初始治療無效的高血壓患者應(yīng)用依那普利聯(lián)合氫氯噻嗪治療的臨床觀察

汪愛民，李金能，趙江，虞麗利，朱世瑤

(榮縣人民醫(yī)院心內(nèi)科，四川 榮縣 643100)

初始治療無效的高血壓患者應(yīng)用依那普利聯(lián)合氫氯噻嗪治療的臨床觀察

汪愛民，李金能，趙江，虞麗利，朱世瑤

(榮縣人民醫(yī)院心內(nèi)科，四川 榮縣 643100)

目的:我國高血壓患病率呈持續(xù)上升態(tài)勢，高血壓知曉率、治療率及控制率均較低，本研究旨在觀察依那普利與氫氯噻嗪聯(lián)合應(yīng)用對初始治療失敗的高血壓患者的療效。方法:納入156例高血壓患者，予改善生活方式及藥物治療，氫氯噻嗪25 mg/d聯(lián)合依那普利5～10 mg/d，共治療8周，觀察血壓達標情況。結(jié)果:兩藥聯(lián)合治療患者依從性良好;治療后患者血壓顯著改善，收縮壓、舒張壓均下降;單純高血壓患者收縮壓、舒張壓均達標比率高達59.3%，總體達標率達73.2%;合并糖尿病患者收縮壓、舒張壓均達標比率達40.0%，總體達標率達53.6%。結(jié)論:依那普利與氫氯噻嗪聯(lián)合應(yīng)用對初始治療失敗的高血壓患者的療效肯定，值得臨床推廣應(yīng)用。

高血壓;依那普利;氫氯噻嗪;血壓達標

高血壓是全球成人最常見的心血管疾病，是導(dǎo)致心腦血管疾病發(fā)病率和死亡率升高的主要危險因素。據(jù)估計，高血壓已經(jīng)影響到了全球30%的成年人，且已達所有死亡原因的30%［1］。根據(jù)我國的四次大規(guī)模高血壓患病率的人群抽樣調(diào)查結(jié)果，自20世紀60年代至今，我國高血壓患病率呈增長態(tài)勢。2002年數(shù)據(jù)顯示，我國18歲以上公民高血壓患病率高達18.8%，也就是說，每5名成人中就有1人患高血壓。據(jù)此估計目前全國高血壓患者至少2億，形勢嚴峻［2］。

然而高血壓的知曉率、治療率及控制率仍然較低。在發(fā)達國家中，只有不到27%的高血壓患者的血壓得到了控制，而在發(fā)展中國家，這個數(shù)字還不到10%［3－4］。血壓與心血管風險之間存在著密切的因果關(guān)系，收縮壓每升高20 mmHg或舒張壓每升高10 mmHg，患心血管疾病的風險就增加兩倍［5］?？垢哐獕核幬镏委熆墒棺渲酗L險降低35%～40%，心肌梗死風險降低20%～25%，心衰風險降低大于50%，最終使心血管疾病相關(guān)死亡率降低［3］。美國高血壓預(yù)防、檢測、評估及治療聯(lián)合委員會第七次報告(JNC-7)及歐洲高血壓學(xué)會(ESH)與心臟病學(xué)會(ESC)指南均明確規(guī)定，對于一般高血壓患者，其血壓控制目標應(yīng)為＜140/90 mmHg，而糖尿病性高血壓患者血壓控制目標應(yīng)為＜130/80 mmHg［3－4］。JNC-7及ESH/ESC指南均建議，對于血壓高于控制目標≥20/10 mmHg的高血壓患者，治療高血壓應(yīng)至少應(yīng)用兩種藥物或?qū)⒗蛩幣c另外一種作用機制不同的藥物聯(lián)合進行治療。固定藥物聯(lián)合與不同藥物分別應(yīng)用相比，可提供更好的療效［4］?！吨袊哐獕悍乐沃改稀?2010年修訂版)也指出，聯(lián)合治療有利于血壓達標。本研究應(yīng)用依那普利聯(lián)合氫氯噻嗪治療初始治療無效的高血壓患者，旨在觀察其血壓達標率，為更好的指導(dǎo)臨床實踐提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入2010年1月至2011年5月在我院治療的高血壓患者156例，治療過程中脫落5例，最后實際收治患者151例。年齡25～69歲，平均年齡56歲，所有患者診斷為高血壓后，經(jīng)初始治療血壓均未達標。其中，男性患者68例，女性83例;高血壓病程(1.9±0.8)年;曾用1種抗高血壓藥的患者占41.3%，曾用2種藥物的占53.6%;不明的占5.1%;高血壓1級患者占43.6%，2級占56.4%;合并糖尿病的患者占18.5%。

1.2 診斷標準

根據(jù)《中國高血壓防治指南》(2010年修訂版)的血壓測量要求及標準，高血壓定義為:在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg。患者既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90 mmHg，也診斷為高血壓。根據(jù)血壓升高水平，又進一步將高血壓分為1級(輕度，收縮壓140～159 mmHg和/或舒張壓90～99 mmHg)、2級(中度，收縮壓160～179mmHg和/或舒張壓100～109 mmHg)和3級(重度，收縮壓≥180 mmHg和/或舒張壓≥110 mmHg)。

1.3 排除標準

對依那普利與氫氯噻嗪過敏患者，有血管性水腫史、嚴重的肝或腎功能不全、嚴重痛風病、繼發(fā)性高血壓及妊娠和哺乳期婦女均不納入本研究。

1.4 治療方法

對所有患者予健康宣教，告知降壓治療的益處，并建議其改善生活方式，包括戒煙、限酒、低鹽、低脂飲食以及適當運動等;藥物治療選擇氫氯噻嗪25 mg/d聯(lián)合依那普利5～10 mg/d，共治療8周。

1.5 觀察指標

分別于治療前、治療4周、8周后測量患者血壓，記錄其收縮壓、舒張壓。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

本組數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(x－±s)表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者依從性分析

對患者服用藥物依從性進行分析發(fā)現(xiàn)，如表1所示，治療4周時87.8%的患者依從性較好，治療8周時89.1%的患者依從性較好。

表1 患者依從性分析

2.2 血壓變化情況

如表2所示，治療后患者血壓顯著改善，收縮壓、舒張壓均下降，治療前后比較有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 治療前后血壓變化情況

2.3 血壓達標情況

如表3所示，治療后一般患者血壓顯著改善，收縮壓、舒張壓均達標比率為59.3%，總體達標率達73.1%;合并糖尿病患者血壓也有顯著改善，收縮壓、舒張壓均達標比率達25.0%，總體達標率達53.6%。

表3 血壓達標情況

2.4 不良反應(yīng)情況

治療過程中發(fā)生與藥物相關(guān)不良事件5例，包括血管性水腫1例、尿潴留1例、痛風1例、干咳2例，均為輕度，經(jīng)對癥治療后治愈或好轉(zhuǎn)。

3 討論

初始治療無效的高血壓患者是指高血壓患者確診后第一階段降壓治療未達標。高血壓患病率高，并發(fā)癥嚴重?！吨袊哐獕悍乐沃改稀?2010年修訂版)指出，與1991年和2002年的抽樣調(diào)查相比較，我國高血壓患者的知曉率由26.3%提高到了30.2%，治療率由12.1%提高到了24.7%，而控制率則由2.8%提高到了6.1%。但是與發(fā)達國家相比仍然非常低，特別是經(jīng)濟文化發(fā)展水平較低的農(nóng)村和邊遠地區(qū)尤為嚴重。已經(jīng)接受降壓治療的患者中，約有75%的患者血壓不達標。血壓不達標，就不能降低患者心腦血管疾病風險及死亡風險，后果極其嚴重，亟待引起重視。

高血壓的藥物治療以平穩(wěn)降壓為主，治療同時還應(yīng)考慮到身體其他臟器的具體情況。降壓藥可通過對機體交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)和內(nèi)皮素系統(tǒng)等發(fā)揮作用，從而調(diào)節(jié)血壓。根據(jù)作用機制不同，可分為利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣離子拮抗劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、α受體阻滯劑等。治療時根據(jù)個體不同癥狀及合并癥進行選擇。

理想的降壓藥物應(yīng)在平穩(wěn)降壓的前提下保護患者靶器官功能，但由于高血壓發(fā)病機制的多重性，僅僅依靠單一藥物不足以將血壓完全控制到理想水平，且不良反應(yīng)較多，現(xiàn)臨床多采用小劑量聯(lián)合用藥，來達到有效的血壓控制［6］。依那普利為高度特異性血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶，阻斷腎素-血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)的作用，從而抑制小動脈平滑肌收縮，降低外周阻力;減少交感神經(jīng)沖動，抑制其對腎上腺皮質(zhì)球狀帶刺激;減少醛固酮分泌，減少腎小管遠端集合鈉重吸收，減少體內(nèi)水鈉潴留，從而起到長期降壓效果［7］。與利尿劑聯(lián)合應(yīng)用，可增強其降壓作用，因此本研究聯(lián)合應(yīng)用利尿劑氫氯噻嗪。氫氯噻嗪為噻嗪類利尿劑，其降壓作用主要通過利鈉排水，降低高血容量負荷，降低外周血管阻力，從而發(fā)揮降壓作用，且作用平穩(wěn)持久［8］。小劑量利尿劑與ACEI合用可顯著增強降壓作用，且長期應(yīng)用未發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)及代謝紊亂［7］。

在本研究中，依那普利與氫氯噻嗪聯(lián)合治療患者依從性良好，治療4周時87.8%，治療8周時89.1%，均高于既往報道(34.33%)［9］?；颊咭缽男允怯绊懜哐獕褐委熜Ч年P(guān)鍵因素。既往研究顯示，患者依從性差的原因主要包括因好轉(zhuǎn)而停藥、忘記服藥、不知道高血壓需長期服藥、害怕藥物不良反應(yīng)等等。如果能夠針對性地對患者進行健康教育，改變患者不正確的治療觀念，就可以不斷提高患者的依從性。本研究納入的是初始治療無效的患者，對高血壓及藥物不良反應(yīng)認識比較充分，因此依從性較好，這也有利于療效的提高。治療后所有患者血壓均顯著改善，收縮壓、舒張壓均下降，提示兩者聯(lián)合治療對初始治療后血壓不達標的高血壓患者有較好療效;而且治療后不僅一般患者血壓顯著改善，收縮壓、舒張壓均達標比率高達59.3%，總體達標率達73.1%，合并糖尿病患者血壓也有顯著改善，收縮壓、舒張壓均達標比率達25.0%，總體達標率達53.6%，均高于全球低于30%的平均達標率［10］。因此，無論是一般患者還是糖尿病患者，依那普利與氫氯噻嗪聯(lián)合治療均可顯著降低其血壓，提高血壓達標率，改善患者生活質(zhì)量。

但是本研究也有不足之處，未設(shè)置對照組，劑量相對固定。今后應(yīng)開展不同劑量組合并設(shè)置對照組的大型臨床研究，這樣可以更好的為臨床提供更有力的依據(jù)，為患者提供更好的治療，降低心血管疾病風險，改善患者生活質(zhì)量，延長其生存時間。

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The clinical study of controlling blood pressure of enalapril combined with hydrochlorothiazide for the treatment of uncontrolled hypertensive patients

WANG Ai-ming，LI Jin-neng，ZHAO Jiang，YU Li-li，ZHU Shi-yao
(Department of Cardiology，F(xiàn)irst People's Hospital of Rongxian，Rongxian 643100，Sichuan，China)

Objective:The prevalence of hypertension has sustained an upward trend，but the awareness，treatment，and control rates of hypertension are still low.The purpose of this study was to investigate the efficacy of enalapril combined with hydrochlorothiazide for the treatment of uncontrolled hypertensive patients.MethodsOne hundred and fifty-six patients were recruited with uncontrolled hypertention and were given drug treatment(enalapril 5.0－10.0 mg/d and hydrochlorothiazide 25.0 mg/d)for eight weeks.The study then investigated the control rate of blood pressure of the uncontrolled hypertensive patients.Results:Compliance with the combination of enalapril and hydrochlorothiazide was good.After treatment，the blood pressure of the uncontrolled hypertensive patients improved significantly，and both the systolic pressure and diastolic pressure decreased.The control rate of both the systolic pressure and diastolic pressure of nondiabetic hypertensive patients was 59.3%，and the overall control rate was 73.2%，while those of the diabetic hypertensive patients were 40.0%and 53.6%，respectively.Conclusion:The therapy of enalapril combined with hydrochlorothiazide has positive effects for uncontrolled hypertensive patients and is worthy of clinical application.

Hypertension;Enalapril;Hydrochlorothiazide;Controlling blood pressure

1005-3697(2012)04-0380-04

R544.1

A

10.3969/j.issn.1005-3697.2012.04.020

2012-01-13

汪愛民(1975－)，男，四川仁壽人，主治醫(yī)師，主要從事心內(nèi)科工作。E-mail:wamzywx@163.com

時間:2012-7-80∶29

網(wǎng)絡(luò)出版地址:http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20120708.0029.201204.375_019.html

(學(xué)術(shù)編輯:張團笑)