創(chuàng)傷性肺血腫的治療與轉(zhuǎn)歸

滕繼平，倪 達(dá)，程佑爽，朱智軍，朱余明，潘鐵文

創(chuàng)傷性肺血腫(traumatic pulmonary hematoma)是當(dāng)胸部受到鈍性外傷后肺實(shí)質(zhì)內(nèi)發(fā)生肺組織撕裂傷同時(shí)血管破裂出血，當(dāng)撕裂的肺組織內(nèi)被血液填充即形成創(chuàng)傷性肺血腫，當(dāng)腔內(nèi)含有氣體時(shí)也稱為創(chuàng)傷性肺囊腫。文獻(xiàn)報(bào)道創(chuàng)傷性肺血腫在肺撕裂傷中發(fā)生率約4% ～11%，而在鈍性胸部外傷中發(fā)生率約為1．2% ～3．5%［1］。與肺挫傷相比，肺血腫不會(huì)影響肺氣體交換，但是會(huì)明顯增加肺部感染和肺膿腫形成的風(fēng)險(xiǎn)［2］。治療上也比肺挫傷需要更長(zhǎng)的時(shí)間，而且往往會(huì)在肺部遺留痕跡。本文回顧了21例創(chuàng)傷性肺血腫的治療及隨訪過(guò)程，探討創(chuàng)傷性肺血腫的治療與轉(zhuǎn)歸。

臨床資料

1 一般資料

1990年1月～2010年11月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第三人民醫(yī)院共收治21例創(chuàng)傷性肺血腫患者，首診12例，外院轉(zhuǎn)入9例。其中女性4例，男性17例;年齡16～42歲，平均31．8歲。致傷原因:道路交通傷14例，擠壓傷4例，墜落傷2例，爆炸傷1例。肺血腫位于左肺上葉2例，左肺下葉4例，右肺上葉2例，右肺中葉5例，右肺下葉為8例;均為鈍性胸部創(chuàng)傷。肺血腫大小:直徑＜20mm 6例，20～50mm 11例，＞50mm 4例。傷后即出現(xiàn)肺血腫9例;72h～1周后發(fā)生12例。胸部合并傷包括:肋骨骨折20例，肺挫傷19例，血?dú)庑?9例(其中單純氣胸，含縱隔氣腫10例)，胸骨骨折1例，胸鎖關(guān)節(jié)脫位1例。所有患者胸部X線片可疑者均給予胸部CT檢查明確診斷。CT表現(xiàn):肺挫傷合并單個(gè)液氣囊腔17例，多個(gè)液氣囊腔2例，單純肺血腫2例。平均住院時(shí)間26．5d。

2 治療方法

2．1 常規(guī)治療:所有患者急診室明確診斷后，有血?dú)庑胤戏胖瞄]式引流指征者立即給予胸腔閉式引流，收入ICU病房，監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，記錄24h胸腔引流量和尿量。所有患者給予吸氧、止血、抗生素預(yù)防感染、化痰等治療，肋骨骨折給予有效鎮(zhèn)痛、局部外固定治療(胸帶或者胸部護(hù)板)。2005年以后，對(duì)肺挫傷患者給予連續(xù)3d沖擊治療，包括大劑量鹽酸氨溴索(300mg加生理鹽水配至60ml，靜脈推注泵，60ml/h，1 次/8h)、烏司他丁(30萬(wàn)U，靜脈推注，3次/d)和甲潑尼龍(80mg，靜脈推注，2次/d)。呼吸困難者給予單水平持續(xù)正壓無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)間斷呼吸支持，對(duì)痰液黏稠、咳嗽無(wú)力者及時(shí)經(jīng)鼻吸痰及纖維支氣管鏡下吸痰，及時(shí)清除呼吸道內(nèi)痰液、痰痂、血凝塊，保證呼吸道通暢?？┭枯^多者給予立止血2KU霧化吸入及靜脈點(diǎn)滴腦垂體后葉素。入院后第3、7、14天復(fù)查胸部CT，胸部CT顯示肺挫傷吸收消散，肺部血腫穩(wěn)定并開始吸收后出院。出院后每個(gè)月復(fù)查胸部CT，直至肺血腫完全吸收或者最終機(jī)化。

2．2 有創(chuàng)治療:經(jīng)常規(guī)治療，如肺血腫有明顯增大趨勢(shì)，在CT引導(dǎo)下經(jīng)胸壁行肺血腫穿刺，抽出積氣、積液的同時(shí)注入止血藥物，如穿刺后肺血腫再次增大，可穿刺后囊腔內(nèi)置管，接引流袋，使積液流出囊腔關(guān)閉。穿刺置管方法:術(shù)前使用鎮(zhèn)咳藥，CT引導(dǎo)定位最接近肺血腫的體表穿刺點(diǎn)后，常規(guī)消毒，病人深吸氣屏氣，用最長(zhǎng)的深靜脈穿刺針穿刺進(jìn)入血腫腔內(nèi)，置入金屬導(dǎo)絲，退針，擴(kuò)皮后置入尾部彎曲的6F一次性多孔引流導(dǎo)管，拔出導(dǎo)絲接引流袋，胸壁皮膚縫針固定。

結(jié) 果

本組采取非手術(shù)治療18例，有創(chuàng)治療3例，所有患者隨訪4～8個(gè)月，全部治愈。肺血腫初始直徑＜20mm組咯血持續(xù)時(shí)間以及血腫吸收時(shí)間明顯短于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)(表1)。住院期間，血腫吸收期15例出現(xiàn)體溫升高并白細(xì)胞輕度升高，21例中除7例給予單水平持續(xù)正壓無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)間斷呼吸支持外，其余患者均未采取氣管插管機(jī)械通氣。肺血腫完全吸收12例(57．14%)，其余患者胸部CT均遺留有不同程度的肺部纖維條索影。典型肺血腫治療后演變過(guò)程見圖1a～g。

表1 創(chuàng)傷性肺血腫的傷情及治療結(jié)局

圖1 患者男性，46歲。交通事故擠壓傷

討 論

創(chuàng)傷性肺血腫和創(chuàng)傷性肺囊腫(為了區(qū)別上皮來(lái)源的先天性肺囊腫也有稱之為創(chuàng)傷性假性肺囊腫)通常發(fā)生于鈍性胸部損傷［3］，是臨床比較少見的病種，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道85%的創(chuàng)傷性肺血腫為30歲以下的年輕人，且男性比女性多發(fā)［4］。本研究中男性占80．9%，平均年齡31．8歲，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。分析其原因主要是年輕人胸廓柔韌性和彈性幅度較大，而男性胸部脂肪較少，外力缺少緩沖，當(dāng)胸部受到強(qiáng)大暴力時(shí)胸廓擠壓變形，胸腔內(nèi)壓瞬間增高，同時(shí)外力傳導(dǎo)到肺組織。肺組織遇到外力時(shí)，肺泡壁除了正常的彈性阻力及表面張力將同時(shí)受外力作用，當(dāng)肺泡壁遭受的三方面力無(wú)法平衡時(shí)形成剪切力［5］，從而導(dǎo)致肺終末細(xì)支氣管和血管的斷裂形成肺撕裂傷;同時(shí)多個(gè)肺泡壁破裂后肺泡融合即形成了含氣的空囊腔，破裂的血管流出的血液將囊腔逐漸填充形成氣血混合的囊腔，隨著時(shí)間延長(zhǎng)流出的血液慢慢凝固形成血凝塊和血栓堵住了斷裂的細(xì)支氣管，同時(shí)囊腔內(nèi)的壓力慢慢增高，周圍的小血管和細(xì)支氣管隨著壓力的增高最終閉塞，出血停止，囊腔的氣體被周圍肺組織吸收后即成為創(chuàng)傷性肺血腫［6］。由于血液填充囊腔是一個(gè)逐漸演化的過(guò)程，所以受傷初期胸部CT表現(xiàn)多以氣血混合的囊腔為主同時(shí)多合并有肺挫傷。本研究中發(fā)現(xiàn)，初次就診時(shí)胸部CT主要表現(xiàn)有肺液氣囊腔、多發(fā)液氣囊腔、肺血腫內(nèi)空泡狀積氣、單純肺血腫。在診斷上需要與肺結(jié)核空洞、結(jié)核球、肺膿腫、周圍性肺癌、創(chuàng)傷性膈疝等疾病進(jìn)行鑒別［7］，明確的外傷史和肺挫傷可幫助診斷，必要時(shí)也可行胸部增強(qiáng)CT和64排螺旋CT三維重建檢查明確診斷。

創(chuàng)傷性肺血腫從急診明確診斷到最終吸收或者形成肺部機(jī)化瘢痕，影像學(xué)表現(xiàn)是一個(gè)在不斷變化的過(guò)程。國(guó)外研究［8］顯示CT上不含氣體的單純肺血腫可見于受傷即刻和幾個(gè)小時(shí)至8d不等，血腫的直徑最大可達(dá)14cm，最快者傷后48h血腫開始吸收，囊腔中出現(xiàn)氣體。Yazkan等［9］認(rèn)為創(chuàng)傷性肺囊腫的完全吸收時(shí)間大約需要4個(gè)月，當(dāng)非手術(shù)治療失敗出現(xiàn)肺部膿腫、呼吸功能損害、血腫變大，或者＞4個(gè)月不變小時(shí)建議手術(shù)治療。本研究中發(fā)現(xiàn)初診單純肺血腫者僅2例，在血腫吸收的病程中部分病例CT上表現(xiàn)為血腫和氣血囊腫交替出現(xiàn);肺血腫吸收的平均時(shí)間與血腫大小有關(guān)，肺血腫直徑＜20mm的2．4個(gè)月，直徑20～50mm 的3．5個(gè)月，而直徑＞50mm的5．1個(gè)月。肺挫傷較重的患者咯血出現(xiàn)時(shí)間早，但咯血持續(xù)時(shí)間與肺血腫大小有關(guān)，肺血腫直徑＜20mm組咯血持續(xù)時(shí)間明顯較直徑≥20mm組短。研究病例中12例血腫完全吸收，其余病例CT上遺留有纖維條索影和機(jī)化灶，我們對(duì)遺留有纖維條索影和機(jī)化灶的隨訪患者行肺功能檢查，均未發(fā)現(xiàn)肺功能有明顯減退，治療效果良好。

本研究中所有病例常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，并聯(lián)合使用了大劑量鹽酸氨溴索、烏司他丁和甲潑尼龍沖擊治療合并肺挫傷的患者。臨床研究證明應(yīng)用大劑量鹽酸氨溴索聯(lián)合烏司他丁沖擊治療能有效的改善肺順應(yīng)性，降低氣道阻力，促進(jìn)氧合糾正低氧血癥，并減輕炎癥因子介導(dǎo)的急性肺損傷，保護(hù)肺功能，防止呼吸窘迫綜合征和多器官功能衰竭，并且明顯縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間和患者ICU住院時(shí)間;鹽酸氨溴索與抗生素聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用，能使肺部抗生素濃度增高，增強(qiáng)抗生素的療效，減少肺損傷時(shí)肺部感染的發(fā)生率;皮質(zhì)激素可減輕肺水腫［10－11］。研究中肺挫傷患者無(wú)一例出現(xiàn)肺部繼發(fā)性感染的影像學(xué)表現(xiàn)，但發(fā)現(xiàn)血腫吸收期仍有15例出現(xiàn)體溫升高并白細(xì)胞輕度升高，血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)均陰性，更換高級(jí)抗生素短期內(nèi)無(wú)明顯效果，患者的體溫和白細(xì)胞升高可能與血腫吸收有關(guān)，是否有必要更換高級(jí)抗生素目前尚無(wú)明確報(bào)道，這一現(xiàn)象有待進(jìn)一步研究。

創(chuàng)傷性肺血腫患者常合并多發(fā)傷，創(chuàng)傷的打擊使心、肺、肝、腎等重要器官的功能受到不同程度的影響，不必要的剖胸術(shù)可能加重病情，從而影響病人的預(yù)后。本研究結(jié)果提示，創(chuàng)傷性肺血腫采用非手術(shù)治療預(yù)后良好，為創(chuàng)傷性肺血腫的臨床治療提供一定的參考。

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