā)現(xiàn)各組完全緩解率，高危組與中危組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，高危組與低危組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，中危組與低危組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。與文獻(xiàn)有一定出入。

在本研究中AML中的M3是急性白血病中預(yù)后最好的一類(lèi)。在本研究中M3的患者緩解率可達(dá)100%。M3的核型多數(shù)為典型的t(15；17)，原位于17q 上的維甲酸受體α(RARα)基因易位到15q上，和位于該處的早幼粒細(xì)胞白血病基因(PML)融合，形成PML-RARα融合基因，這一類(lèi)核型預(yù)后較好。此種核型全部出現(xiàn)在M3患者身上，其他類(lèi)型的白血病并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)此種異常，因此，此類(lèi)核型是M3重要的細(xì)胞遺傳學(xué)標(biāo)志。由于全反式維甲酸的廣泛應(yīng)用，M3成為了AL中預(yù)后最好的一類(lèi)。M3最常給予的治療方式是采用全反式維甲酸、亞砷酸聯(lián)合蒽環(huán)化療，一般給予治療后效果很好，不采用骨髓移植的方法。相關(guān)文獻(xiàn)[7]報(bào)道，ATRA誘導(dǎo)分化聯(lián)合治療，可使M3的完全緩解率高達(dá)100% 。WHO劃分的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，將核型中有t(15;17)畸變的M3單獨(dú)劃分為一類(lèi)。但是有研究[8]表明，除單純t(15; 17)外，伴有其他異常的急性白血病患者預(yù)后中等。

在ALL病例中， 我們將其分為兩組：高危組和標(biāo)危組。對(duì)于ALL的患者，我們常采用的治療方案是VCR、DNR、左旋門(mén)冬酞胺酶(L-Asp)及激素組成的VDLD方案進(jìn)行治療。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，國(guó)內(nèi)CR率在50%～60%，國(guó)外CR可達(dá)70%～80%[9]。對(duì)于復(fù)發(fā)的患者，再采用VDLP或者VDP進(jìn)行治療。此治療方法預(yù)后良好，大大提高了AL患者的緩解率和生存時(shí)間，可以保證患者有更多的時(shí)間等待下一步的治療，或者進(jìn)行骨髓移植術(shù)(BMT)。但個(gè)別病例存在不能完全緩解的情況發(fā)生，其可能原因是白血病細(xì)胞的敏感性，個(gè)體生物學(xué)異常，藥物代謝，細(xì)胞遺傳學(xué)異常等多方面的可能因素。本研究所得CR率為，高危組：58%；標(biāo)危組：100%。但由于病例數(shù)目較少，僅有25例患者；而且病例有部分為數(shù)目異常患者，一般預(yù)后較好，而且還有一部分患者剛給予治療，后期觀察仍未完全，所以，數(shù)據(jù)可能還存在一定的片面性。

另外，ALL高危組中未獲得CR的患者4例為t(9;22)的患者，此類(lèi)病人CR率較低而且容易復(fù)發(fā)，結(jié)果基本與文獻(xiàn)相符。Ph染色體指的是t(9：22)(q34：q11)，形成BCR/ABL融合基因，常見(jiàn)前B細(xì)胞ALL，少數(shù)有T細(xì)胞出現(xiàn)。臨床較常見(jiàn)高白細(xì)胞，發(fā)病年齡偏大，累及肝脾、淋巴結(jié)。此類(lèi)患者完全緩解率較低，常規(guī)化療緩解期短，早期易出現(xiàn)耐藥性，易復(fù)發(fā)。本研究中共出現(xiàn)4例此類(lèi)患者，均未獲得CR，并且化療后出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況，預(yù)后很差。因此，這類(lèi)患者的出現(xiàn)，使得高危組的CR率明顯下降。

總之，如果我們可以善于利用細(xì)胞遺傳學(xué)研究和其他各項(xiàng)技術(shù)，及時(shí)的對(duì)急性白血病患者進(jìn)行危險(xiǎn)度分層，分析預(yù)后，給予正確的治療方案，必定能夠極大地提高患者的完全緩解率和生存時(shí)間。另外，分析了解白血病的預(yù)后因素，就可以進(jìn)行正確的預(yù)后評(píng)估，以便給予正確合理的治療方案，采取相應(yīng)的個(gè)體化治療，使得患者的緩解率及生存期得到提高。本研究還有很多不足之處，如樣本量太少，研究時(shí)間時(shí)間尚短，隨訪(fǎng)時(shí)間短等不足之處，有待進(jìn)一步的總結(jié)研究。

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