胸腔鏡與開胸肺葉切除淋巴結(jié)清掃術(shù)對比研究

何鵬飛，張青平，韓 軍

胸腔鏡與開胸肺葉切除淋巴結(jié)清掃術(shù)對比研究

何鵬飛，張青平，韓 軍

目的探討全胸腔鏡下肺葉切除淋巴結(jié)清掃手術(shù)的安全性及應(yīng)用價(jià)值。方法采用前瞻性隨機(jī)對照研究，比較胸腔鏡和傳統(tǒng)開胸肺癌根治術(shù)二組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)中淋巴結(jié)清掃枚數(shù)及住院費(fèi)用等。結(jié)果胸腔鏡組26例手術(shù)順利，1例因淋巴結(jié)融合傷及左上肺動脈中轉(zhuǎn)開胸。與開胸手術(shù)比較，胸腔鏡組出血少、術(shù)后放置胸管時(shí)間短、術(shù)后住院時(shí)間短、術(shù)后疼痛減輕;兩組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量無明顯差異。胸腔鏡組手術(shù)費(fèi)用高于開胸組，而藥費(fèi)則低于后者，住院總費(fèi)用兩者差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論胸腔鏡下肺葉切除淋巴結(jié)清掃是安全可行的，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、療效可靠、不增加住院費(fèi)等優(yōu)點(diǎn)，有良好臨床應(yīng)用前景。

電視胸腔鏡;開胸手術(shù);肺葉切除和淋巴結(jié)清掃;肺癌

R971.4;R734.2

肺癌是我國發(fā)病率、死亡率最高的惡性腫瘤，多采用以手術(shù)為主的綜合治療，但傳統(tǒng)開胸手術(shù)創(chuàng)傷大，部分患者康復(fù)效果差，而隨著胸腔鏡技術(shù)日趨成熟和完善，胸腔鏡下肺葉切除、淋巴結(jié)清掃成為可能。筆者通過比較電視胸腔鏡手術(shù)(vido－assisted thorascopic surgery，VATS)與傳統(tǒng)開胸肺癌根治術(shù)的安全性、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及并發(fā)癥發(fā)生率，旨在為胸腔鏡開展肺癌外科治療提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇我院2008－07至2012－07經(jīng)病理確診的肺癌患者54例。入選標(biāo)準(zhǔn):周圍型非小細(xì)胞肺癌，排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;心肺功能可耐受手術(shù);術(shù)前未行化放療。排除標(biāo)準(zhǔn):中央型肺癌;廣泛胸膜致密粘連，腫瘤侵犯胸壁;心肺功能不全，不能耐受全麻手術(shù)者。根據(jù)采用的手術(shù)方式分為開胸組(n=27)和胸腔鏡組(n=27)，兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05，表1)。

1.2 手術(shù)方法 胸腔鏡組采用全身麻醉，健側(cè)單肺通氣，健側(cè)臥位75°，腋中線第7肋間做1.5 cm切口作為胸腔鏡探查孔，腋前線第4肋間做3 cm長切口為主操作孔，腋后線與肩胛線之間第9肋間做2 cm長切口為副操作孔。胸腔鏡下先探查胸腔有無粘連、腫瘤部位、大小、外侵范圍、縱隔淋巴結(jié)腫大及轉(zhuǎn)移情況。估計(jì)胸腔鏡下能完成后，沿膈神經(jīng)后方切開縱隔胸膜，按病肺肺門結(jié)構(gòu)出現(xiàn)的順序(肺靜脈－支氣管－肺動脈－肺裂)，在電視視頻下，用強(qiáng)生公司愛惜龍直線切割縫合器切除病肺肺葉，經(jīng)主操作孔取出并放入標(biāo)本袋。系統(tǒng)清掃肺門及縱隔處腫大淋巴結(jié)。

開胸組取常規(guī)側(cè)臥位，第5肋間后外側(cè)切口進(jìn)胸，進(jìn)行傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)肺葉切除并系統(tǒng)清掃肺門及縱隔處腫大淋巴結(jié)。

表1 胸腔鏡組與開胸組一般臨床資料對比

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目、手術(shù)費(fèi)用、術(shù)后胸管引流時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間、鎮(zhèn)痛例數(shù)、藥物費(fèi)用及住院總費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)用±s表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

胸腔鏡組26例手術(shù)成功，1例術(shù)中因淋巴結(jié)侵犯左上肺動脈，損傷血管而中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)，阻斷左肺肺動脈近端，切除淋巴結(jié)侵犯的血管，行血管袖式吻合，術(shù)中出血約1200 ml，故胸腔鏡組剔除此例。術(shù)中、術(shù)后觀察指標(biāo)比較見表2，胸腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、鎮(zhèn)痛例數(shù)、胸管留置時(shí)間，以及術(shù)后住院時(shí)間均少于開胸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而淋巴結(jié)清掃數(shù)目無差別。另外，胸腔鏡組的手術(shù)費(fèi)用多于開胸組，而藥費(fèi)則少于后者，總的住院費(fèi)用兩組無差別。

表2 胸腔鏡組與傳統(tǒng)開胸組術(shù)中、術(shù)后情況比較(±s)

表2 胸腔鏡組與傳統(tǒng)開胸組術(shù)中、術(shù)后情況比較(±s)

指標(biāo) 胸腔鏡組(n=26) 開胸組(n=27) t(χ2)P手術(shù)時(shí)間(min)89.4 ±15.0 98.4 ±12.5 －2.377 0.021術(shù)中出血量(ml) 86.0 ±10.4 235.2 ±17.2 －23.566 0.000鎮(zhèn)痛(例) 3 12 0.0784 0.008胸管留置時(shí)間(d) 2.2 ±1.6 4.2 ±1.3 －5.077 0.000術(shù)后住院時(shí)間(d) 7.0 ±1.2 11.0 ±2.5 －7.452 0.000淋巴結(jié)清掃數(shù)目(枚) 10.2 ±3.3 11.0 ±1.2 3.656 0.056手術(shù)費(fèi)用(元) 3329±392 1294±316 28.623 0.001藥費(fèi)(元) 4263±2987 6878±7001 4.312 0.005住院總費(fèi)用(元)25856 ±8612 27166 ±13078 0.0623 0.0749

3 討 論

微創(chuàng)外科是現(xiàn)代外科的發(fā)展趨勢，胸腔鏡肺葉切除術(shù)是胸外科的熱點(diǎn)［1］。全胸腔鏡行肺癌手術(shù)是一種全新手術(shù)入路，其通過肋間隙軟組織進(jìn)入胸腔，在電視監(jiān)視屏顯示下進(jìn)行非直視操作，能最大限度減少手術(shù)創(chuàng)傷，減少出血量和相關(guān)并發(fā)癥［2］。

胸腔鏡切除肺癌最關(guān)鍵的一環(huán)是妥善處理肺血管。本研究1例因淋巴結(jié)侵犯左上肺動脈主干，勉強(qiáng)游離導(dǎo)致大出血，教訓(xùn)深刻。筆者體會:(1)血管應(yīng)游離足夠長，以保障切割縫合器置入無阻力，一旦有阻力，切忌勉強(qiáng)置入，否則會撕裂血管，導(dǎo)致大出血;(2)保持血管適度張力，打開血管鞘，如遇淋巴結(jié)應(yīng)先清除淋巴結(jié);(3)一旦血管出血，應(yīng)用卵圓鉗夾持小紗布壓迫止血，視野清理干凈后用腔鏡無創(chuàng)血管鉗準(zhǔn)確鉗夾，控制出血，如鏡下止血困難，應(yīng)果斷開胸，如腔鏡探查到淋巴結(jié)鈣化、外侵融合侵及血管時(shí)，可予中轉(zhuǎn)開胸;(4)在斷肺靜脈前，必須確認(rèn)有無上下葉肺靜脈共干，防止損傷需要保留的肺靜脈。

縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷、出血及麻醉的影響也是保障手術(shù)安全的重要環(huán)節(jié)。手術(shù)時(shí)間與手術(shù)者學(xué)習(xí)曲線及手術(shù)技巧、手術(shù)切口設(shè)計(jì)有關(guān);全胸腔鏡采用劉倫旭等［3］的切口設(shè)計(jì):主操作孔位于腋前線第3或4肋間，正對肺門，易于解剖肺門結(jié)構(gòu);腋后線與肩胛線之間第9肋間為副操作孔，其手術(shù)器械軸線與肺門結(jié)構(gòu)軸線基本垂直，便于支氣管、血管鉗夾、游離。隨著手術(shù)病例增多，胸腔鏡組手術(shù)時(shí)間逐漸縮短，少于開胸組。本研究也表明，開胸組采用后外側(cè)切口長達(dá)20 cm以上，出血量(235.2±17.2)ml，而胸腔鏡組完全摒棄開胸器及大范圍胸部肌肉切開，不撐開肋骨，僅做3孔，術(shù)中應(yīng)用超聲刀，出血量(86.0±10.4)ml，二組在出血方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由此可見，胸腔鏡組肺葉切除具有創(chuàng)傷小、出血少、安全性高等特點(diǎn)。

胸腔鏡能提供良好的手術(shù)視野，能充分暴露胸頂至膈肌整個胸腔、肺門及縱隔組織;良好的深部照明及高倍放大功能，能更清晰暴露縱隔處淋巴結(jié)及周圍血管關(guān)系，明確區(qū)域淋巴結(jié)殘留，清掃淋巴結(jié)更徹底。胸腔鏡組淋巴結(jié)清掃(10.2 ±3.3)枚，開胸組(11.0 ±1.2)枚，二者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與 Villamizar等［4］報(bào)道相仿。表明胸腔鏡與開胸淋巴結(jié)清掃無顯著差異，能達(dá)到開胸同等水平和效果。故胸腔鏡肺癌淋巴結(jié)清掃徹底，近期療效肯定，遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步證實(shí)。

手術(shù)費(fèi)也是制約手術(shù)開展的重要因素之一。歐美發(fā)達(dá)國家中，胸腔鏡手術(shù)可明顯減少住院時(shí)間，降低治療總費(fèi)用［5］。筆者采用以下方法減少手術(shù)費(fèi):(1)細(xì)小且足夠長的血管行絲線結(jié)扎;(2)細(xì)小且較短的血管用吸收夾夾閉，操作簡單;(3)肺粘連者，盡量用電凝鉤切開分離，使用超聲刀，肺邊沿漏氣使用縫合修補(bǔ)等方法。以上方法能有效降低昂貴特殊耗材的費(fèi)用，同時(shí)由于創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、住院藥費(fèi)及治療費(fèi)明顯降低。本研究表明。二組總住院費(fèi)對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)［6］報(bào)道相似。

總之，胸腔鏡行肺葉切除淋巴結(jié)清掃具有創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕、住院時(shí)間短、有開胸手術(shù)治療效果等優(yōu)點(diǎn)，在保證醫(yī)療安全前提下，胸外科醫(yī)師不斷學(xué)習(xí)和提高手術(shù)技能，胸腔鏡將具有更好臨床價(jià)值［7］。

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Vido－assisted thorascopic lobectomy and lymphadenectomy for lung cancer

HE Pengfei，ZHANG Qingping，and HAN Jun.Department of Thoracic Surgery，Sichuan Provincial Corps Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces，Leshan 614000，China

ObjectiveTo explore the safety and applicability of video－assited thorascopic lobectomy and lymphadenectomy for lung cancer.Methods A prospective randomized controlled study was conducted.Fifty－four people who had been preoperatively confirmed to be patients of lung cancer from 2008 to 2012 were divided into VATS group and standard thoracotomy group.The operation time，blood loss，length of hospital stay，number of dissected lymph nodes and cost of treatment were compared between the two groups.Results One patient in the VATS group was subjected to open surgery.There was significant difference between the two groups in blood－loss，postoperative drainage time and the length of hospital stay，but not in the operation time or the number of dissected lymph nodes.The average cost of surgery in VATS group was much higher than that of thoracotomy group(P ＜0.01)while the average cost of drugs in VATS group was much lower(P ＜ 0.01).Conclusion Thorascopic lobectomy and lymphadenectomy by VATS is safe and feasible with the advantage of less invasion，less surgical trauma and pain，a lower rate of complication，lower costs and better curative effect.

vido－assisted thorascopic surgery;thorracotomy;lobectomy and lymphadenectomy;lung cancer

何鵬飛，男，1964年出生。碩士，主任醫(yī)師，院長。主要從事普通胸外科臨床及醫(yī)院管理工作。

614000 樂山，武警四川總隊(duì)醫(yī)院

(2012－09－15收稿 2012－11－03修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)