一過性冠狀動脈痙攣時缺血修飾清蛋白水平的探討

馬 麗，卜建學

(解放軍第150中心醫(yī)院:1.檢驗科；2.心血管內(nèi)科，河南洛陽 471003)

目前，缺血修飾清蛋白(ischemia modified albumin，IMA)已被證明是一個用于心肌缺血診斷時敏感的標志物,在心肌缺血時的主要產(chǎn)生機制與局部缺血和(或)再灌注時自由基引起的氧化應激有關，在經(jīng)皮冠狀動脈治療導致缺血的時候會升高[1-4]。IMA能反映球囊膨脹所致的一過性心肌缺血[5-7]。最近的臨床研究表明,冠狀動脈痙攣的發(fā)病機制與氧化壓力的增加有關[8]。因此，筆者推斷IMA可能用于檢測不同心絞痛患者的冠狀動脈痙攣。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2010年1月至2011年1月本院的住院患者，納入標準年齡為52～71歲，血清清蛋白水平在正常范圍，排除包括中風、有癥狀的周邊血管疾病、腎功能異常(血肌酐水平大于1.5 mg)或最近1個月內(nèi)心肌梗死的患者。隨機選擇36例作為實驗組(冠狀動脈內(nèi)麥角新堿激發(fā)痙攣試驗誘發(fā)心絞痛的患者)，隨機選擇28例作為對照組A[經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)穩(wěn)定型心絞痛患者，心外膜主冠狀動脈狹窄大于75%]，隨機選擇11例作為對照組B(沒有心肌缺血臨床表現(xiàn)的常規(guī)冠狀動脈造影患者)。

1.2儀器與試劑 采用東芝TBA-120FR全自動生化分析儀,四川省新成生物科技有限責任公司提供的IMA測定試劑盒(游離鈷比色法，批號：0311021)。

1.3痙攣激發(fā)試驗和樣品采集 這個痙攣激發(fā)實驗是在確認為心肌梗死溶栓(TIMI)三級灌注和經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影診斷沒有顯著性固定狹窄(直徑狹窄大于50%)后進行的[9-10]。左冠狀動脈內(nèi)注射兩劑麥角新堿馬來酸鹽：先注射10 μg,間隔2 min后再注射20 μg。右冠狀動脈內(nèi)注射兩劑麥角新堿馬來酸鹽：先注射10 μg，間隔2 min后再注射10 μg。每一劑注射后都進行血管造影和12導聯(lián)心電圖。至少同時出現(xiàn)以下兩種情況定義為激發(fā)試驗陽性：典型嚴重的心絞痛、心電圖至少兩個連續(xù)的ST段偏差超過2 mm,新開發(fā)的冠狀動脈阻塞TIMI灌注小于2級。冠狀動脈內(nèi)硝酸甘油給藥0.2 mg后血管造影證明沒有明顯的固定狹窄(直徑狹窄> 50%)。對于有固定狹窄或者狹窄大于75%的患者，則進行經(jīng)PCI。關于是否需要PCI、膨脹球囊的數(shù)量、是否需要支架，這些問題留給介入治療心臟病科醫(yī)師去抉擇。在操作前和操作后立即從動脈末梢采血，然后立即4 ℃ 1 000 g離心20 min，于-70 ℃保存。檢測前，樣本完全溶化后應再次離心并充分混勻。樣本處理應該在同樣的條件下進行，不能反復凍融。

2 結(jié) 果

實驗組的臨床數(shù)據(jù)見表1。在陽性激發(fā)組和陰性激發(fā)組中所有的臨床變量都沒有顯著差異。在陽性激發(fā)實驗組，所有病例都有典型的胸痛、血管痙攣和降低的冠狀動脈流量[TIMI平均等級(0.7±0.9)]。在對照組A中，球囊在(15±8)s內(nèi)膨脹了(3.0±1.6)倍，其壓力達到(12±2)標準大氣壓，所以病例都使用了支架(1.4±0.7)/患者。

4個組IMA基礎水平差異無統(tǒng)計學意義(P=0.567)。激發(fā)試驗陽性患者，IMA中位值水平比起基礎值明顯升高[106.0(96.5,115.5)對應128.5(114.8,171.8)U/mL,P<0.000 1]；激發(fā)試驗陰性患者IMA中位值水平?jīng)]有明顯升高[109.5 (103.3,115.0)對應113.5(104.0,118.3)U/mL,P=0.108]。PCI后，IMA中位值水平也明顯升高[113.5(101.0,131.5)對應151.0(129.3,231.0) U/mL,P<0.000 1]；而冠狀動脈造影常規(guī)診斷組沒有明顯改變[108.5(99.3,114.0)對應110.0(108.0,114.0)U/mL,P=0.085](圖1)。

表1 實驗組臨床數(shù)據(jù)

圖1 4個組的IMA水平

在心絞痛激發(fā)試驗后，IMA濃度升高的鑒別診斷能力使用特征曲線分析，在0.975曲線下得到一個區(qū)間(95%CI：0.921～1.000),最佳臨界值9U/mL,靈敏度94%,特異性99%(表2、圖2)。IMA升高與ST段偏差程度沒有相關性，IMA升高與冠狀動脈內(nèi)麥角新堿馬來酸鹽激發(fā)痙攣試驗中冠狀動脈流量TIMI級別降低程度也沒有關系。

表2 激發(fā)實驗后IMA臨界值、靈敏度、特異性

圖2 接受激發(fā)實驗后的IMA特征曲線分布

3 討 論

本研究顯示，在血管痙攣誘發(fā)的一過性心肌缺血中，IMA會升高，只有在一過性冠狀動脈痙攣誘發(fā)后，冠狀動脈內(nèi)注射麥角新堿馬來酸鹽才會導致IMA的升高。最近的臨床研究顯示，氧化應激血清標志物在不同的心絞痛患者體內(nèi)會升高[11]。本研究證明，IMA產(chǎn)生機制是由心肌缺血和(或)再灌注時自由基的產(chǎn)生引起的。PCI后IMA的升高與以前的研究結(jié)果是可比的。這一點驗證并進一步擴展了以前的發(fā)現(xiàn)：IMA是心肌缺血有用的標志物。本研究發(fā)現(xiàn)，IMA可能對ST段改變后的處理有診斷價值，因為IMA的升高可以保留30 min，并在短暫的一過性心肌梗死后12 h回到正常水平[12]。此外，IMA可能對于區(qū)別不同的心絞痛和ST段抬高的AMI有價值，因為兩者都表現(xiàn)為相似的ST段抬高和胸痛，但是IMA在ST段抬高的AMI中不會升高[13-14]。

本研究中，心電掃描和血管痙攣定位半定量的心肌缺血程度與IMA沒有相關性。但是胸痛的頻率與IMA的升高有相關性(無數(shù)據(jù),P=0.041)。因此，局部缺血對心肌的影響可能被心肌的預調(diào)節(jié)緩解了，并最終反映在IMA上。由于胸痛頻率的主觀感受不一樣以及樣本數(shù)量太少的原因，在本研究中，沒檢測到預調(diào)節(jié)對IMA的影響，還需繼續(xù)研究。

局部缺血誘導前的基礎水平和局部缺血的臨界值都要高于之前的研究發(fā)[15]。種族、設備、ACB試驗儀器的不同應該可以解釋本研究中臨界值偏高的問題[16]。最近證實的清蛋白N末端確實也能導致非缺血個體的鈷離子結(jié)合能力降低，這個因素也應該考慮進去[17-18]。

血清清蛋白和乳酸鹽水平對IMA檢測可能導致潛在的偏差[19]。不過，本研究還沒有包含血清乳酸鹽的測定。所有患者的血清清蛋白都在正常參考值范圍內(nèi)[(40.0±3.0)g/L；35.0～55.0 g/L]，在血清清蛋白、IMA正常值和缺血后IMA水平三者間沒有明顯的關系。然而，血清清蛋白和乳酸鹽可能在IMA分析中帶來很大的偏差，這一點應該在以后的研究中考慮到。

本研究組群相對較小，IMA增量與ST段偏移和TIMI級別流量減少程度之間沒有相關性，這一點可能需要更大病例量的再研究?？傊狙芯勘砻鱅MA可以作為冠狀動脈痙攣導致的一過性心肌缺血的生化標志物。

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