帕金森病患者非運動癥狀的臨床特征分析

張克忠，張廉，袁永勝，萬琪

(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 南京 210029)

帕金森病患者非運動癥狀的臨床特征分析

張克忠，張廉，袁永勝，萬琪

(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 南京 210029)

目的:探討帕金森病非運動癥狀的臨床特征。方法:觀察278例原發(fā)性帕金森病患者，采用多種量表評估不同臨床分期的帕金森病患者的非運動癥狀的臨床表現(xiàn)。結(jié)果:帕金森病患者在不同臨床階段均可以伴發(fā)多種復(fù)雜的非運動癥狀，其中以自主神經(jīng)功能障礙的發(fā)生率最高達79.1%，在自主神經(jīng)功能障礙中又以便秘的發(fā)生率最高，在晚期帕金森患者中高達91.7%。其他非運動癥狀如感覺異常、精神癥狀、睡眠障礙均有不同程度的發(fā)生。結(jié)論:帕金森病在不同臨床階段常合并有多種復(fù)雜的非運動癥狀，癥狀的發(fā)生隨著疾病進展而逐漸增加。

帕金森病;非運動癥狀;臨床特征

近年來，隨著對帕金森疾病認識的逐步提高，發(fā)現(xiàn)帕金森病并不僅僅是一個少動強直綜合征，很多非運動癥狀如精神癥狀、自主神經(jīng)癥狀、感覺異常等也是帕金森病重要的臨床表現(xiàn)之一，其復(fù)雜多變的臨床癥候群遠比運動癥狀要復(fù)雜的多，且可以是帕金森病患者早期突出變現(xiàn)，極易引起臨床醫(yī)師漏診和誤診;非運動癥狀和運動癥狀一樣嚴重影響帕金森病患者的身心健康，其臨床治療也更加棘手，傳統(tǒng)的抗帕金森病藥物-左旋多巴往往收效甚微。

本文分析了278例不同臨床分級的帕金森病患者出現(xiàn)的各種非運動癥狀，分析總結(jié)不同非運動癥狀的臨床表現(xiàn)以及發(fā)生率，進一步加深對帕金森病非運動癥狀的認識。

1 資料和方法

1.1 研究對象

自2010年1月至2011年12月，共對278例我院收治的帕金森患者進行了非運動癥狀的問卷調(diào)查，年齡在30～80歲之間，男性152例，女性126例;病程最短的1年、最長的20年，平均6.9年;其中Hoehn-Yahr(簡稱H-Y分級)1級的28例，1.5級24例，2級56例，2.5級72例，3級50例，4級27例，5級21例。根據(jù)英國腦庫臨床診斷標準確診為原發(fā)性帕金森病:①中老年發(fā)病，緩慢進行性加重病程;②四項主征(靜止性震顫、肌強直、運動遲緩和姿勢步態(tài)障礙)至少具備2項，且運動遲緩必備;③除外其他相關(guān)的少動強直綜合征。排除標準為癥狀性帕金森癥或帕金森疊加綜合征、存在嚴重的劑量高峰異動癥、病史中曾有腦部立體定向手術(shù)、神經(jīng)安定劑惡性綜合征、非創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥、精神分裂癥、癲癇發(fā)作或有藥物濫用的患者。

1.2 評估量表

帕金森病臨床Hoehn-Yahr(簡稱H-Y分級)評估:(1級累及單側(cè)，1.5級累及單側(cè)和軀干，2級累及雙側(cè)，2.5級累及雙側(cè)合并輕度平衡障礙，3級累及雙側(cè)合并嚴重平衡障礙，4級僅能站立和行走，5級臥床不起);國際運動障礙協(xié)會推薦的非運動癥狀評價量表:包括非運動癥狀問卷(non-motor signs questionnaire，NMSQ);漢密爾頓抑郁量表(HAMD);綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety depression scale，HADS);抑郁自評量表(self-depression scale，SDS);情感淡漠量表(apathy scale，AS);帕金森病自主神經(jīng)功能障礙量表(SCOPAAUT);簡明精神病量表(BPRS);神經(jīng)精神癥狀問卷(NPI);陽性與陰性癥狀量表(PANSS);陽性癥狀量表(SAPS);陰性癥狀量表(SANS);簡易精神狀況檢查(Mini-Mental State Examination，MMSE);不寧腿綜合征評估量表。

1.3 主要觀察指標

精神癥狀(焦慮、抑郁、幻覺、認知障礙、情感淡漠、躁狂、行為異常等)的發(fā)生率;②自主神經(jīng)癥狀(包括小便障礙、便秘、出汗異常、體位性低血壓、性功能異常、口干、流涎等)的發(fā)生率;③感覺癥狀(包括疼痛、麻木、肢體痙攣、不安腿綜合征、嗅覺異常等)的發(fā)生率;④睡眠障礙的發(fā)生率(包括入睡困難、易醒、生動夢境、睡眠中攻擊行為以及白天嗜睡等)。

2 結(jié)果

通過觀察278例原發(fā)性帕金森病患者，采用多種量表評估不同臨床分期的帕金森病患者的非運動癥狀的臨床表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)帕金森病患者在不同臨床階段均可以伴發(fā)多種復(fù)雜的非運動癥狀，其中以自主神經(jīng)功能障礙的發(fā)生率最高，其他非運動癥狀如感覺異常、精神癥狀、睡眠障礙均有不同程度的發(fā)生。其中，帕金森患者非運動癥狀總體發(fā)生率見表1，帕金森病合并自主神經(jīng)功能障礙的臨床特征見表2，帕金森病合并的精神癥狀特征見表3，帕金森病患者出現(xiàn)的感覺障礙的臨床特征見表4，帕金森病患者伴發(fā)的睡眠障礙的臨床特征見表5。

表1 帕金森非運動癥狀發(fā)生率(%)

表2 帕金森病患者常見的自主神經(jīng)癥狀發(fā)生率(%)

表3 帕金森病患者精神癥狀發(fā)生率(%)

表4 帕金森病患者感覺異常的發(fā)生率(%)

表5 帕金森患者睡眠障礙的發(fā)生率(%)

3 討論

長期以來帕金森病一直被認為是一種運動障礙性疾病，人們常常關(guān)注患者的震顫、僵硬、動作遲緩和姿勢障礙等方面的表現(xiàn)。近年來隨著對帕金森疾病的認識不斷加深，帕金森病不僅僅累及黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)，其病變范圍非常的廣泛，患者除了出現(xiàn)運動障礙以外，還會出現(xiàn)更加廣泛而復(fù)雜的非運動癥狀，如焦慮抑郁、便秘、排尿困難、睡眠障礙、下肢水腫、腹痛、胸悶、吞咽困難、出汗異常、疼痛等等。2003年Braak［1］提出帕金森病新的病理分期，認為帕金森病的病理并非始于黑質(zhì)致密部，在出現(xiàn)臨床四主佂之前先累及延髓的運動神經(jīng)背核、前嗅核、嗅球(運動前期1)表現(xiàn)嗅覺異常;運動前期2累及延髓和腦橋背蓋、尾狀核、中縫核、巨細胞核、基底前核和中間皮質(zhì)，表現(xiàn)為睡眠障礙和情感異常;運動前期3累及中腦黑質(zhì)致密部，表現(xiàn)為體溫調(diào)節(jié)異常、認知障礙和抑郁等;4期出現(xiàn)運動四主征，5期、6期累及新皮層，出現(xiàn)運動波動、疲勞、視幻覺、癡呆等精神癥狀。Braak提出的新的病理分期為帕金森病出現(xiàn)諸多的非運動癥狀提供了病理生理基礎(chǔ)［2］。

本臨床研究數(shù)據(jù)顯示，在觀察的278例帕金森病患者中，非運動癥狀總體發(fā)生率以自主神經(jīng)功能障礙出現(xiàn)最高達79.1%，睡眠障礙的發(fā)生率相對較低為50.4%，各種非運動癥狀的發(fā)生率均與疾病的臨床分級正相關(guān)，在H-Y分級4-5級的帕金森患者中，自主神經(jīng)功能障礙的發(fā)生率高達91.7%。臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計還顯示，在同一類型的非運動癥狀中，不同的臨床癥狀的發(fā)生率也有較大差異。在不同臨床分級的帕金森患者的自主神經(jīng)功能障礙中，以便秘、流涎的發(fā)生率較高，而性功能障礙與體位性低血壓發(fā)生率相對較低。在精神癥狀中，以抑郁、焦慮的發(fā)生率最高，而幻覺與妄想的發(fā)生率相對較低。在感覺障礙中，以嗅覺與疼痛最為常見，而肢體發(fā)冷或發(fā)熱的發(fā)生率最低。在睡眠障礙中，以入睡困難和睡眠中出現(xiàn)生動的夢境發(fā)生率最高，而白天嗜睡發(fā)生率最低。

帕金森病非運動癥狀的表現(xiàn)個體差異性很大，且發(fā)生率也有很大不同。有文獻報道，大約40%帕金森病在病程中有抑郁，5%的抑郁癥狀發(fā)生在帕金森病運動癥狀出現(xiàn)前或運動癥狀出現(xiàn)的一年之內(nèi)，38%病人合并焦慮［3－4］。有文獻報道，出現(xiàn)嚴重便秘的老年患者發(fā)生帕金森病的風險要明顯高于無便秘的老年患者，說明便秘可能是帕金森病的早期表現(xiàn)或危險因素［5］?；糜X、認知障礙以及睡眠紊亂發(fā)生的時間相對比較晚，在中晚期帕金森患者中發(fā)生率較高。帕金森患者發(fā)生非運動癥狀的機理非常復(fù)雜，主要的因素與疾病的進展有關(guān)，病變損害的范圍逐漸擴大直至全腦甚至是全身性的損害，某些非運動癥狀也與使用的抗帕金森藥物有關(guān)，如幻覺、口干、體位性低血壓、便秘等，某些非運動癥狀的發(fā)生與患者運動障礙控制不佳有關(guān)，如抑郁、焦慮、睡眠障礙、疼痛等［6－7］。有些非運動癥狀可能與帕金森病所處運動關(guān)期以及多巴胺的耗竭有關(guān)，如關(guān)期的肌張力障礙、肢體痙攣、晨僵常與疼痛發(fā)生有關(guān)。夜間軀干僵硬、翻身困難與睡眠障礙發(fā)生有關(guān)。有些患者出現(xiàn)胸悶、氣急、腹痛、吞咽困難等癥狀常常在運動障礙的關(guān)期更加明顯［8－9］。在本研究中帕金森病伴發(fā)的非運動癥狀中，便秘和排尿困難的發(fā)生率最高，而不寧腿綜合佂的發(fā)生率相對較低。另外，還有少部分帕金森病患者出現(xiàn)視物模糊、消瘦、口干、咽喉灼熱感等癥狀，但由于其發(fā)生率很低，尚不能確定是否與帕金森病非運動癥狀有關(guān)，因此在本研究中未作進一步的數(shù)字統(tǒng)計分析。

總之，帕金森病并不僅僅是一個運動障礙性疾病，可以表現(xiàn)一組廣泛而復(fù)雜的非運動癥狀。臨床醫(yī)師應(yīng)重視對帕金森非運動癥狀的認識，這對提高患者的生活質(zhì)量，減少對疾病的誤診、漏診都有極大的幫助。

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1005-3697(2012)04-0327-04

R742.5

B

10.3969/j.issn.1005-3697.2012.04.006

2012-05-19

張克忠，男，江蘇泗陽人，博士，副主任醫(yī)師，主要從事帕金森病基礎(chǔ)與臨床研究。E-mail:zhangkezhong8@126.com

時間:2012-7-80∶29網(wǎng)絡(luò)出版地址:http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20120708.0029.201204.327_006.html