天麻素注射液促進體外循環(huán)瓣膜置換患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的恢復(fù)

湯和青，林 雷

(1.三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院麻醉科，湖北宜昌 443003；2.湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院麻醉科 443003)

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction,POCD)是指術(shù)后出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥，表現(xiàn)為精神紊亂、焦慮、人格改變及記憶力損害等，是心臟手術(shù)后常見并發(fā)癥之一。體外循環(huán)后1周出現(xiàn)腦功能紊亂率高達50%～80%，2個月后仍有30%～40%的患者有POCD，其中部分癥狀甚至可持續(xù)1年[1-2]。天麻素注射液是中藥天麻的提取物，國內(nèi)外多位學(xué)者通過動物模型實驗證實天麻素具有腦保護作用[3-5]，作者亦通過臨床實驗證實其能改善體外循環(huán)期間的腦的氧代謝[6]，但是否影響行體外循環(huán)瓣膜置換術(shù)患者POCD的發(fā)生率尚未見報道。本實驗以生理鹽水為對照，研究天麻素注射液對瓣膜置換患者POCD的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2007年10月至2010年2月收住于湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院，擇期行二尖瓣置換術(shù)的患者120例，年齡17～53歲。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)： 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級，無肝功能、腎功能、呼吸功能不全，無內(nèi)分泌功能異常、明顯風(fēng)濕活動、局部或全身的炎癥表現(xiàn)，無免疫系統(tǒng)病史，無缺血性與出血性腦血管疾病病史，無顱腦外傷史，無其他神經(jīng)精神疾病病史，近期無服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥史，小學(xué)以上文化水平。病例隨機分為實驗組和對照組，每組各60例。實驗組為天麻素注射液處理組(北京悅康藥業(yè)集團提供，批號：20071053)，對照組用生理鹽水處理。所有入選患者均知情同意。

1.2麻醉及實驗方法 所有患者麻醉前30 min肌內(nèi)注射嗎啡10 mg和東莨菪堿0.3 mg，入室后常規(guī)面罩吸氧，連接多功能監(jiān)護儀，監(jiān)測血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、鼻咽溫度和肛溫。開放外周靜脈通路，局部浸潤麻醉行左側(cè)橈動脈穿刺，連接壓力換能器監(jiān)測平均動脈壓(MAP)。依次緩慢靜脈注射咪達唑侖0.05～0.10 mg/kg、舒芬太尼0.5～1.0 μg/kg、維庫溴銨0.10～0.15 mg/kg、依托咪酯0.1～0.3 mg/kg進行麻醉誘導(dǎo)。氣管內(nèi)插管成功后接麻醉機行容量控制機械通氣，呼吸頻率12～16次/分，潮氣量7～10 mL/kg。經(jīng)鎖骨上切跡入路行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，監(jiān)測中心靜脈壓。微量泵持續(xù)靜脈注射丙泊酚4～12 mg·kg―1·h―1、舒芬太尼0.5～1.0 μg·kg-1·h-1、維庫溴銨0.06～0.08 mg·kg―1·h―1維持麻醉。分別于切皮、鋸胸骨、轉(zhuǎn)機時追加芬太尼5 μg/kg。術(shù)中維持PETCO24.67～5.60 kPa(35～42 mm Hg)，MAP 9.33～13.33 kPa(70～100 mm Hg)，HR 60～100次/分。實驗組在體外循環(huán)開始前10 min開始靜脈滴注天麻素注射液600 mg(溶于250 mL生理鹽水中給予)，并在阻斷升主動脈前10 min輸完；對照組則以同樣方法靜脈滴注250 mL生理鹽水。術(shù)后患者送ICU，采用舒芬太尼配制鎮(zhèn)痛泵進行術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1.3體外循環(huán)方法 采用Stockert ST Ⅲ型體外循環(huán)機和Medtronic膜式氧合器建立體外循環(huán)。預(yù)充液為羥乙基淀粉(HES)130/0.4 20～25 mL/kg、林格氏液10 mL/kg。轉(zhuǎn)機前靜脈注射地塞米松0.4 mg/kg，轉(zhuǎn)機開始時放血，保持紅細(xì)胞壓積(Hct)于18%～22%之間。行中度低溫體外循環(huán)，維持鼻咽溫于28 ℃左右，灌注流量2.8～3.2 L·m―2·min―1，PaCO24.67～5.6 kPa(30～40 mm Hg),PaO240 kPa(300 mm Hg)左右，MAP 6.67～10.67 kPa(50～80 mm Hg)。轉(zhuǎn)機時阻斷上下腔靜脈，適時阻斷主動脈，灌注心搏停跳液,心肌保護采用含血冷停跳液。體外循環(huán)期間保持膨肺狀態(tài)，維持氣道壓力5 cm H2O。全身肝素化劑量為3 mg/kg,轉(zhuǎn)機過程中根據(jù)激活全血凝血時間(ACT)測量結(jié)果追加肝素，保持轉(zhuǎn)機時ACT>600 s。心臟操作完成后復(fù)溫至鼻咽溫度37 ℃、肛溫35 ℃，復(fù)溫完成且血流動力學(xué)穩(wěn)定時停止體外循環(huán)。體外循環(huán)結(jié)束后按魚精蛋白/肝素為1.5∶1.0靜脈緩慢注射魚精蛋白中和肝素。

1.4觀察指標(biāo) 主要觀察指標(biāo)是術(shù)后10周的POCD發(fā)生率，采用簡易智能狀態(tài)檢查法(MMSE)進行評估，判定認(rèn)知功能降低的標(biāo)準(zhǔn)是MMSE評分值降低大于或等于術(shù)前該組評分的標(biāo)準(zhǔn)差[7-8]。次要指標(biāo)有出院前的POCD發(fā)生率(即術(shù)后3 d和7 d的POCD發(fā)生率)和術(shù)后6個月的POCD發(fā)生率，評定方法同前；采用譫妄評定量表(CAM)記錄的術(shù)后第1天的譫妄情況[9]；記錄ICU機械通氣時間、ICU停留時間和住院時間(從手術(shù)當(dāng)天算起)；記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括死亡、心律失常、出血量大于200 mL/h、再次手術(shù)、機械通氣大于24 h、氣管拔管后使用持續(xù)氣道正壓通氣、需要治療的氣胸或胸腔積液、肺水腫、呼吸衰竭、傷口感染、腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、昏迷、焦慮或譫妄、血肌酐大于術(shù)前的1.5倍、血液透析、輸血等。

2 結(jié) 果

2.1一般情況比較 實驗組男37例，女23例；年齡(56.3±2.5)歲；體質(zhì)量(60.9±9.3) kg。對照組男32例，女28例；年齡(55.9±2.3)歲；體質(zhì)量(60.2±9.0)kg。兩組患者的性別、年齡、身高、體質(zhì)量、ASA評分、術(shù)前血紅蛋白濃度、血肌酐水平、HR、BP、體外循環(huán)時間、體外循環(huán)期間肛溫、手術(shù)時間、麻醉藥總量等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2神經(jīng)認(rèn)知功能測定 對照組和實驗組術(shù)前MMSE評分分別為(29.0±1.3)分和(28.9±1.5)分，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.793，P>0.05)。對照組術(shù)后3 d、7 d、10周、6個月隨訪POCD的發(fā)生率分別為45.0%、20.0%、7.0%、1.9%，實驗組分別為26.7%、11.7%、5.1%、1.8%；術(shù)后3 d POCD的發(fā)生率實驗組明顯低于對照組(P<0.05)，術(shù)后7 d、10周、6個月POCD的發(fā)生率兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后10周共有4例失訪，6個月時共有13例失訪。認(rèn)知功能下降主要表現(xiàn)為記憶功能和計算能力下降。

2.3兩組患者并發(fā)癥情況及部分次要指標(biāo)的比較 兩組患者并發(fā)癥情況及部分次要指標(biāo)的比較見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥情況及部分次要指標(biāo)的比較(n=60)

3 討 論

天麻素是我國傳統(tǒng)中藥材天麻的有效單體，具有鎮(zhèn)靜、抗驚厥、抗癲癇、增加腦血流量、改善椎基底動脈、小腦前(后)下動脈、迷路動脈及內(nèi)耳供血不足，保護神經(jīng)細(xì)胞和促進心肌細(xì)胞能量代謝的功能。臨床上廣泛應(yīng)用于眩暈(梅尼埃病、病毒性眩暈、前庭神經(jīng)元炎、椎基底動脈供血不足等)、神經(jīng)痛(三叉神經(jīng)痛、枕大神經(jīng)痛等)、頭痛(神經(jīng)衰弱綜合征、血管性頭痛、緊張性頭痛、腦外傷綜合征、偏頭痛等)、高血壓、腦卒中和周圍神經(jīng)病變的輔助治療[10-11]。

圍術(shù)期由于一些能影響認(rèn)知性能藥物的使用，而使術(shù)后3 d和7 d POCD的研究結(jié)果存在爭議。眾所周知在術(shù)后3～7 d POCD的發(fā)生率很高[12-13]，且部分患者可能發(fā)展為持久的認(rèn)知功能障礙。出院前較低的POCD發(fā)生率說明患者能從麻醉導(dǎo)致的昏迷狀態(tài)中更快更好地恢復(fù)認(rèn)知功能。盡管有些患者10周后仍可能存在繼續(xù)愈合，但術(shù)后10周左右的功能障礙更有可能代表一種永久狀態(tài)[14]。

認(rèn)知功能能反映大腦的完整性，POCD的診斷是基于患者完成的一系列認(rèn)知功能測試。本研究采用MMSE評價認(rèn)知功能，該法側(cè)重于大腦功能的認(rèn)知，排除了情緒和精神異常等因素的干擾，具有較高的有效性和可靠性，簡便易行，適用于全身麻醉術(shù)后認(rèn)知功能的評估。本研究對照組術(shù)后3 d的POCD發(fā)生率為45.0%，與唐希和魯開智[15]的報道基本一致。實驗組術(shù)后3 d POCD的發(fā)生率明顯低于對照組，術(shù)后7 d的POCD發(fā)生率在兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但有降低趨勢，提示天麻素可促進患者早期的認(rèn)知功能恢復(fù)，可能與該藥能改善術(shù)中腦的氧代謝和保護缺血腦細(xì)胞的功能有關(guān)[3,6]。

綜上所述，天麻素注射液對體外循環(huán)瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后遠期POCD的發(fā)生率沒有明顯影響，但可能促進早期認(rèn)知功能恢復(fù)。

[1]Mills SA.Cerebral injury and cardiac operations[J].Ann Thorac Surg,1993,56(5 Suppl)：S86-91.

[2]Murkin JM.Anesthesia,the brain,and cardiopulmonary bypass[J].Ann Thorac Surg,1993,56：1461-1463.

[3]薛柳華，唐一鵬，孫承琳，等.天麻素對缺血-再灌注神經(jīng)細(xì)胞膜的保護作用[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，1998，21(3)：18-21,72.

[4]黃建梅，唐一鵬，洪慶濤.抗呆Ⅰ號對體外模擬腦缺血-再灌注損傷海馬神經(jīng)元凋亡調(diào)控基因表達的影響[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2002，25(1)：38-42.

[5]李運曼，陳芳萍，劉國卿.天麻素抗谷氨酸和氧自由基誘導(dǎo)的PC12細(xì)胞損傷的研究[J].中國藥科大學(xué)學(xué)報，2003，34(5)：456-460.

[6]湯和青，侯俊，龔園，等.天麻素注射液對二尖瓣置換術(shù)體外循環(huán)期間患者腦氧代謝的影響[J].四川醫(yī)學(xué)，2009，30(7)：1015-1017.

[7]Folstein MF,Folstein SE,Mchugh PR.“Mini-mental state”.A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician[J].J Psychiatr Res,1975,12(3)：189-198.

[8]Mitchell SJ,Merry AF,Frampton C,et al.Cerebral protection by lidocaine during cardiac operations：a follow-up study[J].Ann Thorac Surg,2009,87(3)：820-825.

[9]Inouye SK,van Dyck CH,Alessi CA,et al.Clarifying confusion：the confusion assessment method.A new method for detection of delirium[J].Ann Intern Med,1990,113(12)：941-948.

[10]呂國平，王春芹，蔡中琴.天麻素注射液的藥理及臨床研究[J].中草藥，2002，33(5)：3.

[11]汪軍玲，周本宏.天麻素的藥理作用及臨床應(yīng)用研究[J].武漢生物工程學(xué)院學(xué)報，2009，5(4)：309-313.

[12]Murkin JM,Newman SP,Stump DA,et al.Statement of consensus on assessment of neurobehavioral outcomes after cardiac surgery[J].Ann Thorac Surg,1995,59(5)：1289-1295.

[13]Newman SP.Analysis and interpretation of neuropsychologic tests in cardiac surgery[J].Ann Thorac Surg,1995,59(5)：1351-1355.

[14]Royse CF,Andrews DT,Newman SN,et al.The influence of propofol or desflurane on postoperative cognitive dysfunction in patients undergoing coronary artery bypass surgery[J].Anaesthesia,2011,66(6)：455-464.

[15]唐希，魯開智.鹽酸戊乙奎醚作為體外循環(huán)術(shù)前用藥對認(rèn)知功能障礙的影響[J].重慶醫(yī)學(xué)，2010，39(17)：2304-2306.